不同操作者電針陰部神經(jīng)刺激療法治療女性壓力性尿失禁療效比較研究

呂婷婷,汪司右

?

不同操作者電針陰部神經(jīng)刺激療法治療女性壓力性尿失禁療效比較研究

呂婷婷1,汪司右2

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203;2.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所,上海 200030)

觀察不同操作者電針陰部神經(jīng)刺激療法(EAPNS)治療女性壓力性尿失禁(SUI)的臨床療效。將60例納入診斷標(biāo)準(zhǔn)的女性SUI患者隨機(jī)分為治療組和對照組,每組30例。兩組均采用EAPNS治療,治療組由2年以上EAPNS操作經(jīng)驗(yàn)的針灸醫(yī)師治療,對照組由無EAPNS操作經(jīng)驗(yàn)但掌握常規(guī)針刺技術(shù)的針灸醫(yī)師治療,比較兩組患者治療前后SUI癥狀嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量積分及治療后的臨床療效。兩組治療后SUI癥狀和生活質(zhì)量積分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后SUI癥狀和生活質(zhì)量積分與對照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組總有效率為93.3%,對照組為53.3%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。臨床醫(yī)生需不斷提高EAPNS的操作技術(shù)以達(dá)到治療SUI的最佳效果。

針刺療法;電針;尿失禁,壓力性;電針陰部神經(jīng)刺激療法

保守治療因有明顯的長期療效和無副反應(yīng)而成為壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)的首選療法[1],其中最常用的兩種治療方法是盆底肌鍛煉和電刺激[2]。盆底肌鍛煉具有增強(qiáng)盆底肌肉支持力量的作用[3],但許多患者(尤其是女性)難以辨別盆底肌,不能正確進(jìn)行盆底肌鍛煉,從而導(dǎo)致患者的長期依從性差[4]。電刺激是一種無創(chuàng)性、被動(dòng)的盆底肌鍛煉方法[5],經(jīng)陰道或肛門電刺激幾乎無副反應(yīng),有很好的依從性[6],但由于其使用的是表面電極,作用間接[4],主要是通過多突觸反射性反應(yīng)收縮盆底肌[7],效果不及正確實(shí)施的盆底肌鍛煉[8]。對于輕、中度壓力性尿失禁也可采用中醫(yī)針刺治療,其優(yōu)點(diǎn)是安全、方便、無副反應(yīng)和并發(fā)癥。取穴以腹部和腰骶部穴位為主,因采用一般針刺方法,故難以通過興奮陰部神經(jīng)誘發(fā)盆底肌節(jié)律性收縮及增強(qiáng)盆底肌肉力量來改善控尿能力。

綜合盆底肌鍛煉和經(jīng)陰道電刺激二種療法的優(yōu)點(diǎn),結(jié)合針灸長針深刺技術(shù),筆者創(chuàng)立了電針陰部神經(jīng)刺激療法(EAPNS,原稱“骶四針”療法)。我們以往的研究表明這一療法對女性壓力性尿失禁有很好的近期和遠(yuǎn)期療效[9-10]。采用盆底肌肉運(yùn)動(dòng)、陰道內(nèi)壓力和盆底表面肌電同步檢測的研究已證實(shí)這一療法能通過收縮盆底肌以模擬盆底肌鍛煉來治療女性壓力性尿失禁[10]。本研究的目的是通過比較EAPNS操作熟練針灸醫(yī)師和EAPNS操作不熟練針灸醫(yī)師治療女性壓力性尿失禁的療效差別來表明正確實(shí)施該療法的重要性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例女性SUI患者均為2008年12月至2010年10月上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所門診患者,按就診先后順序隨機(jī)分為治療組和對照組,每組30例。治療組平均年齡為(55±11)歲,平均病程為48個(gè)月。對照組中平均年齡為(58±11)歲,平均病程為36個(gè)月。兩組年齡、病程比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①有壓力性尿失禁癥狀;②應(yīng)力試驗(yàn)陽性,即咳嗽或用力腹壓增高時(shí)有漏尿;③膀胱內(nèi)壓測量無逼尿肌無抑制性收縮,膀胱容量及感覺正常;④排尿后即刻導(dǎo)尿殘余尿＜50 mL。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①急迫性尿失禁(膀胱活動(dòng)過度或逼尿肌功能亢進(jìn));②神經(jīng)原性膀胱功能障礙。

2 治療方法

治療組由2年以上EAPNS操作經(jīng)驗(yàn)的針灸醫(yī)師治療,對照組由無EAPNS操作經(jīng)驗(yàn)但掌握常規(guī)針刺技術(shù)的針灸醫(yī)師治療。患者取俯臥位,根據(jù)陰部神經(jīng)走向,選擇尾骶部4個(gè)針刺穴位(骶四穴)(見圖1)。上兩針刺穴位位于雙側(cè)骶尾關(guān)節(jié)旁,采用0.40 mm×100 mm毫針直刺,針刺深度為80～95 mm,使針感放射到尿道或肛門。下兩針刺穴位位于雙側(cè)尾骨尖旁開0.5 cm,采用0.40 mm×100～125 mm毫針向外側(cè)(坐骨直腸窩近會(huì)陰神經(jīng)方向)斜刺,針刺深度為90～110 mm深(見圖2),使針感放射到尿道。

圖1 骶四穴與陰部神經(jīng)分布示意圖

圖2 下兩針刺穴位尾骨尖水平橫斷面CT示意圖

針感達(dá)上述部位后每側(cè)針的針柄與G6805電針儀的1對電極相連。電刺激采用連續(xù)波,頻率為2.5 Hz,采用強(qiáng)刺激(45～55 mA),以患者不感到難受為度,每次持續(xù)60 min。電針期間需保持盆底肌以尿道為中心有節(jié)律地向上(頭部方向)強(qiáng)烈收縮的感覺。每星期治療3次,癥狀消失或不再進(jìn)一步改善達(dá)2星期后停止治療,每組患者至少治療10次。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

客觀標(biāo)準(zhǔn)采用應(yīng)力試驗(yàn)和護(hù)墊試驗(yàn);主觀標(biāo)準(zhǔn)采用壓力性尿失禁癥狀嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量評(píng)定問卷[11]。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈:癥狀消失,治療后應(yīng)力試驗(yàn)和護(hù)墊試驗(yàn)皆陰性,SUI癥狀嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量積分為零或較治療前減少100%。

顯效:癥狀改善≥75%,治療后SUI癥狀嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量積分較治療前減少75%～99%。

有效:癥狀改善≥50%,治療后SUI癥狀嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量積分較治療前減少50%～74%。

無效:癥狀及SUI癥狀嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量積分無明顯改變。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(第1、4分位數(shù),第3、4分位數(shù))。兩組年齡比較采用檢驗(yàn)。患者治療前后的癥狀嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量積分比較采用秩和檢驗(yàn)。兩組治療前后SUI癥狀嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量積分及治療后臨床療效比較采用曼-惠特尼檢驗(yàn)。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后SUI癥狀和生活質(zhì)量積分比較

由表1可見,兩組患者治療前SUI癥狀和生活質(zhì)量積分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組患者治療后SUI癥狀和生活質(zhì)量積分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后SUI癥狀和生活質(zhì)量積分與對照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01),提示治療組改善SUI癥狀和生活質(zhì)量積分優(yōu)于對照組。

表1 兩組治療前后SUI癥狀和生活質(zhì)量積分比較 (分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.01

3.4.2 兩組患者臨床療效比較

由表2可見,治療組總有效率為93.3%,對照組為53.3%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01),提示治療組總有效率優(yōu)于對照組。

表2 兩組患者臨床療效比較 (n)

注:與對照組比較1)＜0.01

4 討論

骶尾關(guān)節(jié)旁處接近陰部神經(jīng)主干,因此選擇在這一部位的體表(上兩針刺穴位)垂直深刺。因陰部神經(jīng)含有支配外生殖器和肛門的感覺纖維,故針刺時(shí)針感可放射到尿道或肛門。陰部神經(jīng)在坐骨直腸窩內(nèi)分出會(huì)陰神經(jīng)(支配尿道外括約肌,部分提肛肌和淺表會(huì)陰肌及陰唇皮膚)和陰蒂背神經(jīng)(支配陰蒂皮膚)。長針從尾骨尖旁向外側(cè)(坐骨直腸窩方向)斜刺,針尖抵達(dá)會(huì)陰神經(jīng)時(shí)(圖2),針感只放射到尿道;給予強(qiáng)電刺激時(shí),會(huì)產(chǎn)生盆底肌以尿道為中心有節(jié)律地向上(頭部方向)強(qiáng)烈收縮的感覺。

除CT針尖定位(圖2)外,筆者以往采用盆底肌肉運(yùn)動(dòng)、陰道內(nèi)壓力和盆底表面肌電同步檢測的研究已證實(shí)EAPNS能興奮陰部神經(jīng),通過收縮盆底肌,模擬盆底肌鍛煉來治療女性壓力性尿失禁[10]。同步檢測也表明該療法操作時(shí)針尖位置正確非常重要。當(dāng)EAPNS正確實(shí)施時(shí),同步檢測顯示,①超聲B模式下盆底肌頭尾方向運(yùn)動(dòng)(收縮);②M模式下盆底肌運(yùn)動(dòng)曲線,振幅約1 mm;③鋸齒狀陰道壓變化曲線,變化幅度為(2.61±1.29) cmH2O;④盆底肌電波,波幅為(23.9±25.3)mV。如在EAPNS實(shí)施過程中逐漸后退下兩根針直至針尖離開原處1～2 cm時(shí),上述超聲盆底肌運(yùn)動(dòng)和陰道壓變化曲線消失;當(dāng)恢復(fù)針尖位置時(shí),盆底肌運(yùn)動(dòng)和陰道壓變化曲線隨之復(fù)原,說明針尖位置的正確與否非常重要,只有針尖非常接近陰部神經(jīng),才能有效地收縮盆底肌。

為了表明正確實(shí)施該療法的重要性,本研究比較了EAPNS操作熟練針灸醫(yī)師和EAPNS操作不熟練(以前未曾操作過該療法)針灸醫(yī)師治療女性壓力性尿失禁的療效差別。治療組患者治療后總有效率優(yōu)于對照組(＜0.01),表明EAPNS治療壓力性尿失禁的療效取決于該療法的正確操作而非其長針深刺的安慰劑作用。對照組患者療效差的原因是因?yàn)镋APNS操作不熟練針灸醫(yī)師往往不能將針尖置于陰部神經(jīng)附近,從而影響盆底肌有效收縮和治療效果。因此,臨床醫(yī)生需不斷提高該療法的操作技術(shù)以達(dá)到最佳治療效果。治療組中有12例治療前SUI癥狀和生活質(zhì)量積分≥21的重度尿失禁患者,經(jīng)治療后治愈7例,顯效1例,有效4例,表明EAPNS對重度女性壓力性尿失禁也有很好的治療效果。該療法患者容易接受,值得臨床進(jìn)一步研究。

[1] Truijen G, Wyndaele JJ, Weyler J. Conservative Treatment of Stress Urinary Incontinence in Women: Who will Benefit?[J]. Int Urogynecol J, 2001,12(6):386-390.

[2] Jeyaseelan SM, Haslam EJ, Winstanley J,. An evaluation of a new pattern of electrical stimulation as a treatment for urinary stress incontinence: a randomized, double-blind, controlled trial[J]. Clin Rehabil, 2000,14(6):631-640.

[3] B? K. Pelvic floor muscle training is effective in treatment of female stress urinary incontinence, but how does it work?[J]. I Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2004,15(2):76-84.

[4] Kielb SJ. Stress In continence: Alternatives to Surgery[J]. Int J Fertil Womens Med, 2005,50(1):24-29.

[5] Smith AL, Moy ML. Modern Management of Women with Stress Urinary Incontinence[J]. Ostomy Wound Manage, 2004,50(12):32- 39.

[6] Barroso JC, Ramos JG, Martins-Costa S,. Transvaginal electrical stimulation in the treatment of urinary incontinence[J]. BJU int, 2004, 93(3):319-323.

[7] Yamanishi T, Yasuda K, Sakakibara R,. Pelvic floor electrical stimulation in the treatment of stress incontinence: an investigational study and a placebo controlled double-blind trial[J]. J Urol, 1997,158 (6):2127-2131.

[8] Berghmans LC, Hendriks HJ, Bo K,. Conservative treatment of stress urinary incontinence in women a systematic review of randomized clinical trials[J]. Br J Urol, 1998,83(2):181-191.

[9] 汪司右,陳國美,李麗會(huì).“骶四針”療法治療女性壓力性尿失禁[J].上海針灸雜志,2006,23(5):15-17.

[10] 汪司右,張淑靜.電針陰部神經(jīng)刺激療法治療女性壓力性尿失禁的臨床療效和作用機(jī)制[J].中華泌尿外科雜志,2013,34(8):575- 578.

[11] Kulseng-Hanssen S, Borstad E. The development of a questionnaire to measure the severity of symptoms and the quality of life before and after surgery for stress incontinence[J]. BJOG, 2003,110(11):983- 988.

Comparative Study of the Efficacies of Different Operators-performed Electroacupuncture Pudendal nerve Stimulation in Treating Female Stress Incontinence

-1,-2.

1.,201203,; 2.,200030,

To compare the clinical efficacies of different operators-performed electroacupuncture pudendal nerve stimulation (EAPNS) in treating female stress incontinence (SUI).Sixty female patients with stress incontinence enrolled according to the diagnostic criteria were randomly allocated to treatment and control groups, 30 cases each. The treatment group was treated by an acupuncture doctor who had over two years’ experience in performing EPNS and the control group, by an acupuncture doctor who had no experience in performing EPNS but had mastered a conventional acupuncture technique. The pre-treatment and post-treatment SUI symptom severity and quality of life scores and the post-treatment clinical effects were compared between the two groups.There was a statistically significant pre-/post-treatment difference in the SUI symptom severity and quality of life score in the two groups (＜0.01). There was a statistically significant post-treatment difference in the SUI symptom severity and quality of life score between the treatment and control groups (＜0.01). The total efficacy rate was 93.3% in the treatment group and 53.3% in the control group; there was a statistically significant difference between the two groups (＜0.01).Clinical doctors should continually improve the skill of performing EAPNS to achieve the optimal therapeutic effect on SUI.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Urinary incontinence, stress; Electroacupuncture pudendal nerve stimulation

1005-0957(2014)03-0231-03

R246.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.03.0231

2013-10-21

上海市市級(jí)醫(yī)院適宜技術(shù)聯(lián)合開發(fā)推廣應(yīng)用項(xiàng)目(SHDC12007 217);上海市科委中藥現(xiàn)代化專項(xiàng)項(xiàng)目(09dZ1974900);上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃(重大研究)項(xiàng)目(ZYSNXD- CC-ZDYJ010)

呂婷婷(1986 - ),女,2010級(jí)碩士生

汪司右(1954 - ),男,研究員