顯微鏡下多血管炎肺損害20例臨床分析

金曉盛，吳厲鋒，錢小英，王萬鐵

（1.溫州市人民醫院 呼吸內科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫科大學 病理生理學教研室，浙江溫州 325035）

顯微鏡下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）是一組以小血管為主要侵犯對象的自身免疫性疾病，累及多個組織器官，肺受累較常見，臨床表現復雜多樣，影像學改變多種多樣，誤診率、漏診率及病死率均較高。本研究對2005年1月至2012年1月間在溫州市人民醫院住院診斷的20例MPA伴有肺部損害患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組20例，男10例，女10例，年齡17～79歲，平均（59.31±5.12）歲，所有患者均排除結締組織疾病、其他抗中性粒細胞胞漿抗體（antineutropil cytoplasmic antibodies，ANCA）相關性血管炎、感染性疾病或腫瘤。MPA診斷標準依據中華醫學會風濕病分會于2004年發布的MPA診斷指南（草案）[1]。

1.2 方法 ①抗體檢測：所有患者采集血清檢測ANCA水平，ANCA檢測采用間接免疫熒光法（IIF）和酶聯免疫吸附試驗（ELISA），IIF檢測ANCA分為核周型（P-ANCA）和胞漿型（C-ANCA），ELISA檢測靶抗原為髓過氧化酶（MPO）或蛋白酶（PR3）。②肺部高分辨率CT（HRCT）：采用德國SIEMENS SOMATOM Sensation16排螺旋CT掃描機，HRCT掃描層厚1.5 mm，層間距1.5 mm，120 kV，自動毫安，骨算法重建。

2 結果

2.1 臨床表現

2.1.1 肺內表現：20例伴有肺損害的MPA患者，以肺部疾病起病入院者7例（占35%），主要癥狀為咳嗽、咳痰。5例出現咳嗽，其中3例為刺激性干咳。另外肺部受累的表現還有呼吸困難（占30%）、咯血（占20%）。

2.1.2 肺外表現：①腎臟：15例患者存在腎臟受累的臨床表現，其中血尿11例，蛋白尿7例，血肌酐升高12例，雙下肢浮腫7例，尿量減少6例，高血壓1例；②消化道：6例患者存在消化道受累的臨床表現，其中惡心嘔吐3例，腹痛腹脹2例，腹瀉1例，血便1例；③神經系統：6例患者存在神經系統受累的表現，主要表現為肢端麻木；另外皮膚受累4例。

2.1.3 非特異性臨床表現：依次為發熱11例、體質量下降9例、乏力8例、關節痛3例、肌痛3例。2.2 實驗室檢查 20例MPA伴肺損害的患者血白細胞計數升高13例，范圍（11.35～26.28）×109/L，中性粒細胞百分比升高12例，范圍72%～93%；血紅蛋白降低11例，范圍41～106 g/L；血小板升高12例（占60%），范圍（350～628）×109/L；C反應蛋白增高11例；血沉增快19例；4例患者血氣分析提示I型呼吸衰竭；尿素氮增高13例，范圍7.50～35.12 mmol/L，肌酐增高12例，范圍137～1065μmol/L；血尿11例，蛋白尿7例；血乳酸脫氫酶（LDH）升高2例；ANCA陽性19例，其中18例P-ANCA陽性，均識別MPO，1例C-ANCA陽性，識別PR3。見表1。

2.3 肺部HRCT影像學改變 20例MPA伴肺損害患者的肺部HRCT影像學主要以多發斑片影和肺間質纖維化為主（見表2）。其中10例呈多發網格狀、蜂窩狀改變（見圖1），9例有多發磨玻璃樣滲出影（見圖2），病灶呈兩肺彌漫性分布，類似肺間質性病變。其中13例呈多發斑片狀高密度影，密度不均，大小不一，邊界模糊。另外，2例胸部影像學表現為支氣管擴張（見圖1）。2例肺動脈干增寬。4例胸腔可見弧形液體高密度影，10例胸膜增厚（見圖1）。

表1 MPA伴肺損害實驗室檢查陽性結果一覽表

表2 MPA伴肺損害患者肺部HRCT影像學表現

圖1 兩肺彌漫網格狀、蜂窩狀改變，以胸膜下為主，可見支氣管擴張及胸膜增厚

圖2 兩中、下肺片狀淡薄密度增高影，呈磨玻璃樣改變

2.4 肺功能 16例患者行肺功能檢查，4例限制性肺通氣功能障礙伴彌散功能減低，3例阻塞性肺通氣功能障礙伴彌散功能減低，2例混合性肺通氣功能障礙伴彌散功能減低，6例彌散功能減退，1例肺通氣、容積及彌散功能均正常。

2.5 病理結果 8例患者進行了不同器官的病理檢查。5例進行腎穿刺活檢，有顯著的纖維性和細胞性新月體，其中1例新月體內伴有節段性纖維素樣壞死，腎間質可見淋巴細胞、單核細胞甚至中性粒細胞浸潤；1例經支氣管鏡肺活檢，見肺泡間隔增寬，纖維組織增生，肺泡腔內少許吞噬含鐵血黃素細胞沉積；2例骨髓穿刺活檢，見造血組織中粒系比例增高，巨核細胞易見。

2.6 治療結果 18例患者聯合應用糖皮質激素和環磷酰胺，其中10例接受甲潑尼龍沖擊治療3 d（0.5～1.0 g/d），2例單用糖皮質激素，3例患者靜脈輸注丙種球蛋白，2例行血漿置換。除4例患者因肺部感染致呼吸衰竭、感染性休克死亡外，其余患者病情均逐漸好轉出院。

3 討論

MPA是一種主要累及小血管的系統性壞死性血管炎，無肉芽腫形成，最常見的臨床表現是急進性腎小球腎炎和肺受累，還可侵犯皮膚、胃腸道、骨骼肌和神經等。該組疾病的臨床表現復雜，且無特異性，因此，經常造成誤診和延誤治療，臨床病死率很高。

國外流行病學統計MPA發生率為1:100000，男女比例無顯著差異，多在50～60歲之間發病，本研究顯示男女比例1:1，平均發病年齡為59歲，與之基本相符。非特異性癥狀有發熱、乏力、肌肉關節疼痛、納差、消瘦等全身癥狀。ANCA是診斷小血管炎、監測病情活動和復發的重要血清學指標，其特異性靶抗原為中性粒細胞和單核細胞的胞質成分。MPO為P-ANCA的主要靶抗原，PR3為C-ANCA的主要靶抗原。大部分MPA患者MPO-ANCA陽性，約40%患者PR3-ANCA陽性，10% ANCA陰性。MPA其它常見的實驗室異常有正細胞正色素性貧血，輕到中度的白細胞增多和炎癥指標升高，包括血沉和C反應蛋白，但這些對診斷MPA不具有特異性。

全身多個器官受累是MPA的特征，其中肺臟是最易受累的器官之一，有文獻報道，MPA患者中有25%～30%存在肺受累[2]，且部分患者以肺受累為首發表現，本組以肺部疾病入院者占35%。肺部受累常表現為彌漫性肺泡出血，肺間質纖維化，肺浸潤和胸腔積液，其中彌漫性肺泡出血最為常見，文獻報道稱MPA患者肺泡出血發生率為12%～29%，主要表現為呼吸困難、咳嗽、咯血和胸膜型胸痛[3]。Ando等[4]認為胸部CT最常見的影像特點為磨玻璃影，發生率約為94%，而實變約為78%，支氣管血管束增厚51%，蜂窩肺37%。磨玻璃影主要與肺泡出血、肺泡間隔慢性炎癥性改變與肺毛細血管炎有關，實變與彌漫性肺泡出血相關，而支氣管血管束增厚與淋巴細胞浸潤及其纖維化有關。

MPA患者的肺間質纖維化可以在疾病早期發現，也可以和MPA同時發生[5]。主要發病機制目前不十分明確，有學者認為肺纖維化的出現往往預示著疾病的預后不良[6]。本組患者肺功能檢查提示限制性或阻塞性肺通氣功能障礙。MPA最常見的肺功能異常為彌散功能減退，血氣分析多表現為低氧血癥，當合并有彌漫性肺泡出血時，彌散功能異常增加。

目前糖皮質激素聯合環磷酰胺已成為治療MPA特別伴有肺腎損害的首選方法，能夠明顯改善患者的預后。本組患者確診后有18例接受了不同程度的糖皮質激素及免疫抑制劑治療，其中10例接受激素沖擊治療，2例單用糖皮質激素。本組病例病死率為20%，死亡原因為肺感染。另外文獻報道，彌漫性肺泡出血也是MPA合并肺損害死亡的主要原因[7]。

綜上所述，MPA常累及肺部，可以肺部癥狀為首發臨床表現，肺部受累的MPA臨床表現及肺部HRCT影像學無明顯特異性, 及早予以ANCA檢測及組織病理活檢，以便早期診斷，早期使用糖皮質激素和免疫抑制劑來改善患者的預后。

[1]中華醫學會風濕病學分會. 顯微鏡下多血管炎診治指南(草案)[J]. 中華風濕病雜志, 2004, 8(9): 564-566.

[2]Chung SA, Seo P. Microscopic polyangiitis[J]. Rheum Dis Clin North Am, 2010, 36(3): 545-558.

[3]West S, Arulkumaran N, Ind PW, et al. Diffuse alveolar haemorrhage in ANCA-associated vasculitis[J]. Intern Med,2013, 52(1): 5-13.

[4]Ando Y, Okada F, Matsumoto S, et al. Thoracic manifestation of myeloperoxidase-antineutrophil cytoplasmic antibody (MPO-ANCA)-related disease: CT findings in 51 patients[J]. J Comput Assist Tomogr, 2004, 28(5): 710-716.

[5]強軍, 高萬勤, 余衛, 等. 顯微鏡下多血管炎肺損害的臨床與CT表現[J]. 中華放射學雜志, 2009, 43(10): 1052-1055.

[6]Tzelepis GE, Kokosi M, Tzioufas A, et al. Prevalence and outcome of pulmonary fibrosis in microscopic polyangiitis[J]. Eur Respir J, 2010, 36(1): 116-121.

[7]Kim JJ, Park JK, Wang YP, et al. Diffuse alveolar hemorrhage in a 39-year-old woman: unusual initial presentation of microscopic polyangiitis[J]. Korean J Thorac Cardiovas Surg, 2011, 44(6): 448-451.