改良股靜脈置管預防術后深靜脈血栓形成的臨床觀察及護理

王繼華

建立靜脈通路進行藥物化療及靜脈高營養是治療惡性腫瘤的常規措施。股靜脈由于血管粗、血流快可減低藥物對血管壁的刺激及靜脈炎發生率，且具有解剖定位明確、操作簡單、安全性高的優點，尤其適用于合并上腔靜脈綜合征的惡性腫瘤患者［1］。然而，股靜脈置管作為一種侵入性操作仍易導致多種并發癥，其中下肢深靜脈血栓形成是其常見且嚴重并發癥。本文總結了我科行股靜脈置管的腫瘤患者196例，其中98例行改良股靜脈置管并配合術后綜合護理干預，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月至2013年12月我科行股靜脈置管的惡性腫瘤患者196例，男112例，女84例;年齡25～76歲，平均年齡56.8歲。乳腺癌62例，肺癌58例，鼻咽癌38例，胃癌16例，卵巢癌5例，宮頸癌5例，肝癌8例，直腸癌4例。其中右股靜脈置管124例，左股靜脈置管72例。置管時間1～8周。將患者隨機分為對照組和觀察組，每組98例。對照組采用傳統股靜脈置管術，觀察組采用改良股靜脈置管術，2組年齡、性別比、病程等方面比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 置管方法 (1)傳統置管方法:患者取仰臥位，下肢外展外旋20°～30°，在腹股溝韌帶中點下方3cm處觸及股動脈搏動，以股動脈內側0.5cm處為穿刺點，常規消毒，局麻下穿刺針與皮膚呈35°～45°，進針成功后緩慢送入導絲，拔出穿刺針，將0.9%氯化鈉溶液浸泡的導管沿導絲送入血管15～20cm，縫合固定導管;(2)改良置管方法:在股動脈內側0.5cm處用細針垂直刺入，固定注射器以固定血管，再在相同位置用穿刺針與皮膚呈35°～45°穿刺置管，置管前導管用肝素鈉鹽水浸泡。術后密切觀察患肢皮膚顏色、有無淤血、疼痛、活動受限、足背動脈搏動消失等下肢深靜脈血栓形成的臨床體征。存在上述癥狀者可行血管彩超，以探得靜脈管腔內異常回聲物確診，或行股靜脈造影觀察有無血栓形成。

1.3 護理

1.3.1 常規護理:對照組采用常規護理措施。

1.3.2 綜合護理干預:觀察組在常規護理基礎上采用綜合護理干預［2］，包括:①心理輔導:術前護理人員應就置管的原因、步驟、優點及注意事項向患者及家屬做出詳細解釋，消除患者的緊張、焦慮情緒，使其保持平和心態，積極配合治療及護理工作，避免由于術后煩躁不安導致的血液返流、血液凝固及血栓形成;②一般護理:嚴密監測患者生命體征變化，囑患者臥床，防止患肢受壓，注意保暖，可將患肢抬高15°～30°，并制動，以促進靜脈回流。患者宜多飲水避免血液粘稠，進食低鹽、低脂、富含蛋白質、維生素、礦物質、纖維素的膳食，防止便秘引起腹壓增高。③術前護理:術前醫護人員應充分了解患者有無腹股溝部位手術史及股靜脈異常等既往病史，檢測患者出凝血時間等凝血和纖溶指標;④術后護理:鼓勵患者早日下床活動，適度活動踝關節，不能下床者護理人員應幫助患者經常按摩患肢，避免因長期臥床造成的血液瘀滯及血栓形成，建議患者穿彈力襪或抗血栓襪，不宜穿緊身內衣;⑤患肢護理:密切觀察患肢皮溫、色澤、足背動脈搏動強度等反映肢端血運的指標，每日定時精確測量、記錄患肢周徑，并對比健側及以往測量周徑判斷肢體腫痛狀況。若患肢青紫或蒼白、皮溫降低、腫痛加重、動脈搏動減弱甚至消失，提示深靜脈血栓形成。護理人員應立即上報，以便采取及時有效的溶栓治療;⑥溶栓護理:一經發現血栓形成后立即拔除導管，及早進行溶栓治療。給予皮下注射低分子肝素5000 U抗凝、靜脈滴注尿激酶溶栓等治療措施。治療后若患肢疼痛、腫脹等癥狀緩解，復查彩超顯示血管再通，提示溶栓治療效果好。同時嚴密觀察患者牙齦、鼻腔、皮膚黏膜有無出血點，注射部位尤其是腦部有無出血或血腫，定期檢測血小板數量及血凝指標。

1.4 統計學分析 應用SPSS 10.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一次穿刺置管成功率、置管時間比較 與對照組比較，觀察組一次穿刺置管成功率明顯提高，置管時間明顯縮短，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組一次穿刺置管成功率、置管時間比較 n=98

2.2 2組深靜脈血栓發生率比較 與對照組比較，觀察組患者深靜脈血栓發生率明顯降低，2組比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

2.3 2組溶栓治療并發癥發生率比較 對照組15例深靜脈血栓患者經7～10 d抗凝、溶栓治療后有2例肺栓塞、1例靜脈炎發生。觀察組5例深靜脈血栓患者治療后患肢腫痛癥狀均明顯減輕或消失，B超顯示血管再通，均未發生靜脈炎、肺栓塞等并發癥。與對照組比較，觀察組患者溶栓并發癥發生率明顯降低，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表3。

表2 2組深靜脈血栓發生率比較 n=98，例(%)

表3 2組溶栓治療并發癥發生率比較 例

3 討論

傳統股靜脈置管存在置管失敗、感染、出血、導管堵塞、滑脫、斷裂、血栓形成等并發癥，其中深靜脈血栓形成是股靜脈置管的常見并發癥，血栓脫落易導致肺栓塞，危及患者生命，其形成原因主要有:(1)血管壁受損:反復多次穿刺置管易破壞血管內膜的完整性，內膜下膠原暴露，導致血液凝集;(2)高凝狀態:患者由于進食及飲水少、嘔吐、使用止血藥物等原因造成血液粘稠，易誘發血栓形成;(3)血流動力學異常:患者長期臥床造成血流速度緩慢，加之下肢肌肉泵功能喪失，造成靜脈血流瘀滯，血栓形成［3］。

本研究采用改良股靜脈置管，即細針穿刺后用注射器固定血管，使穿刺針不易脫落滑出，另外，置管前我們使用肝素鈉鹽水浸泡導管。這些措施不僅極大提高了一次穿刺置管成功率和護理工作效率，也有效預防管腔內血栓形成，延長了導管使用壽命，為患者避免了反復穿刺造成的痛苦及經濟負擔，具有良好的推廣價值。

總之，護理人員應充分了解深靜脈血栓形成的原因，嚴密觀察患者體征變化，以便采取針對性的預防和護理措施，并加強健康宣教工作，指導患者掌握科學的自我護理手段，及早避免深靜脈血栓形成。

1 林偉芬，鄧小娥，楊西寧，等.股靜脈置管在肺癌合并上腔靜脈綜合征病人放化療中的應用.護理研究，2012，26:1864-1865.

2 溫蕾，曾敬科.股靜脈置管致下肢靜脈血栓形成1例的護理體會.贛南醫學院學報，2012，6:835-836.

3 荊山，董燕，胡曉華.低分子量肝素預防股靜脈置管后血栓形成的臨床療效.浙江創傷外科，2012，17:300-302.