辨證針刺改善功能性消化不良患者生活質量的臨床觀察

周利,胡曄,指導 孫國杰

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辨證針刺改善功能性消化不良患者生活質量的臨床觀察

周利1,胡曄2,指導 孫國杰3

(1.武漢市中西醫結合醫院,武漢 430022;2.武漢市武昌醫院,武漢 430063;3.湖北中醫藥大學,武漢 430060)

評價辨證針刺對功能性消化不良(Functional Dyspepsia,FD)的治療效果,并探討其可能的作用機制。將符合標準的72例FD患者隨機分為治療組(36例)和對照組(36例)。治療組將FD分為肝氣郁結、脾胃氣虛、肝氣犯胃、濕熱滯胃4型,在中脘、天樞、足三里、內關基本腧穴基礎上隨癥辨證取穴進行針刺治療;對照組口服伊托必利片。觀察兩組治療前后患者的癥狀療效指數、健康相關生活質量評分(the MOS 36-Item Short-Form Health Survey,SF-36),并抽血檢測血清胃泌素(Gastrin,GAS)的含量。治療組總有效率為94.1%,優于對照組的63.9%(＜0.01);治療后,治療組癥狀療效指數改善明顯優于對照組(＜0.01);治療組SF-36各維度評分改善優于對照組(＜0.01);治療組血清GAS含量降低優于對照組(＜0.05)。辨證針刺可以明顯減輕FD患者的癥狀,改善胃腸道功能,提高患者的生活質量,這些作用可能是通過調節血清腦腸肽GAS含量來實現的。辨證針刺可以作為臨床上治療FD的優選方案。

消化不良;針刺;辨證論治;SF-36評分

功能性消化不良(Functional Dyspepsia,FD)是臨床上很常見的一種功能性胃腸病,也叫非潰瘍性消化不良。有研究顯示,全世界消化不良患病率為7%～40%,FD占未發現的消化不良病例的50%～70%[1]。針灸在治療胃腸道疾病方面積累了大量的臨床經驗[2-3]。臨床資料中有關針灸治療FD的報道甚多,但多為回顧性的總結,無對照觀察,診斷標準不統一,且忽視了中醫學“辨證論治”這一要領。因此,探究辨證針刺對FD的療效,對臨床提高治療本病的效果有著重要的現實意義。本文主要評價辨證針刺對FD患者的癥狀及生活質量的改善情況,并對腦腸肽GAS水平的變化進行研究,以探討其可能的作用機制。

1 臨床資料

1.1 一般資料

72例患者均為2011年3月至2012年9月武漢市中西醫結合醫院針灸科、消化科及武漢市武昌醫院中醫科就診的符合FD診斷標準的患者。按入院先后順序,以查隨機數字表的方法,將患者隨機分為治療組和對照組,每組36例。研究中治療組脫落2例,占總數的2.78%。符合療效分析者70例。治療組34例,其中男12例,女22例;年齡18～65歲,平均(45±9)歲;病程4～84個月,平均(23.68±14.65)個月。對照組36例,其中男16例,女20例;年齡19～61歲,平均(45±9)歲;病程3～72個月,平均(23.89±13.13)個月。兩組患者性別、年齡、病程方面比較差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準

參照中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會2003年制定的《功能性消化不良的中西醫結合診治方案(草案)》[4]中的診斷標準。

1.2.2 西醫診斷標準

參照2006年羅馬Ⅲ學術委員會制定的FD診斷標準[5]。必須符合①以下一點或一點以上,餐后飽脹不適;早飽;上腹痛;上腹燒灼感。②沒有可以解釋上述癥狀的器質性疾病(包括上消化道內鏡下)的證據。診斷前癥狀出現至少6個月,近3個月的癥狀符合以上標準。

1.3 納入標準

①符合FD診斷標準、分型標準者;②年齡在18～65歲者;③在治療前至少15 d內未服用過任何促胃腸動力藥,沒有參加其他臨床研究者;④簽署知情同意書,自愿參與本項研究者。同時符合前述4項的患者,方能納入本項研究。

1.4 排除標準

①有伊托必利產品說明書中任何禁忌證者;②意識不清,不能夠表達主觀不適癥狀,精神病者;③進展性惡性腫瘤或其他嚴重消耗性疾病,易并發感染及出血者;④合并心血管、肝、腎及消化、造血系統等的嚴重原發性疾病者;⑤孕婦及哺乳期婦女。凡符合前述任何一條患者予以排除。

2 治療方法

2.1 治療組

選穴參照新世紀全國中醫藥院校規劃教材王啟才主編《針灸治療學》中的經絡選穴標準取穴。基本穴取中脘、天樞(雙側)、內關(雙側)、足三里(雙側)。肝氣郁結者加膻中、章門;脾胃氣虛者加脾俞、胃俞;肝氣犯胃者加期門、太沖;濕熱滯胃者加內庭、陰陵泉。操作方法參照新世紀全國中醫藥院校規劃教材石學敏主編《針灸學》中的操作方法。患者取仰臥位或側臥位,常規消毒后,將毫針刺入,采用提插、捻轉手法,捻轉的頻率在每分鐘60～90次之間,角度在90～180°之間;提插的頻率在每分鐘60～90次之間,幅度在0.3～0.5 cm之間,提插、捻轉的幅度和頻率采用均等的手法。留針30 min后予以出針,每日針刺1次。

2.2 對照組

口服伊托必利(商品名為瑞復啉,深圳清華源興藥業有限公司生產,批準文號為國藥準字H20010186),每次50 mg,每日3次,餐前30 min口服。

兩組均連續治療6 d為1個療程,療程間休息1 d,共2個療程。

3 治療效果

3.1 觀察項目

3.1.1 綜合療效評價[4]

臨床治愈:癥狀、體征消失或改善在3級以上,異常指標基本恢復正常并保持2個月以上不再復發。

顯效:癥狀、體征減少或改善在2級以上,異常指標明顯改善。

好轉:癥狀、體征減輕或改善在1級以上,異常指標好轉。

無效:癥狀、體征及異常指標均未好轉。

3.1.2 癥狀療效指數[4]

按治愈、顯效、好轉、無效4個層次來反映,按癥狀分級計分法算出相應的總有效率和率。

療效指數按每級3分計,即Ⅰ級3分、Ⅱ級6分、Ⅲ級9分、Ⅳ級12分。

療效指數=[(療前證候總分－療后剩分數)/療前證候總分]×100%。

治愈:療效指數＞85%。

顯效:療效指數51%～85%。

好轉:療效指數26%～50%。

無效:療效指數＜26%。

分別記錄患者首次治療前、治療完成時的癥狀分值。

3.1.3 健康相關生活質量評分(SF-36)

參照Ware JE Jrl等[6]制定的SF-36量表標準,均以分值變化或者分級變化來評價。分別記錄患者首次治療前、治療完成時的相應分值。評分標準參照方積乾主編的《生存質量測定方法及應用》(北京大學醫學出版社,2006年出版)中SF-36量表評分方法。

3.1.4 血清胃泌素(GAS)含量

分別在首次治療前及治療完成時于清晨空腹抽取靜脈血5 mL,放入37℃恒溫水箱靜置1 h,3000 r/min離心10 min,提取血清,將血清放入已消毒的EP管中,置于﹣20℃低溫冰箱保存備測。

測定前將標本置室溫或冷水中復融,混勻后于4℃ 3000 r/min離心3 min,取上清液用放射免疫法測定(試劑盒由北京長城免疫技術研究所提供,標準品來自美國Sigma公司),嚴格按照說明書進行操作。

3.2 統計學方法

所有資料均由未參加臨床方案設計和臨床試驗的人員在計算機上采用SPSS16.0版本軟件包進行數據分析。計量資料采用檢驗,計數資料采用卡方檢驗。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組綜合療效比較

治療組總有效率為94.1%,對照組總有效率為63.9%,兩組比較差異有統計學意義(＜0.01),表明治療組總有效率優于對照組。詳見表1。

表1 兩組綜合療效比較 [n(%)]

注:與對照組比較1)＜0.01

3.3.2 兩組癥狀療效指數比較

治療前兩組證候總分比較差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。治療后治療組和對照組癥狀療效指數比較差異有統計學意義(＜0.01),治療組療效明顯優于對照組。詳見表2。

表2 兩組癥狀療效指數比較 (±s,分)

注:與對照組比較1)＜0.01

3.3.3 兩組治療前后SF-36評分比較

治療前兩組SF-36各維度評分比較差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。治療后兩組SF-36各維度評分較本組治療前均明顯提高(＜0.01),但治療組提高幅度更大,與對照組比較差異有統計學意義(＜0.01),說明治療組療效明顯優于對照組。詳見表3。

表3 兩組治療前后SF-36評分比較 (±s,分)

注:1生理功能,2生理職能,3軀體疼痛,4總體健康,5活力,6社會功能,7情感職能,8精神健康 與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.01

3.3.4 兩組治療前后血清GAS含量比較

表4 兩組治療前后血清GAS含量比較 (±s,pg/mL)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.05

治療前兩組血清GAS含量比較差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。治療后兩組血清GAS含量較本組治療前均明顯降低(＜0.01),但治療組降低幅度更大,與對照組比較差異有統計學意義(＜0.05),可見治療組療效明顯優于對照組。詳見表4。

4 討論

功能性消化不良的病理生理學機制至今尚未闡明,可能的因素有異常的神經激素功能、自主神經功能障礙、內臟對酸或機械性擴張的高敏性、幽門螺旋桿菌感染、急性胃腸道感染、社會心理疾病及壓力等[7]。Zeng F等[8]研究結果顯示FD患者靜息狀態下腦葡萄糖代謝顯著增高,致近端胃及胃竇運動減少,幽門十二指腸運動協調失常,胃排空延緩,而表現為上腹脹、腹痛、早飽等上腹部不適癥狀。

辨證論治是中醫學的一大特色,也是影響針灸療效的突出環節。針刺辨證治療FD,是在整體觀念的指導下,根據臟腑、經絡學說,運用四診八綱理論,綜合分析患者的病情,確定其證型,再制定最佳治療方案。本研究治療組基本穴取中脘、天樞、內關及足三里以健脾和胃,行氣止痛,肝氣郁結者加膻中、章門以疏肝理氣和中;脾胃氣虛者加脾俞、胃俞以健脾益氣和胃;肝氣犯胃者加期門、太沖以健脾疏肝理氣;濕熱滯胃者加陰陵泉、內庭以健脾清利濕熱。諸穴合用,使臟腑、氣血趨于調和,經絡、陰陽恢復平衡,從而“陰平陽秘,精神乃治”。Yin J等[9]研究發現針灸調節胃腸道功能中用得最多的穴位是足三里和內關。現代研究[10-13]表明針刺足三里、內關、中脘等穴位均能有效改善胃動力。

有文獻報道了針灸對FD患者胃腸道功能的調節作用。Ma TT等[14]研究顯示針刺足陽明胃經特定穴能顯著改善FD患者癥狀,提高患者生活質量。Xu S等[15]研究表明電針刺激足三里和內關可以加速FD患者胃固體排空功能,改善消化不良癥狀。本研究中,經過2個療程的辨證針刺治療后,癥狀療效指數明顯下降,提示辨證針刺可以減輕FD患者的消化不良癥狀,改善胃腸道功能,這與有關的研究報道是相符的。

SF-36是美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調查問卷,其信度和效度已在多個國家的普通人群生存質量測定、臨床試驗效果評價以及衛生政策評估等領域中得到一致認同,被作為評價FD患者生活質量指標。

FD嚴重影響著人們的生活質量。Aro P等[16]研究表明FD影響人們身體、心理和社會等健康相關的生活質量方面的所有主要領域。Welén K等[17]以人群為基礎的病例對照研究表明FD患者的健康相關生活質量降低。而針灸可以改善FD患者的生活質量。王德軍等[18]研究表明針刺足陽明胃經特定穴能夠明顯降低FDI評分,提高SF-36評分,改善患者消化不良癥狀及生活質量。本研究中經過辨證針刺治療后SF-36各維度評分亦均明顯升高,提示辨證針刺能夠提高FD患者的生活質量。

以上我們討論了辨證針刺對FD的作用,有關其作用機制尚不是很清楚。Zeng F等[19]研究認為針刺可能是通過降低下丘腦、前扣帶回以及腦島等的葡萄糖代謝,從而改善這些區域的腦功能活動來發揮改善FD患者臨床癥狀的作用。Takahashi T[20]研究表明針刺足三里通過軀體副交感神經通路使肌肉收縮,提高胃動力;針刺中脘通過軀體交感神經通路使肌肉舒張,抑制胃酸分泌。Wu Q等[21]研究顯示針灸能改善FD患者血脂代謝,促進胃腸道對脂類物質的消化和吸收,這可能是針灸改善胃功能的又一途徑。本研究中觀察了辨證針刺療法作用機制中是否包含腦腸肽,結果發現經過辨證針刺治療后血清GAS含量降低,提示GAS在辨證針刺的作用機制中可能起一定的作用。GAS主要是由位于胃竇的神經內分泌G細胞分泌的一種腦腸肽,具有促進胃酸分泌,胃竇收縮及營養胃腸道黏膜等生理功能[22]。GAS與FD間存在著一定的相關性。基礎研究表明,FD大鼠下丘腦和胃竇GAS表達降低[23]。無論是上腹部疼痛綜合征的患者,還是餐后窘迫綜合征的患者,空腹血清GAS的濃度均較健康受試者高[24]。其他研究也已證實了針灸會引起GAS水平的變化。常小榮等[25]電針大鼠足三里穴后,胃竇組織及血漿中的GAS含量增高,增強了胃電活動,同時胃電活動的增強與GAS等腦腸肽含量增加有同步效應,提示電針足三里介導GAS等肽能神經,從而增強胃動力。需要進一步研究來探討辨證針刺對胃腸功能的作用機制。

總之,辨證針刺可以明顯減輕FD患者的癥狀,改善胃腸道功能,提高患者的生活質量,這些作用可能是通過調節血清GAS含量這種腦腸肽來實現的。辨證針刺是一種非藥物療法,安全,易于實施,對FD患者是有明顯益處的,可以作為臨床上治療FD的優選方案。

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Clinical Observation of Acupuncture Based on Syndrome Differentiation in Improving the Quality of Life in Patients with Functional Dyspepsia

1,2,-3.

1.&,430022,; 2.,430063,; 3.,430060,

To evaluate the therapeutic efficacy of acupuncture based on syndrome differentiation for functional dyspepsia (FD), and to explore the plausible action mechanism.Seventy-two eligible FD patients were randomized into a treatment group (36 cases) and a control group (36 cases). In the treatment group, the FD patients were divided into four types, liver-qi stagnation, spleen-stomach qi-deficiency, liver-qi affecting stomach, damp-heat accumulated in stomach, to receive acupuncture at the corresponding points based on syndrome differentiation in addition to the basic points including Zhongwan (CV12), Tianshu (ST25), Zusanli (ST36), and Neiguan (PC6); the control group was given Itopride hydrochloride tablets. Before and after intervention, the symptomatic efficacy index and the MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36), as well as serum Gastrin (GAS) content were observed in the two groups.The total effective rate was 94.1% in the treatment group, significantly higher than 63.9% in the control group (＜0.01); after intervention, the improvement of symptomatic efficacy index in the treatment group was markedly better than that in the control group (＜0.01); the improvements of the SF-36 component scores in the treatment group were markedly higher than those in the control group (＜0.05).Acupuncture based on syndrome differentiation can obviously improve the symptoms of FD patients, gastrointestinal function, and the quality of life, which is possibly realized by regulating serum GAS, and thus this treatment protocol is proper to be the optimal protocol in clinic for FD.

Dyspepsia; Acupuncture; Syndrome differentiation; SF-36

1005-0957(2014)08-0718-04

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.08.0718

2014-01-10

武漢市科技局科技攻關項目(201161038341)

周利(1973 - ),女,副主任醫師,主要從事針灸治療功能性胃腸病的研究,Email:bluesea-zl2000@163.com