中晚期胃癌行介入灌注化療栓塞術(shù)的療效評(píng)估

宋杰，王黎洲，李興，蔣天鵬，吳曉萍，周石

·臨床研究Clinical research·

中晚期胃癌行介入灌注化療栓塞術(shù)的療效評(píng)估

宋杰，王黎洲，李興，蔣天鵬，吳曉萍，周石

目的探討并評(píng)估介入灌注化療栓塞術(shù)治療中晚期胃癌的價(jià)值和臨床療效。方法回顧性分析我科2010年1月—2013年1月接受介入灌注化療栓塞治療的中晚期胃癌患者44例，術(shù)后隨訪6個(gè)月至2年。對(duì)術(shù)前及術(shù)后臨床癥狀的改善，腫瘤病灶的大小等資料進(jìn)行分析比較。結(jié)果介入治療后上腹飽脹、疼痛臨床癥狀緩解的患者有37例（37/44，84.1%），惡心、嘔吐臨床癥狀緩解的患者有24例（24/28，85.7%），10例糞便潛血試驗(yàn)陽性者7例轉(zhuǎn)陰，8例存在腹水的患者未緩解；10例介入治療腫瘤降期后接受外科手術(shù)切除治療。進(jìn)行6、12和24個(gè)月的隨訪，患者的生存率分別為81.8%（36/44）、59.1%（26/44）、18.2%（8/44）。結(jié)論介入灌注化療栓塞術(shù)治療是安全、有效的，能改善患者的臨床癥狀并降低其腫瘤分期，治療中晚期胃癌近期及中期療效較滿意，遠(yuǎn)期療效的評(píng)估有待進(jìn)一步隨訪。

中晚期胃癌；介入治療；化療栓塞；療效

胃癌是我國常見的消化道腫瘤之一，發(fā)病率占消化道惡性腫瘤的首位［1］。雖然外科手術(shù)切除腫瘤病灶是其首選療法，但患者一旦被確診，約有60%患者已屬晚期而不能手術(shù)，根治性切除術(shù)后患者的5年生存率不高［2］。既往對(duì)中晚期胃癌患者普遍采用全身化療及放療，但效果有限且不良反應(yīng)較大。目前隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，采用胃左動(dòng)脈內(nèi)灌注化療及化療栓塞治療在中晚期胃癌的治療中占有重要地位。現(xiàn)就我科對(duì)44例無法手術(shù)切除的中晚期胃癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料收集我科2010年1月—2013年1月接受介入治療的無法手術(shù)切除的中晚期胃癌患者44例，其中男28例，女16例，平均年齡（58± 17）歲（41～84歲），均經(jīng)胃鏡檢查后病理活檢證實(shí)。病理類型有：低分化腺癌13例（29.5%）、中分化腺癌9例（20.5%）、黏液腺癌7例（15.9%）、印戒細(xì)胞癌3例（6.8%）、實(shí)質(zhì)性癌3例（6.8%）和未分化癌4例（9.1%）。以患者體力狀況評(píng)分（Zubrod-ECOGWHO標(biāo)準(zhǔn)）均未超過2分，Karnofsky（KPS）評(píng)分均大于70分。臨床上所有患者均有不同程度的上腹飽脹及隱痛不適，其中伴惡心、嘔吐24例，糞便潛血實(shí)驗(yàn)陽性10例；8例患者已發(fā)生腹水。腫瘤的具體部位：胃底賁門部18例，胃竇部12例，胃小彎側(cè)部10例，腫塊全胃彌漫4例。胃癌的分期根據(jù)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)：24例患者為ⅢA期，12例為ⅢB期，8例為Ⅳ期。

1.1.2 手術(shù)設(shè)備及材料介入手術(shù)設(shè)備為東芝如意平板數(shù)字減影血管機(jī)，5 F-Yashrio、RH或者Corba導(dǎo)管（TERUMO，日本），Progreat 2.7 F微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲系統(tǒng)（TERUMO，日本）。

1.2 方法

1.2.1 介入用藥方案介入動(dòng)脈內(nèi)灌注化療采用對(duì)進(jìn)展期胃癌取得較好療效改良的FOLFOX方案［3］，藥物劑量為：奧沙利鉑（LOHP）135 mg/m2，氟尿嘧啶（5-FU）750 mg/m2，亞葉酸鈣（CF）200mg/m2。栓塞劑的配置為LOHP 50 mg與超液態(tài)碘化油5～20 m l充分混合成乳劑。

1.2.2介入手術(shù)方法常規(guī)使用Seldinger法穿刺股動(dòng)脈成功后置入5 F血管鞘，先掛鉤腹腔干后外接高壓注射器高壓造影。本組24例患者靶血管管徑較5 F導(dǎo)管小或者5 F導(dǎo)管超選擇插管困難，選用微導(dǎo)絲配合微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇插管。

針對(duì)胃底及賁門腫瘤常規(guī)行胃左動(dòng)脈、左膈下動(dòng)脈、脾動(dòng)脈造影；對(duì)胃體和小彎側(cè)腫瘤則常規(guī)行胃左及胃右動(dòng)脈造影；對(duì)于胃大彎側(cè)及胃體腫瘤常規(guī)行胃十二指腸動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、脾動(dòng)脈造影；針對(duì)胃竇腫瘤常規(guī)行胃十二指腸、胃右動(dòng)脈造影。根據(jù)造影觀察腫瘤的血供并了解病灶的染色范圍，依此決定動(dòng)脈灌注化療栓塞的靶血管及使用栓塞劑的劑量。先經(jīng)外周靜脈運(yùn)用阿扎司瓊50ml止吐后于15～30min行靶血管灌注化療后，緩慢注入栓塞劑行靶動(dòng)脈化療栓塞；對(duì)合并有肝臟轉(zhuǎn)移病灶的患者，同時(shí)行超選擇肝動(dòng)脈靶血管化療栓塞治療，栓塞畢再次造影復(fù)查如腫瘤供血血管未見顯示則結(jié)束手術(shù)（圖1）。

圖1 胃底賁門部低分化腺癌介入治療前后

介入治療術(shù)后常規(guī)每日予5%葡萄糖氯化鈉溶液1 000～2 000m l靜脈滴注及呋塞米20 mg靜脈推注水化利尿保護(hù)腎功能，予靜脈滴注阿扎司瓊止吐，蘭索拉唑抑酸保護(hù)胃黏膜及等對(duì)癥治療3～7 d，復(fù)查血常規(guī)如出現(xiàn)WHO骨髓抑制分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ級(jí)及以上的骨髓抑制反應(yīng)則予以重組人粒細(xì)胞集落刺激因子100～300μg肌內(nèi)注射處理。

1.2.3 臨床療效評(píng)價(jià)一般4至6周治療1次，2次介入治療結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。首要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是包括如上腹飽脹、隱痛不適、惡心、嘔吐及大便潛血等臨床癥狀的改善和緩解的情況。其次評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是通過胃鏡檢查和腹部增強(qiáng)CT檢查評(píng)估治療前后腫瘤病灶的大小。參考RECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及WHO關(guān)于實(shí)體瘤療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)如下：①完全緩解（CR），患者臨床癥狀明顯減輕或接近消失，目標(biāo)病灶最長徑減少50%以上；②部分緩解（PR），患者臨床癥狀有所減輕，目標(biāo)病灶最長徑減少不低于

30%，無新的病灶出現(xiàn)；③疾病穩(wěn)定（SD），患者臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，治療前后目標(biāo)病灶的最長徑變化既不符合疾病進(jìn)展又不符合部分緩解的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；

④疾病進(jìn)展（PD），患者臨床癥狀加重，目標(biāo)病灶最長徑增加超過20%。介入治療后患者隨訪為CR及

PR作為治療有效，繼續(xù)按原方案治療2至4次，但總共不超過6次。如果隨訪期患者病情出現(xiàn)進(jìn)展，建議其停止介入治療并改用其他治療方法。接受過序貫2次介入治療4周后初次復(fù)查，評(píng)價(jià)為CR及PR的病例定義為近期有效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件使用SPSS13.0對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行比較和分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（發(fā)生率）表示，介入治療前后患者臨床癥狀的改善狀況采用Wilcoxon配對(duì)設(shè)計(jì)的符號(hào)秩和檢驗(yàn)，如P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀改善情況

介入治療后上腹飽脹、疼痛等臨床癥狀緩解的患者37例（37/44，84.1%），惡心、嘔吐臨床癥狀緩解的患者有24例（24/28，85.7%），10例糞便潛血實(shí)驗(yàn)陽性者7例轉(zhuǎn)陰，8例存在腹水的患者未緩解；介入治療前后患者癥狀差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 不良反應(yīng)及手術(shù)并發(fā)癥

44例患者接受介入灌注化療栓塞后，出現(xiàn)上腹部疼痛29例（65.9%）、發(fā)熱19例（43.1%），體溫最高達(dá)39.1℃；術(shù)后患者疼痛和發(fā)熱癥狀經(jīng)物理降溫及鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理后，7～10 d均逐步緩解。

2.3近中期隨訪情況

44例患者治療后CR 2例（4.5%），PR 27例（61.4%），SD 8例（18.2%），PD 7例（15.9%）。29例治療有效（圖2），介入治療的近期有效率為65.9%（29/44）。其中10例介入治療后腫瘤降期接受外科手術(shù)切除治療。中期進(jìn)行6、12和24個(gè)月的隨訪，患者的生存率分別為81.8%（36/44）、59.1%（26/44）、18.2%（8/44）。

圖2 晚期胃小彎側(cè)胃癌并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移（未分化癌，Ⅳ期）介入治療前后圖像

3 討論

對(duì)于無法手術(shù)切除的中晚期胃癌預(yù)后通常較差，一般治療多采取全身靜脈化療方案。目前多項(xiàng)研究證實(shí)，將改良的FOLFOX方案作為一線方案治療中晚期胃癌能夠獲得較滿意的療效［4-5］。隨著介入技術(shù)和器材的發(fā)展，近年來介入灌注化療栓塞為中晚期胃癌的綜合治療提供了新的途徑。

以往已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)，經(jīng)胃供血?jiǎng)用}灌注化療藥物后胃組織的化療藥物濃度較其他組織高［6-7］。在腫瘤供血血管內(nèi)直接灌注一定劑量高濃度的化療藥物，可以提高腫瘤靶區(qū)域內(nèi)的化療藥物的濃度，強(qiáng)化了藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的直接接觸；化療藥物在腫瘤血管內(nèi)緩慢釋放，延長了藥物作用時(shí)間，并可引起腫瘤血管廣泛的小血管炎及血管閉塞，最后導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞缺血壞死，因此對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷力更大，能讓大部分對(duì)化療藥物敏感的瘤體明顯縮小，為爭取外科手術(shù)切除創(chuàng)造條件。對(duì)同時(shí)合并胃壁受腫瘤侵蝕發(fā)生潰瘍并出血的患者，因腫瘤血管及出血靶血管被栓塞使得嘔血及黑便臨床癥狀得到緩解。局部灌注化療后腫瘤區(qū)域以外正常組織內(nèi)的藥物濃度相對(duì)全身化療較低，因此術(shù)后全身不良反應(yīng)明顯較輕。

有關(guān)于晚期胃癌并鄰近臟器如肝臟、胰腺及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的不能手術(shù)患者，行局部動(dòng)脈內(nèi)灌注化療的臨床研究，顯示患者的生存時(shí)間能夠得到一定的延長并且能在多個(gè)周期介入治療的過程中保持一定的生活質(zhì)量［8］。本組患者經(jīng)介入治療后80%以上臨床癥狀得到改善，且無明顯全身不良反應(yīng)，胃部腫塊明顯縮小。其中10例患者介入治療后腫塊縮小降期后獲得二期手術(shù)切除機(jī)會(huì)，切除腫塊標(biāo)本病理均可見大量變性、壞死的腫瘤組織，同時(shí)大、小彎側(cè)原本腫大的淋巴結(jié)也發(fā)生壞死。

由于胃組織為血供豐富的空腔臟器，進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞是否會(huì)引起胃腸道穿孔，是很多學(xué)者對(duì)于使用碘油栓塞有所顧慮。近期研究顯示，胃腸動(dòng)脈栓塞后被栓塞的血管主要位于胃黏膜及黏膜下層的血管，其所引起糜爛、水腫和局灶性細(xì)胞脫落，一般不超過4周時(shí)便會(huì)對(duì)局部損傷自動(dòng)修復(fù)［9］。由此我們認(rèn)為超選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)胃的損傷主要位于胃的黏膜層和黏膜下層，而肌層及漿膜層受影響較小，即使少量的碘油漏入胃腸道組織也會(huì)很快地被巨噬細(xì)胞所吞噬。因?yàn)槲傅难┍容^豐富，且存在眾多支血管供血及側(cè)支吻合，即便碘油對(duì)胃組織造成一定損傷也很容易恢復(fù)，實(shí)際上本研究也無碘油栓塞所造成胃穿孔或黏膜壞死的發(fā)生。

目前，介入灌注化療栓塞已成為中晚期不可手術(shù)切除胃癌的有效療法，相對(duì)于以往的全身化療，介入治療明顯減輕了患者的不良反應(yīng)，提高了患者的生活質(zhì)量。總之，介入灌注化療栓塞術(shù)治療安全、有效，能明顯改善患者的臨床癥狀并降低其腫瘤分期，治療中晚期胃癌近期及中期療效較滿意，遠(yuǎn)期療效的評(píng)估有待進(jìn)一步隨訪。

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Evaluation of therapeutic effect of interventional perfusion chemoembolization in treating advanced gastric cancers

SONG Jie，WANG Li-zhou，LIXing，JIANG Tian-peng，WU Xiao-ping，ZHOU Shi.

Department of Radiology，A ffiliated Hospital of Guiyang Medical College，Guiyang，Guizhou Province 550004，China

ZHOU Shi，E-mail：156722229@qq.com

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of interventional intra-arterial chemoembolization in treating advanced gastric cancers，and to discuss its clinical application.M ethods During the period form January 2010 to January 2013 at authors’department，a total of 44 patients with advanced gastric cancer

interventional intra-arterial chemoembolization.The clinical data were retrospectively analyzed.A fter the treatment all the patients were regularly followed up for 6 months to 2 years.Before and after the treatment the clinical symptoms and tumor size were determined，and the results were analyzed.Results After the treatment，the clinical symptoms such as the sensation of fullness and pain atepigastric areawas remarkably relived in 37 patients（37/44，84.1%），and nausea aswell as vomiting was improved in 24 patients（24/28，85.7%），positive occult blood in stool turned to negative in 7 patients（7/10，70%）and pre-existing ascites in 8 patients showed no improvement（8/8）.Surgery was performed in 10 patients after interventional treatment as their tumor became degradation after interventional treatment.The survival rates at6，12 and 24months after the treatmentwere 81.82%（36/44），59.09%（26/44）and 18.18%（8/44）respectively.Conclusion For the treatment of advanced gastric cancers，the interventional perfusion chemoembolization therapy is safe and effective.This technique can effectively improve patient’s clinical condition and lower the tumor staging with satisfactory short-term and mid-term efficacy，although its longterm efficacy needs to be further studied.（JIntervent Radiol，2014，23：996-1000）

advanced gastric cancer；interventional therapy；chemoembolization；therapeutic effect

R735.2

B

1008-794X（2014）-11-0996-05

2014-04-19）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008－794X.2014.11.015

550004貴陽貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科

周石E-mail：156722229@qq.com