圍絕經期女性血尿酸水平與冠心病及冠脈病變的關系

楊鯤 劉文嫻 康鐵朵 寧尚秋 任燕龍

冠心病發病率和病死率呈逐年遞增，已被證實的危險因素有糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥及吸煙、肥胖等。近年來，隨著人們飲食結構的改變，高尿酸血癥的發生率明顯升高。高尿酸血癥常與其它危險因素并存，共同參與冠心病的病程發展。高血尿酸增加冠心病的發病率及病死率已有多項相關臨床研究［1，2］，但能否作為冠心病明確的危險因素還尚未得出結論。我國冠心病的發病率和死亡率男女比例大約是2∶1，女性在絕經期后發病率明顯升高，60歲以后，女性發病率超過男性。在圍絕經期這一特殊階段，女性冠心病的發生發展和多個因素相關。本文旨在探討圍絕經期女性患者血清尿酸與冠心病發病及病變程度的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析北京安貞醫院2008年1月至2012年10月行冠狀動脈造影或介入治療的圍絕經期女性患者的臨床資料共617例，年齡45～55歲，平均年齡(50.76±3.32)歲。根據冠脈造影結果分為冠心病組(359 例)，平均年齡(51.05 ±3.26)歲;對照組(258 例)，平均年齡(50.41 ±3.37)歲。將冠心病組按照冠脈病變程度及支數分為:多支病變組(135例)、雙支病變組(111例)、單支病變組(113例)。采用Gensini評分［3］對冠心病組患者冠脈狹窄程度進行定量評分。高尿酸血癥診斷標準為:女性≥357 μmol/L(6.0 mg/dl)［4］。

1.2 排除標準 心功能不全，左心室射血分數≤40%;急慢性肝病及肝功能不全患者;嚴重腎功能不全患者或接受透析治療的患者;糖尿病合并酮癥、乳酸性酸中毒、風濕、痛風及惡性腫瘤及貧血(血色素≤90 g/L)，甲亢及自身免疫病等其他代謝系統疾病;近4周內服用利尿劑、磺胺類藥、吡嗪酰胺類藥物及促尿酸排泄劑的患者。

1.3 檢測方法 生化指標的測定:所有患者于入院次日清晨采集空腹8 h以上的靜脈血，離心血清，以酚-氨基比林過氧化物酶的酶學分析法，測定血清尿酸(SUA)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)。

1.4 冠脈造影方法 冠脈造影采用 Jundins法，操作由心內科介入醫師完成，入路為常規經股動脈或橈動脈途徑。對左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)進行投照，取左前斜位、右前斜位及頭腳軸狀位投影。

1.5 冠心病的診斷標準 左主干、前降支、回旋支或右冠狀動脈中其一或其主要分支內徑狹窄≥50%，根據累積的支數分為:單支血管病變、雙支血管病變和多支血管病變，左主干病變歸于雙支血管病變。判定造影結果由2名或2名以上心血管介入醫師共同分析，描述受累冠脈、冠脈病變數目及病變特點等。

1.6 冠脈病變程度評分 冠脈病變程度根據Gensini評分來評價，總分為各處病變積分總和。單支血管伴多處狹窄，以最狹窄處的病變評分;多支血管狹窄，則將各支血管狹窄分數累加記分。每處病變積分=狹窄程度積分×狹窄位置積分。冠脈狹窄程度評分:1%～25%為1分、26% ～50%為2分、51% ～75%為4分、76% ～90%為8分、91% ～99%為16分、100%為32分。冠脈狹窄位置評分:左主干病變為5分，前降支或回旋支近段病變為2.5分，前降支中段病變為1.5分，前降支遠段、回旋支中、遠段或右冠狀動脈近、中、遠段病變為1分，第1、2對角支(D1、D2)或左室后支(LP)病變為1分，其余小分支病變為0.5分，冠狀動脈無病變為0分。

1.7 統計學分析 應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以表示，分類變量資料采用率或構成比表示，計數資料采用χ2檢驗，單因素相關性采用Pearson相關分析，多因素相關分析采用多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床資料比較 冠心病組尿酸水平明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。冠心病組合并2型糖尿病、高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥比例明顯高于對照組(P ＜0.05)。2組在高血壓、體重指數(BMI)、高三酰甘油血癥的分布狀況差異均無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2組間臨床相關因素比較

2.2 危險因素與冠心病的相關性分析 以冠心病為因變量，以2型糖尿病、高尿酸血癥、高低密度脂蛋白血癥、高膽固醇血癥為自變量，進行多元Logistic回歸分析。結果顯示高尿酸血癥、高膽固醇血癥及2型糖尿病為冠心病的獨立危險因素為(P＜0.05)。見表2。

表2 冠心病危險因素Logistic回歸分析結果

2.3 冠狀動脈病變支數與尿酸相關性分析 冠脈三支、雙支、單支病變3組間血尿酸水平相比較，差異無統計學意義(P＞0.05);多支病變組較單支病變組及多支病變組較雙支病變組比較，血尿酸水平均升高，但無統計學意義(P＞0.05);逐個將單支病變組與雙支病變組、單支病變組與多支病變組、雙支病變組與多支病變組3組間血尿酸水平比較，均差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表3。

表3 冠狀動脈病變支數與血漿尿酸之間的比較 μmol/L，

表3 冠狀動脈病變支數與血漿尿酸之間的比較 μmol/L，

UA單支病變(n=113)類別375.43 ±88.02雙支病變(n=111) 379.16 ±100.16多支病變(n=135)388.47 ±106.24

2.4 Gensini積分與尿酸相關性分析 將359例研究對象作為整體進行Spearman相關分析表明，血尿酸水平和冠脈Gensini積分無明顯相關(r=0.014，P ＞0.05)。

3 討論

人體細胞及攝入的食物在體內代謝過程中產生嘌呤，嘌呤在肝臟中合成為尿酸。大部分尿酸經腎臟隨尿液排出體外，可見尿酸是嘌呤代謝的最終產物。高尿酸血癥是指血尿酸生成過多或排泄減少導致血清尿酸水平升高的一種代謝性疾病。隨著對冠心病相關研究的深入，針對其危險因素的大規模人群調查及臨床研究證實了多種疾病與其相關。近年來，高尿酸血癥與冠心病相關性的研究越來越廣泛和深入。高尿酸血癥是否為冠心病的獨立危險因素，是否對冠心病的發生發展及預后有預測價值，近年來國內外均有多個臨床研究。越來越多的研究表明高尿酸血癥與冠心病的發生發展相關，并且影響冠狀動脈病變的嚴重程度，認為高尿酸血癥是冠心病的獨立危險因素［5，6］。然而，另一些研究發現血尿酸水平升高有可能是與糖尿病、高膽固醇血癥、代謝綜合征等疾病相伴隨的一種現象，共同作用于人體，促進冠心病的發生發展，不是冠心病的獨立危險因素［4］。

血尿酸促發冠心病的機制可能與以下幾方面因素有關:(1)血尿酸水平過高時形成尿酸鹽結晶，直接損傷血管內皮功能，從而使動脈粥樣硬化進程加快，并促使斑塊形成;(2)過高的血尿酸水平能夠激活血小板從而促進血小板黏附聚集，造成血小板功能紊亂，促使血栓形成［7］;(3)尿酸代謝與許多炎癥介質的生成及作用相關，促進氧自由基生成、炎性增生，加重低密度脂蛋白過氧化進程，刺激血管平滑肌細胞增生;(4)高血尿酸可直接導致血管內皮細胞功能失調并促進內皮細胞增殖。

Gertler等［8］首先針對尿酸與冠心病之間相互作用做出研究，證實了其可能存在的相關性，Brodov等［9］證實隨著血尿酸水平升高，罹難冠心病的風險亦升高。這與多個臨床研究結果相符，再次說明高血尿酸水平與冠心病相關，增加其發生率。目前眾多研究均是針對普通人群，少有針對圍絕經期女性這類特殊人群的研究。圍絕經期是女性卵巢功能逐漸衰退的特有生理階段，年齡一般在45～55歲。在卵巢功能減退的過程中，雌激素水平發生變化，打破原有的平衡，從而導致一系列的生理及心理改變。絕經期前女性被認為是冠心病的低危人群，雌激素對女性心血管系統的保護作用已被證實，主要表現在對血脂水平的調節、減少凝血因子及纖維蛋白原，抗氧化從而保護血管內皮、抑制血小板聚集等。圍絕經期女性肥胖程度增加［10］，血脂水平升高［11］，均與雌激素水平紊亂所致血脂代謝異常等相關。除卻傳統危險因素作用，高尿酸血癥可能也參與其中。本研究結果發現，冠心病組血尿酸水平明顯高于非冠心病組，提示高尿酸血癥是圍絕經期女性冠心病發病的獨立危險因素。

有研究表明，高尿酸血癥不僅與冠心病的發病率死亡率相關，同樣也與冠心病冠脈病變的嚴重性相關。Kaya 等［12，13］對982 例行冠脈多排螺旋 CT 患者進行研究發現，血尿酸與冠脈病變嚴重程度及斑塊鈣化程度相關，提示隨著血尿酸水平的增高，冠脈狹窄程度及斑塊鈣化程度越重。國內也有多個小樣本研究得出類似的結論。本研究針對圍絕經期女性冠心病患者的冠脈病變分析，發現血尿酸水平與冠脈病變的支數及冠脈病變的程度無明顯相關。提示在圍絕經期女性這個特殊人群，高尿酸血癥對加重冠脈狹窄程度的影響有可能混雜了多種代謝因素的影響，雖然高尿酸血癥增加冠心病的發病率，但對冠脈病變程度的作用不及高膽固醇血癥、2型糖尿病等傳統冠心病危險因素，未被大規模臨床研究證實。在單支冠脈病變和多支冠脈病變患者中的尿酸水平無明顯差異。圍絕經期女性冠心病患者因受其自身雌激素水平紊亂導致的血脂代謝異常等影響，血尿酸可能通過多種機制與其他冠心病危險因素相互作用，促進冠心病的發生、發展。

綜上所述，本研究證實高尿酸血癥是圍絕經期女性冠心病的危險因素，應用血尿酸水平評估冠心病的發生風險有一定意義。圍絕經期女性冠心病患者有其自身的特殊性，包括生理指標和心理因素等多個特點，且本研究為小樣本、單中心、回顧性研究，受到采集指標和樣本量的限制，結論有其局限性。高尿酸血癥與冠脈病變程度的相關性亦存在爭議，還需要進行更多的大規模臨床研究明確。

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