我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的調(diào)查分析

凌艷 周方杰 袁孔現(xiàn) 詹三華 朱虹 毛偉 國維克

自2011年7月起，我院按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》的精神，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。為了了解我院Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物情況，促進(jìn)我院圍手術(shù)期預(yù)防用藥的規(guī)范合理，現(xiàn)對(duì)我院2012年1至12月Ⅰ類切口手術(shù)患者的出院病歷進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，以期發(fā)現(xiàn)存在的問題，為規(guī)范我院抗菌藥物預(yù)防性使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取我院2012年1～12月Ⅰ類切口手術(shù)的出院病歷共1556 份(1556例)，男817例，女739例;年齡8～90歲，平均年齡55歲。

1.2 方法 采用回顧性調(diào)查方式，設(shè)計(jì)表格記錄手術(shù)名稱、時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、圍手術(shù)期抗菌藥物的使用情況，包括抗菌藥物名稱、規(guī)格、用法用量、給藥途徑、用藥時(shí)機(jī)、全程用藥起止時(shí)間、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用等內(nèi)容。按照衛(wèi)生部2004年頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、2009年衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》、2012年衛(wèi)生部令《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)文獻(xiàn)和藥品說明書，結(jié)合我院臨床實(shí)際情況制定圍手術(shù)期抗菌藥物的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)調(diào)查結(jié)果記錄入表再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物的使用情況 所查1556 例Ⅰ類切口手術(shù)患者圍手術(shù)期間，未使用抗菌藥物有185例，占11.89%;使用抗菌藥物1371 例，占88.11%，用藥途徑均為注射給藥。單一用藥1330 例，兩聯(lián)用藥37例，三聯(lián)用藥4例。抗菌藥物的平均使用時(shí)間為3.51d。術(shù)前0.5～2 h用藥有84例，術(shù)后用藥1305 例。見表1。

表1 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況

2.2 抗菌藥品用藥統(tǒng)計(jì) 使用的抗菌藥物有6大類，分別是青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、單酰胺環(huán)β-內(nèi)酰胺類和林可霉素類抗菌藥物。涉及藥品21種，抗菌藥品使用前10位依次是頭孢硫脒、頭孢替安、阿莫西林克拉維酸鉀、氟氯西林鈉、哌拉西林舒巴坦、替卡西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢米諾、頭孢他啶、甲磺酸左氧氟沙星。使用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑254例，構(gòu)成比15.83%。見表 2。

2.3 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用時(shí)間超過48 h的科室情況 見表3。

2.4 四種Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況 見表4。

表2 抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì)表

表3 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用時(shí)間＞48 h的科室及病例數(shù)統(tǒng)計(jì)例

表4 四種Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況 例

3 討論

3.1 預(yù)防用藥選擇 在所涉六大類抗菌藥物中，頭孢菌素用藥頻度最高。一代頭孢菌素對(duì)G+葡萄球菌具有很強(qiáng)的殺菌活性，在預(yù)防頭、頸、四肢及其他切口感染上具有優(yōu)勢(shì)，是最基本的預(yù)防用藥。二代頭孢菌素廣泛用于預(yù)防胸、腹、盆腔手術(shù)部位感染。三代頭孢菌素必要時(shí)可用于感染風(fēng)險(xiǎn)高的復(fù)雜大手術(shù)，如肝膽手術(shù)，可用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松或頭孢哌酮。四代頭孢菌素和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑可用于器官移植患者，由于病人處于明顯的免疫抑制狀態(tài)，需使用覆蓋面更廣、效能更強(qiáng)的抗菌藥物。

Ⅰ類切口(清潔手術(shù)):手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。Ⅰ類切口手術(shù)一般不需要預(yù)防性使用抗菌藥物，僅在手術(shù)感染機(jī)會(huì)增多，涉及重要器官、年齡大、免疫力低下或缺陷等高危因素存在的人群才應(yīng)考慮預(yù)防使用抗菌藥物［1］。Ⅰ類切口手術(shù)常見感染病菌為G+球菌［2］，如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。抗菌藥物選擇應(yīng)使用對(duì)葡萄球菌具有良好抗菌活性、安全、使用方便、價(jià)格相對(duì)較低并被循證醫(yī)學(xué)研究證明有效的品種。臨床首選一代頭孢菌素用于預(yù)防感染，對(duì)青霉素過敏患者可選用克林霉素［3］。應(yīng)用人工植入術(shù)的骨科手術(shù)(如骨折內(nèi)固定術(shù))可選擇第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松。本次調(diào)查中老年性白內(nèi)障、骨折手術(shù)病歷占近90%，手術(shù)涉及重要器官，存在預(yù)防使用抗菌藥物的指征。抗菌藥物使用率達(dá)70.72%屬合理現(xiàn)象。

本次調(diào)查有24份病歷聯(lián)合使用了喹諾酮類藥物甲磺酸左氧氟沙星。其中16份病歷無相關(guān)病程記錄說明其使用理由，多為經(jīng)驗(yàn)性用藥。衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》［4］規(guī)定氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物，除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥，且嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用。我院部分臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的抗菌譜存在認(rèn)識(shí)不足，或認(rèn)為廣譜抗菌藥物比窄譜抗菌藥物更加保險(xiǎn)，更因?yàn)榇祟愃幬锊恍杵ぴ嚸咳找淮问褂幂^為便利，對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防的目標(biāo)細(xì)菌不夠明確，選藥不夠重視，對(duì)相關(guān)法規(guī)不夠熟悉。

少數(shù)病例選擇青霉素類藥物(如磺芐西林鈉、氟氯西林鈉等)和β－內(nèi)酰胺加酶抑制劑(如阿莫西林克拉維酸鉀、美洛西林舒巴坦等)做為術(shù)前0.5～2 h預(yù)防用藥，青霉素類藥物為時(shí)間性抗菌藥物，生物半衰期短、抗菌譜窄、治療濃度難以維持、耐藥率高，大劑量靜脈滴注易產(chǎn)生神經(jīng)毒性以及可能存在過敏性休克等不良反應(yīng)，不推薦用于預(yù)防用藥［5］，特別是《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出應(yīng)預(yù)防用藥盡量避免使用的β-內(nèi)酰胺加酶抑制劑。

應(yīng)盡量避免抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)可考慮聯(lián)合用藥:(1)病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。(2)單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。(3)單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。(4)需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、隱球菌性腦膜炎等侵襲性真菌病。(5)由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。

3.2 用藥時(shí)機(jī)選擇 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)多數(shù)病例用藥時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前0.5～2 h的比率低。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物最佳給藥時(shí)機(jī)是術(shù)前0.5～2 h或在麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)靜脈給藥，預(yù)防用藥時(shí)機(jī)的選擇有效預(yù)防用藥的關(guān)鍵時(shí)期是致病菌侵入傷口后4 h內(nèi)。如術(shù)前2 h之前或30 min以內(nèi)或術(shù)后開始用藥，過早給藥會(huì)造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度低于最小抑菌濃度(MIC)，術(shù)后再給藥因錯(cuò)過了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，同樣難以達(dá)到預(yù)期效果，很大程度上增加了SSI的發(fā)生率［6］。Ⅰ類和Ⅱ類切口手術(shù)術(shù)后24 h內(nèi)使用抗菌藥物能夠與48～72 h內(nèi)使用抗菌藥物產(chǎn)生相同的效果，使用抗菌藥物時(shí)間超過72 h無治療意義，并可能引起不良反應(yīng)，如增加變態(tài)反應(yīng)或藥物熱發(fā)生的可能性［7］。

根據(jù)調(diào)查結(jié)果在圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)機(jī)合理314例，占20.18%，藥物選擇以一、二代頭孢為主較為規(guī)范。在第一代頭孢菌素注射劑中，頭孢唑林對(duì)葡萄球菌屬等G+菌抗菌作用作用強(qiáng)、不良反應(yīng)少，且其作為預(yù)防用藥的效果和安全性有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。同樣在第二代頭孢菌素中頭孢呋辛對(duì)葡萄球菌屬等G+菌抗菌作用強(qiáng)、不良反應(yīng)少、可通過血腦屏障，作為預(yù)些用藥的效果和安全性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分。因此兩種藥物被眾多權(quán)威指南推薦用于大多數(shù)Ⅰ類切口手術(shù)的首選藥物。其他的第一、二代頭孢菌素在抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)活性、安全性、價(jià)格及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等方面的綜合優(yōu)勢(shì)遜于頭孢唑林、頭孢呋辛。但臨床醫(yī)師不選用療效確切經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的一、二代頭孢中的頭孢唑林和頭孢呋辛，而選用價(jià)格較高的頭孢硫脒和頭孢替安，存在不合理選藥的問題。這與目前普遍存在的藥品市場(chǎng)非理性競(jìng)爭(zhēng)因素有關(guān)，價(jià)格低廉的傳統(tǒng)藥品由于缺乏宣傳和營銷，逐漸淡出臨床治療用藥領(lǐng)域。而一些價(jià)格較昂貴、應(yīng)用時(shí)間較短的同類藥品，宣傳和營銷的力度較大，醫(yī)生的認(rèn)知度較高，臨床選擇時(shí)往往優(yōu)先使用。少數(shù)臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)合理使用抗菌藥物知識(shí)掌握不足，抗菌藥物品種的增多使得臨床用藥遴選難度增加，在使用過程中屢屢出現(xiàn)不合理用藥的現(xiàn)象。臨床藥師參與抗菌藥物合理使用的技術(shù)水平尚不能滿足臨床需求，處方點(diǎn)評(píng)中也存在一些專業(yè)知識(shí)不足的問題，難以協(xié)助臨床合理用藥。

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)術(shù)前未用藥、術(shù)后用藥的現(xiàn)象較普遍，構(gòu)成比高達(dá)82.71%，有部分手術(shù)病歷未在醫(yī)囑中標(biāo)明術(shù)前具體預(yù)防用藥時(shí)間。

3.3 用藥療程偏長(zhǎng) 術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間48～72 h有677份病例，＞72 h有190份病例，大部分為骨科的骨折內(nèi)固定術(shù)病例，且未見相關(guān)病程記錄術(shù)后切口感染診斷，均為預(yù)防用藥。手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物采用標(biāo)準(zhǔn)治療劑量或低于標(biāo)準(zhǔn)劑量給藥，即已足以達(dá)到預(yù)防手術(shù)部位感染的效果，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用抗菌藥物不但沒有用藥指征，且達(dá)不到預(yù)防效果，更加劇了耐藥菌株的產(chǎn)生和不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且增加經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)。

綜上所述，我院Ⅰ類切口手術(shù)在藥物選擇方面較為規(guī)范，但圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的使用率較高及用藥時(shí)機(jī)不合理、用藥時(shí)間過長(zhǎng)的現(xiàn)象相對(duì)突出。即使是部分擇期的Ⅰ類切口手術(shù)，其抗菌藥物使用率也達(dá)到51.89%，用藥比例也遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到衛(wèi)生部設(shè)定Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥率不超過30%的管理目標(biāo)。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，必須完善醫(yī)院藥品管理信息系統(tǒng)，增加合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，加強(qiáng)科學(xué)化管理。根據(jù)各科室情況設(shè)定各自Ⅰ類切口預(yù)防用藥率，不能整齊劃一，各專業(yè)科室可以存在較大差異，如眼科、骨科預(yù)防用藥比例較高，而普外科甲狀腺、乳腺、疝修補(bǔ)術(shù)預(yù)防用藥比例則應(yīng)更低。通過全院各科室共同努力，達(dá)到Ⅰ類切口外科手術(shù)綜合預(yù)防用藥比例不超過30%。醫(yī)療質(zhì)量辦公室每月根據(jù)各科室質(zhì)控小組、臨床藥學(xué)室及醫(yī)院合理用藥檢查小組檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，把Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用情況通過《醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)訊》進(jìn)行公示，同時(shí)提出整改措施，要求相應(yīng)科室進(jìn)行整改，同時(shí)按規(guī)定進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，并把抗菌藥物臨床合理應(yīng)用情況作為目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)，作為科主任、醫(yī)師考核的重要內(nèi)容。加強(qiáng)合理用藥的宣傳，加強(qiáng)病程記錄方面的管理，加大各部門的監(jiān)管力度，實(shí)施有效的獎(jiǎng)懲制度，進(jìn)一步規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的行為，以促進(jìn)我院抗菌藥物的合理應(yīng)用。

1 蔡金星，林朝陽.外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查分析.中國醫(yī)藥指南，2010，8:78.

2 徐敏，聶紹發(fā)，劉愛萍，等.綜合醫(yī)院外科手術(shù)部位感染的監(jiān)測(cè)研究.疾病控制雜志，2005，10:358-359.

3 曹家麟，吳春明，朱小區(qū)，等.2006年感染病原菌分布特點(diǎn)及耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18:712-715.

4 衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］84號(hào).

5 王明建，唐堯，王建英.我縣10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院100例圍術(shù)期患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用分析.中國藥房，2009，20:2013.

6 張?chǎng)慰瑥堁酉迹担?圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防切口感染(附1561 例分析).腹部外科，2003，13:141.

7 孫淑娟，裘燕主編.抗菌藥物治療學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.315.