針灸改善體質(zhì)狀態(tài)治療陰虛內(nèi)熱型痤瘡臨床觀察

張新普,薛丹,童亞男,李敏,傅杰英

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針灸改善體質(zhì)狀態(tài)治療陰虛內(nèi)熱型痤瘡臨床觀察

張新普1,薛丹2,童亞男3,李敏4,傅杰英3

(1.廣東三九腦科醫(yī)院,廣州 510510;2.廣州市第一人民醫(yī)院,廣州 510180;3.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣州 510405;4.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,廣州 510240)

觀察針灸改善體質(zhì)狀態(tài)治療陰虛內(nèi)熱型痤瘡的臨床療效。篩選陰虛內(nèi)熱型痤瘡患者84例,隨機(jī)分為治療組和對照組,每組42例。治療組取溫針灸足三里、涌泉加痤瘡局部挑刺治療,對照組針刺足三里、涌泉加痤瘡局部挑刺治療,每星期3次,治療12星期后,對痤瘡皮損和陰虛體質(zhì)積分改善情況進(jìn)行評價(jià)。治療組總有效率高于對照組(＜0.05);兩組治療后的體質(zhì)積分均有明顯下降,且治療組積分下降更明顯(＜0.05);治療組患者痤瘡皮損改善情況比對照組更明顯(＜0.05)。結(jié)果表明針灸對患者陰虛體質(zhì)狀態(tài)和痤瘡皮損的改善情況具有明顯的優(yōu)勢,也證明辨體-辨證-辨病診療模式有著很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

痤瘡;溫針療法;針刺;陰虛內(nèi)熱

痤瘡是一種臨床常見多發(fā)病,常常反復(fù)發(fā)作而遷延不愈,影響美容,損害身心健康,影響生存質(zhì)量,因此對其防治日益受到關(guān)注。中醫(yī)治療痤瘡強(qiáng)調(diào)整體治療,內(nèi)外合治,標(biāo)本兼顧,才能達(dá)到較好的效果。近年來,臨床發(fā)現(xiàn)痤瘡與體質(zhì)間有著密切的相關(guān)性[1],平和、氣虛、陽虛、陰虛、濕熱[2]、痰濕、氣郁和瘀血等體質(zhì)均有發(fā)生痤瘡的實(shí)際情況,表現(xiàn)出非常復(fù)雜的病機(jī)特點(diǎn)。陰虛內(nèi)熱型痤瘡,以陰虛體質(zhì)為主,同時(shí)多兼夾氣虛、陽虛、痰濕、濕熱、氣郁和瘀血等體質(zhì)因素[3],證型也并非絕對單一因素,多混合存在痰熱瘀結(jié)、沖任不調(diào)等類型,總體表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)的復(fù)合病機(jī),癥狀反復(fù),病程纏綿,診療較為棘手[4]。近年來,基于陰虛體質(zhì)所發(fā)痤瘡已被大家認(rèn)知,并在臨床上逐步摸索出一些治療經(jīng)驗(yàn),也逐漸認(rèn)識(shí)到陰虛內(nèi)熱型痤瘡的復(fù)雜性、頑固性和難治性,從而提出了整體調(diào)節(jié)療法,著重從辨體-辨證-辨病的思維模式來認(rèn)識(shí)痤瘡,從整體調(diào)節(jié),改善體質(zhì)狀態(tài),調(diào)整病理體質(zhì),可達(dá)到更好的遠(yuǎn)期療效。參考?xì)v代文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn),我們已經(jīng)從導(dǎo)熱外出[4]、助陽化陰[5]等角度觀察了調(diào)體治療陰虛內(nèi)熱型痤瘡的療效,現(xiàn)采用針灸引熱下行而改善陰虛體質(zhì)狀態(tài),結(jié)合使邪有出路的痤瘡局部處理的方法,內(nèi)外合治,標(biāo)本兼顧,從而完善該型痤瘡調(diào)治路徑。基于這個(gè)治療思路,設(shè)計(jì)了本臨床觀察方案,以探討并驗(yàn)證辨體-辨證-辨病思維模式在損美性疾病防治中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來源為2010年3月至2013年3月間廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸門診、廣東三九腦科醫(yī)院康復(fù)訓(xùn)練中心、廣州市第一人民醫(yī)院針灸門診,將符合觀察條件的84例痤瘡患者,隨機(jī)分為治療組42例和對照組42例。治療組中男18例,女24例;平均年齡(26±5)歲;平均病程(2.10±1.24)年;病情分級Ⅰ級17例,Ⅱ級25例。對照組中男20例,女22例;平均年齡(26±5)歲;平均病程(1.98±1.12)年;病情分級Ⅰ級15例,Ⅱ級27例。兩組患者性別、年齡、病程、病情程度分級、皮損積分、陰虛體質(zhì)積分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 辨病診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。好發(fā)于面部、上胸及背部等皮脂腺發(fā)達(dá)部位,對稱分布。皮損為毛囊性丘疹、黑頭粉刺、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫和疤痕,伴有皮脂溢出,呈慢性經(jīng)過。

1.2.2 病情分級標(biāo)準(zhǔn)

按照尋常痤瘡國際改良分類法及參考相關(guān)文獻(xiàn)[7],將尋常型痤瘡按嚴(yán)重程度分為4級。

輕度(Ⅰ級):以粉刺為主,有少量丘疹和膿皰,總病灶數(shù)少于3O個(gè)。

中度(Ⅱ級):有粉刺,并有中等數(shù)量的丘疹和膿皰,總病灶數(shù)在31～50個(gè)之間。

中度(Ⅲ級):有大量丘疹和膿皰,總病灶數(shù)在51～100個(gè)之間,結(jié)節(jié)少于30個(gè)。

重度(Ⅳ級):結(jié)節(jié)、囊腫性痤瘡或聚合性痤瘡,伴有疼痛并形成囊腫,總病灶數(shù)多于100個(gè),結(jié)節(jié)、囊腫多于30個(gè)。

1.2.3 辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中西醫(yī)結(jié)合臨床皮膚性病學(xué)》[8]進(jìn)行診斷和中醫(yī)辨證分型。陰虛內(nèi)熱主證為面部皮疹以紅色或者皮色丘疹為主,或伴有小膿皰、小結(jié)節(jié),口干,心煩,失眠多夢,大便干結(jié),小便短赤,舌紅少苔或薄黃苔,脈數(shù)或細(xì)數(shù)。

1.2.4 辨體診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照2009年3月26日由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)表的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》表中醫(yī)體質(zhì)分類判定的方法,回答《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)中的全部問題,每一問題按5級評分,計(jì)算原始分及轉(zhuǎn)化分,依標(biāo)準(zhǔn)判定體質(zhì)類型。偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥40分,判定為“是”;30～39分判定為“傾向是”;＜30分判定為“否”。結(jié)合臨床四診合參和患者的體檢報(bào)告等綜合判斷,本辨體診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇陰虛體質(zhì)轉(zhuǎn)化分＞其他體質(zhì)轉(zhuǎn)化分＞40分的病例。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和簽訂知情同意書;②近2星期內(nèi)未使用過治療痤瘡的藥物;③年齡在18～35歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡＜18歲或＞35歲;②過敏體質(zhì)者或痤瘡樣發(fā)疹者或痤瘡相關(guān)綜合征者;③近2星期內(nèi)使用過治療痤瘡藥物者;④伴有心腦血管、肝腎或造血系統(tǒng)或糖尿病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者;⑤懷孕和哺乳期婦女;⑥不愿意參與者,或不能合作者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不配合治療者或自行退出者;②有嚴(yán)重不良事件,不能繼續(xù)治療者;③治療期間服用治療性藥物,有可能干擾研究結(jié)果者。

2 治療方法

兩組均取雙側(cè)足三里、涌泉穴。兩組均行痤瘡局部挑刺治療,患者選合適體位,嚴(yán)格消毒面部成膿的痤瘡或粉刺甚或囊腫,用一次性0.45 mm×16 mm注射針挑破膿頭,擠出痤瘡內(nèi)容物并使之出血1～2滴。挑刺時(shí)動(dòng)作輕柔,避免損傷四周皮膚,以免留下瘢痕;擠壓時(shí)盡量排凈內(nèi)容物;創(chuàng)口凝血后再次嚴(yán)格消毒。每2星期1次,2次為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。

2.1 治療組

患者取合適體位,穴位常規(guī)消毒后,使用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的0.30 mm×50 mm無菌針灸針直刺進(jìn)針,緩慢刺入至相應(yīng)深度至得氣,再在每根針貼皮膚處套上事先準(zhǔn)備好的帶有小孔的薄硬紙板隔墊,然后將長約3 cm清艾條插在針柄上,點(diǎn)燃距皮膚2～3 cm的艾段近端施灸,以患者感溫?zé)崾孢m而不燙為度,燃盡后再灸1壯,每次3壯,待燃盡后再留針5 min,最后清理艾灰,取下隔墊后按針孔出針,共約45 min。每星期3次,4星期為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。

2.2 對照組

患者取合適體位,穴位常規(guī)消毒后,使用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的0.30 mm×50 mm無菌針灸針直刺進(jìn)針,緩慢刺入至相應(yīng)深度至得氣,10 min行補(bǔ)法1次,留針45 min。每星期3次,4星期為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

兩組患者均于第一次就診時(shí)及治療后12星期末各作一次療效評價(jià)。隨訪4星期后再作一次復(fù)發(fā)情況評價(jià)。

3.1.1 皮損積分

依據(jù)皮損的類型、數(shù)目,計(jì)算皮損積分。1個(gè)丘疹或粉刺,評分為0.5分;1個(gè)膿皰,評分為1分;1個(gè)結(jié)節(jié),評分為1分;1個(gè)囊腫,直徑＜1 cm者評分為1.5分,直徑≥1 cm者評分為2分。

3.1.2 體質(zhì)判定積分

及時(shí)提醒患者認(rèn)真填寫中醫(yī)體質(zhì)分類判定自測表,計(jì)算并統(tǒng)計(jì)積分。

3.1.3 復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)程度

治療結(jié)束后,對于治愈和顯效患者進(jìn)行跟蹤調(diào)查,隨訪4星期,記錄皮損積分和體質(zhì)積分情況,以便統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)程度,觀察遠(yuǎn)期效果。

復(fù)發(fā)率=[復(fù)發(fā)人數(shù)/(該組治愈人數(shù)＋該組顯效人數(shù))]×100%。

復(fù)發(fā)指數(shù)=[(隨訪后皮損或體質(zhì)積分－治療后皮損或體質(zhì)積分)/治療后皮損或體質(zhì)積分]×100%,復(fù)發(fā)指數(shù)＞30%為復(fù)發(fā)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 皮損改善判定

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中痤瘡的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

治愈:皮疹消退90%以上,或僅遺留少許色素沉著,癥狀消失。

顯效:皮疹消退60%～89%,癥狀明顯減輕。

有效:皮損消退30%～59%,癥狀顯著改善。

無效:皮疹消退不足30%,或臨床癥狀反見惡化。

3.2.2 體質(zhì)改善判定

體質(zhì)改善判定參考上述辨體診斷標(biāo)準(zhǔn)條件。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),計(jì)量資料采用檢驗(yàn),等級資料用秩和檢驗(yàn)。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn),＜0.05將被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

兩組治療后總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),表明溫針灸足三里、涌泉穴加痤瘡局部挑刺治療痤瘡總有效率優(yōu)于針刺足三里、涌泉加痤瘡局部挑刺治療。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (n)

注:與對照組比較1)＜0.05

3.4.2 兩組治療前后陰虛體質(zhì)積分比較

兩組治療前后陰虛體質(zhì)積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),兩組治療后陰虛體質(zhì)積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),表明治療組對患者陰虛體質(zhì)狀態(tài)的改善優(yōu)于對照組。詳見表2。

表2 兩組治療前后陰虛體質(zhì)積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.4.3 兩組治療前后皮損積分比較

兩組治療前后皮損積分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),兩組治療后皮損積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),表明治療組對患者皮損的改善更明顯。詳見表3。

表3 兩組治療前后皮損積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.4.4 兩組復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)程度比較

治療結(jié)束后繼續(xù)觀察4星期,統(tǒng)計(jì)皮損積分和體質(zhì)積分情況,以便統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)程度。但在追蹤觀察的過程中一部分患者轉(zhuǎn)用或加用其他治療方法,或因其他原因而失訪,造成追蹤觀察這一部分?jǐn)?shù)據(jù)不完全,所以這一部分?jǐn)?shù)據(jù)未進(jìn)入最終統(tǒng)計(jì)。

3.4.5 不良反應(yīng)

兩組在治療觀察過程中,均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

4 討論

4.1 陰虛狀態(tài)與陽貴降

陰虛內(nèi)熱型痤瘡的發(fā)生和復(fù)雜性的關(guān)鍵在于熱和陰虛。陰虛不能托涵陽熱,則陽熱乏根內(nèi)擾上竄,形成陰陽不相維持的狀態(tài)[9],這構(gòu)成了基于陰虛體質(zhì)的痤瘡的基本證型是陰虛內(nèi)熱或陰虛火旺,逐步兼夾或演化為其他證型。“陰平陽秘”的理想體質(zhì)狀態(tài)是歷代醫(yī)家所共同追求的目標(biāo),這個(gè)“平”和“秘”的陰陽和諧的形神健康狀態(tài)是基于機(jī)體內(nèi)在的陰和陽的有序與穩(wěn)態(tài)。陰中有陽,陽中有陰;水中有火,火中有水,有序、內(nèi)穩(wěn)態(tài)才和諧健康。因此針對陰虛內(nèi)熱型痤瘡的治療若能使在上在內(nèi)之虛陽入于陰,虛火潛于水來促進(jìn)陽的封藏扎根,減少陰的消灼暗耗,則可減少疾病發(fā)生或加重,或緩解或治愈。這種陽、熱、火的貴降思想應(yīng)該是陰虛體質(zhì)易感疾病的調(diào)治思路之一,入于陰的陽才是機(jī)體之大寶真陽,潛于水的火才是機(jī)體之少火真火,這樣促進(jìn)陰陽和合,改善體質(zhì)狀態(tài),使病理體質(zhì)得到調(diào)整糾正,才能降低疾病易感性,維護(hù)陰虛體質(zhì)的形神相對和諧,提高生命質(zhì)量。

4.2 引熱下行與穴重審

根據(jù)體質(zhì)狀態(tài)、證型特征、病情特點(diǎn)選取恰當(dāng)?shù)恼{(diào)理措施[10],才能達(dá)到調(diào)體與治病的目的。《靈樞》:“先得其道,稀而疏之。”《針灸大成》:“不得其要,雖取穴之多,亦無以濟(jì)人;茍得其要,則雖會(huì)通之簡,亦是以成功。”《神灸經(jīng)綸》:“灸法亦與針并重,而其要在審穴,審得其穴,立可起死回生。”那么改善體質(zhì)狀態(tài),治療疾病,需以選穴精當(dāng),施術(shù)精疏為基本準(zhǔn)則。

陰虛內(nèi)熱型痤瘡,機(jī)體虛熱上竄外攻,擾神動(dòng)血生風(fēng),因此導(dǎo)引虛熱下行,使其下潛,歸其元處而不亢害是其調(diào)治的一種方法。慎重審穴是其關(guān)鍵。《紅爐點(diǎn)雪》:“若病欲除其根,則一灸勝于藥力多矣。但醫(yī)必?fù)衿渌厥旖?jīng)絡(luò)穴道者乃可。不爾,則差之毫厘,謬之千里,非徒無益,反而害之。”《備急千金要方》:“灸時(shí)恐穴不正,無益于事,徒破皮肉耳。”《醫(yī)宗金鑒》:“凡灸諸病,必火足氣到,始能求愈。”承淡安:“取穴中肯,精簡疏針,灸穴勿多,熱足氣均。”因此參考?xì)v代文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)擇取如下腧穴。《針灸大成》:“人年二旬后方可灸此二穴,仍灸三里二穴,引火氣下行,以固其本。”《針灸大全》:“凡灸此六穴,亦要灸足三里,以瀉火氣為妙。”《外臺(tái)秘要》:“凡人年三十以上,若不灸三里,令人氣上眼暗,所以三里下氣也。”《外臺(tái)明堂》:“人年三十以外,若不灸三里,令氣上沖目,使眼無光,蓋三里能下氣也。”《神灸經(jīng)綸》:“凡灸頭,必灸足三里者,以足三里能下火氣也。”《灸法口訣指南》:“凡灸過上部者,必少灸此處,以減火氣。”“人過四十以后,陰氣漸衰,火氣易于上沖,常灸此穴三五壯可防上逆。”《循經(jīng)考穴編》:“灸足三里引火下行。”《經(jīng)穴摘要歌》:“足三里治氣上攻,諸虛牙痛及耳聾。”涌泉,別名地沖、地衢、蹶心穴,《丹溪心法》:“有腳氣沖心者,宜四物湯加炒黃柏,再宜涌泉穴用附子末津唾調(diào)傅上,以艾灸,泄引熱下。”《脈因證治》:“兩手大熱為骨厥,如在火中,可灸涌泉五壯,立愈。”《玉龍歌》:“傳尸勞病最難醫(yī),涌泉出血免災(zāi)危。”《百癥賦》:“行間涌泉主消渴之腎竭。”從這些腧穴的功能主治規(guī)律可以得出,引熱下行、協(xié)調(diào)陰陽是陰虛內(nèi)熱型疾病調(diào)治的原則之一。若陰不足,不能滋養(yǎng)諸陽,則陽浮于上,陰虛于下,慎取具有引熱導(dǎo)熱下行的腧穴灸治,引熱下行,協(xié)調(diào)陰陽,令水火既濟(jì)以使偏頗的體質(zhì)狀態(tài)得到改善,從而達(dá)到疾病預(yù)防、治療、康復(fù)、養(yǎng)生等方面的重要作用。

4.3 體質(zhì)狀態(tài)與治疾病

在體質(zhì)穩(wěn)態(tài)的最大可調(diào)空間,調(diào)整和改善體質(zhì)的偏頗狀態(tài),降低其對疾病的易感性,可以預(yù)防疾病、延緩發(fā)病或治愈疾病,這正是臨證治病的目的所在。體質(zhì)可調(diào)性程度的高低,取決于體質(zhì)狀態(tài)對調(diào)理措施的反應(yīng)靈敏性大小[11]。因體質(zhì)具有對干預(yù)措施的自我擇取、組織和調(diào)節(jié)能力,并非對所有干預(yù)都有應(yīng)答,這是辨體論治、辨證論治、辨病論治的臨床應(yīng)用內(nèi)涵,也是個(gè)體化調(diào)理方案的立足點(diǎn)。針灸調(diào)體治病應(yīng)把體質(zhì)狀態(tài)作為選穴依據(jù)和治療原則,才能進(jìn)一步提高臨床療效。陰虛體質(zhì)對針灸引熱下行的應(yīng)答,就是調(diào)動(dòng)了自身調(diào)節(jié)功能,可以不斷對機(jī)體內(nèi)陰陽的偏頗進(jìn)行調(diào)整,對病理體質(zhì)狀態(tài)進(jìn)行修正,從而改善機(jī)體體質(zhì)狀態(tài),將疾病消除在萌芽狀態(tài)或使疾病得到緩解和治愈。因此從某種程度說,針灸不是治療一個(gè)個(gè)具體的病,而是解決機(jī)體的一種狀態(tài),就是體質(zhì)內(nèi)在的陰陽互根基礎(chǔ)上的移氣于不足的自和功能。

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Clinical Observations on Acupuncture Treatment in Improving Constitution for Acne of Yin Deficiency with Internal Heat Type

-1,2,-3,4,-3.

1.,510510,; 2.’,510180,; 3.,510405,; 4.,510240,

To investigate the clinical efficacy of acupuncture in treating acne of yin deficiency with internal heat type.Eight-four patients with acne of yin deficiency with internal heat type were enrolled and randomly allocated to treatment and control groups, 42 cases each. The treatment group received warm needling at Zusanli (ST36) and Yongquan (KI1) plus piercing-picking out at acne and the control group, acupuncture at Zusanli and Yongquan plus local treatment at acne. Treatment was given three times a week. Acne lesions and yin deficiency constitution were scored after 12 weeks of treatment.The total efficacy rate was higher in the treatment group than in the control group (＜0.05). After treatment, the constitution score decreased significantly in both groups and more in the treatment group than in the control group (＜0.05). Acne lesions improved more in the treatment group than in the control group (＜0.05).The results show that acupuncture has an obvious advantage in improving yin deficiency constitution and acne lesions in the patients. It is also showed that the mode of body differentiation- syndrome differentiation-disease differentiation has a very good value of clinical application.

Acne; Warm needling therapy; Acupuncture; Yin deficiency with internal heat

1005-0957(2014)08-0741-04

R246.7

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.08.0741

2014-02-20

張新普(1982 - ),醫(yī)師,碩士