腹腔鏡聯合阿那曲唑治療子宮內膜異位癥60例臨床觀察

馮寶琴

腹腔鏡聯合阿那曲唑治療子宮內膜異位癥60例臨床觀察

馮寶琴

目的探討腹腔鏡聯合阿那曲唑治療子宮內膜異位癥的臨床治療效果。方法選取60例子宮內膜異位癥患者隨機分為手術組（30例）和手術藥組（30例）。采用兩種不同的治療方式并在治療后抽取患者空腹時肘靜脈血2mL，血清測定其 CAl25水平，采用放射免疫法檢測血清中雌二醇（E2）水平，應用免疫組化方法檢測兩組患者子宮內膜組織中細胞色素芳香化酶（P450arom）、雌激素及其受體（ER）水平的表達，觀察其治療效果。結果手術藥組總有效率為95%，明顯高于手術組總有效率70%；兩組患者治療后血清CAl25含量比較，差別有統計學意義（P＜0.01）；手術藥組血循環中E2、P450arom和ER表達下降幅度大于手術組，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論腹腔鏡手術聯合阿那曲唑藥物治療子宮內膜異位癥的效果明顯優于單純腹腔鏡手術。

子宮內膜異位癥；腹腔鏡手術；阿那曲唑

子宮內膜異位癥（Endometriosos,EMS）是育齡婦女常見的疾病之一，近年來發病率明顯增高，為3%～10%，已占婦科疾病10%以上[1]，同時其誘發的不孕癥發生率逐年升高，給婦女的身心健康帶來極大的危害，故越來越受到重視。本文就腹腔鏡聯合阿那曲唑治療子宮內膜異位癥的臨床治療效果進行探討分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2007年1月～2013年10月本院確診為子宮內膜異位癥患者60例，隨機分成手術組和手術藥組各30例。使用Buttram修訂的RAFS分期法，RAFH為4期，Ⅰ期（微小）1～5分，Ⅱ期（輕度）6～15分，Ⅲ期（中度）16～40分，Ⅳ期（重度）＞40分。強調按異位病灶深淺及粘連范圍評分，子宮直腸窩完全粘連者為40分，劃為重度。記錄兩組患者平均年齡、病程及Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的患者例數（見表1）。兩組比較（P＞0.05），差別無統計學意義。

表1 兩組患者一般情況比較[(±s),n]

表1 兩組患者一般情況比較[(±s),n]

組別 例數 年齡(歲) 病程(年) Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期手術組 30 36.01±4.32 1.32±0.43 9 15 6手術藥組 30 34.12±6.36 1.48±0.26 7 16 7

1.2 臨床表現其主要表現有：①痛經：患者訴說以往月經來潮時并無疼痛，而從某一時期開始出現痛經。可發生在月經前、月經時及月經后。臨床上子宮內膜異位癥早期癥狀顯著，但無痛經者，占25%左右。②月經過多的現象：可能由于子宮內膜增厚所致，多伴有卵巢功能失調。內在性子宮內膜異位癥月經量增多，經期延長。③大便墜脹：一般發生在月經前或月經后，患者感到糞便通過直腸時疼痛難忍，而其它時間并無此感，這是子宮直腸窩及直腸附近發生子宮內膜異位癥的前期癥狀表現。④性交痛：發生于子宮直腸窩、陰道直腸隔的子宮內膜異位癥，使周圍組織腫脹而影響性生活，發生性交痛。⑤膀胱癥狀：該現象多見于子宮內膜異位至膀胱者，有周期性尿頻、尿痛癥狀；而在侵犯膀胱黏膜時，患者則會發生周期性血尿。

1.3 輔助檢查①陰道和腹部B超檢查是診斷卵巢子宮內膜異位癥的重要手段，超聲圖像一般顯示囊腫呈橢圓形、圓形，囊腫可分為單房或多房，有較明顯的界限，與周圍組織粘連。囊腫壁較厚且粗糙不平，囊內有點狀細小的絮狀光點。②CA125值測定中，重度內異癥患者血清CA125值可能會升高，但均為輕度升高，多＜200IU/ml，但 CA125的特異性及敏感性有限，不能單獨用作診斷及鑒別診斷。

1.4 診斷參照中國中西醫結合研究會婦產科專業委員會第二屆學術會議1986年10月昆明發布的西醫診斷指南。病理標準切片中有以下證據：子宮內膜腺體；子宮內膜間質；有組織內出血證據，見紅細胞、含鐵血黃素、局部結締組織增生可確診。

腹腔鏡檢查診斷子宮直腸窩、后腹膜見多個紫藍色小點，伴腹腔液增多（常為血性）；子宮骶骨韌帶增粗，灰白色結節，伴有疏松粘連，輸卵管多數通暢；卵巢包膜增厚，表面不平、粘連，并常見表面有褐色陳舊性出血斑塊；卵巢粘連略大，而輸卵管多通暢。臨床診斷：①漸進性痛經；②經期少腹、腰骶部不適，進行性加劇；③周期性直腸刺激癥狀，進行性加劇。④后穹隆、子宮骶骨韌帶或子宮峽部觸痛性結節；⑤附件粘連包塊伴包膜結節感，輸卵管通暢；⑥月經前、后附件上述腫塊有明顯大小之變化（未用抗炎治療），凡有以上①、②、③點之一和④、⑤、⑥點之一，兩點共存時可診斷本癥。

1.5 治療方法手術組常規消毒后，采用局部麻醉或結合靜脈麻醉后，銳、鈍性分離子宮、卵巢與子宮骶韌帶粘連，游離卵巢、盆腔異位病灶用單極或雙極電燒灼，術后口服抗生素3d。手術藥組在其基礎上給予阿那曲唑口服，lmg/d，共治療3個月。

1.6 觀察方法采用兩種不同的治療方式并在治療后抽取患者空腹時肘靜脈血 2ml，血清測定其CAl25水平，采用放射免疫法檢測血清中雌二醇（E2）水平，應用免疫組化方法檢測兩組患者子宮內膜組織中細胞色素芳香化酶（P450arom）、雌激素及其受體（ER）水平的表達。觀察治療后臨床表現變化及B超檢查盆腔包塊變化情況，于月經周期第5天檢測血清CA125含量及P450arom、ER的表達，并隨訪半年以上。

1.7 療效評判顯效：癥狀基本消失，B超示盆腔包塊縮小；有效：癥狀減輕，B超示盆腔包塊無增大或略縮小；無效：主要癥狀無變化或惡化，局部病變有加重趨勢。

1.8 統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件對所有數據進行統計分析以 P＜0.05為差異有統計學意義，P＜0.01為差異非常顯著。

2 結果

2.1 療效比較見表2。經過不同方式的治療，手術藥組總有效率為97%，高于手術組的總有效率（87%）。兩組比較P＜0.05，具有統計學意義。

表2 子宮內膜異位癥各組臨床療效情況(n,%)

2.2 血液指標比較手術藥組與手術組相比，E2、P450arom、ER及CA125水平均有明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組子宮內膜異位癥血清中CA125、E2、ER、P450arom水平情況±s)

表3 兩組子宮內膜異位癥血清中CA125、E2、ER、P450arom水平情況±s)

組別 例數 CA125 [g/(KV·L)] P450arom (pg/mL) E2 (pg/mL) ER (pg/mL)手術組 30 17.66±3.73 65.49±18.65 13.30±2.64 13.80±2.63手術藥組 30 12.66±4.62 38.23±15.64 3.11±1.28 3.47±2.12

3 討論

目前，子宮內膜異位癥單純依靠手術或藥物治療效果仍不能令人滿意，研究EMS的發病機理并尋找更為有效的治療手段成為臨床醫生面臨的一大難題。腹腔鏡手術可發現微小病灶，分離粘連，清除病灶，重建盆腔結構，且不易損傷鄰近臟器，出血少，恢復快，已成為EMS的主要手術方式[2]。但大量國外文獻報道，子宮內膜異位癥腹腔鏡術后不加藥物聯合治療復發率高達40%[3]。因此，EMS患者手術聯合應用藥物治療是極為必要。

芳香化酶P450是雌激素合成的關鍵酶，催化雄烯二酮和睪酮分別向無活性的雌酮和雌二醇轉化，其數量和活性直接決定了正常和異常組織中雌激素的水平。在異位種植的子宮內膜中，芳香化酶P450活性高度表達，誘導產生大量的雌激素，而異位內膜自身又分泌雌激素，導致異位病灶局部產生高水平的雌激素，雌激素對ER合成有正向調節作用，升高的雌激素和 ER結合后又進一步促進異位子宮內膜的生長[4]，以上是EMS的主要發病機理。芳香化酶抑制劑可以抑制子宮內膜上皮細胞增殖，誘導其凋亡，此外芳香化酶抑制劑不僅可有效抑制卵巢雌激素的合成，同時可抑制全身其它部位如脂肪、乳腺、骨、腦、胎盤等合成的雌激素，從而降低組織中的雌激素含量，因而能抑制異位內膜種植灶的生長。阿那曲唑為臨床第三代芳香化酶抑制劑，其抑制芳香化酶和雌激素水平的效力高達97%，其具有高度的特異性和良好的耐受性，幾乎可完全抑制在血循環中和腫瘤組織內部的雌激素，降低血液中的E2含量，而且不影響腎上腺皮質激素的代謝，生物利用度好。腹腔鏡聯合阿那曲唑治療子宮內膜異位癥有良好的潛力，其應用前景也將隨著臨床實踐經驗的積累而變得更加明朗。

[1] 曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,1999.

[2] 阮邦武,王益夫.電視腹腔鏡術在子宮內膜異位癥診治的應用[J].中國實用婦科與產科雜志,1997,13(6):329-330.

[3] Vercellini P,Crosignani PG,Fadini R,et a1.A gonadotrophin realeasing hormone agonist compared with expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis[J].Br J Obstet Gynaecol,1999,106(7):672.

[4] Bulun SE,Fang Z,Imir G,et a1.Ammatase and endometriosis[J]. Semin Reprod Med,2004,22(1):45-50.

R711.71

A

1673-5846(2014)01-0090-02

廣東省肇慶市端州區婦幼保健院，廣東肇慶 526000