“雙心醫學”模式在慢性心衰伴抑郁障礙患者中的應用

劉園園 盧文秋

“雙心醫學”模式在慢性心衰伴抑郁障礙患者中的應用

劉園園 盧文秋

目的 探討“雙心醫學”模式在慢性心力衰竭（心衰）伴抑郁障礙患者中的應用。方法采用PHQ-2和PHQ-9患者健康問卷對住院的慢性心衰患者進行問卷調查，選出符合條件的80例患者，隨機分為常規組（40例）和干預組（40例）。常規組給予常規藥物治療，干預組在常規藥物治療基礎上給予“雙心醫學”模式干預，3個月后再次測評，將干預組患者干預前后積分進行統計學分析。結果與常規組比較，干預組PHQ-9評分顯著降低（P＜0.01），2組治療后較治療前左室射血分數（LVEF）、B型鈉尿肽（BNP）、C反應蛋白（CRP）均明顯改善（P＜0.05）。干預組治療3個月后LVEF、BNP、CRP改善情況明顯優于常規組。結論“雙心醫學”模式可在治療慢性心衰的同時化解患者的心理問題，緩解抑郁情緒，達到心血管和心理雙重治療，改善患者預后，促進康復。

心血管疾病；抑郁；心力衰竭；雙心醫學

“雙心醫學”是心理心臟病學的簡稱，主要研究在心血管內科中心理障礙與心臟疾病之間的互相影響和轉歸，即在關注心血管疾病的同時關注患者的心理疾患。隨著人口老齡化進程的加快和高血壓、冠心病等常見心血管病發病率的上升，心力衰竭（心衰）的患病率也逐漸升高，并且抑郁合并心衰極為常見。慢性心衰患者中合并抑郁障礙的發生率為31%～77.5%，遠高于普通人群[1]。本研究通過“雙心醫學”模式對慢性心衰合并抑郁障礙患者的診治，旨在探討對此類患者的有效治療方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2012年8月—2013年8月我院的慢性心衰患者，均符合WHO心衰診斷標準，由專人負責進行患者健康問卷（PHQ）-2和PHQ-9調查[2]，其中PHQ-9評分≥5分確定為合并抑郁障礙。排除標準：既往有精神病病史，甲狀腺功能減低，嚴重肝腎功能障礙，有嚴重自殺傾向，意識障礙或其他原因不能完成問卷調查者。符合入組條件者共80例。入選者完全隨機化分組分為常規組（40例）和干預組（40例）。常規組男15例，女25例，年齡（61.725±5.287）歲，干預組男17例，女23例，年齡（61.450±6.397）歲，2組性別（χ2= 0.208）、年齡（t=0.210）差異無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 采用PHQ-2和PHQ-9健康調查問卷對患者進行測評，由專人對入院24 h內患者進行干預前評分，評分≥5分者納入研究，雙心模式干預3個月后再次測評。常規組僅給予藥物治療，干預組在藥物治療基礎上進行心理及行為干預。

1.3“雙心醫學”模式干預方法

1.3.1 藥物干預 2組均給予常規抗凝、擴冠、強心利尿、營養心肌處理，對于中-重度抑郁（PHQ-9評分＞9分）給予舍曲林50 mg口服治療。

1.3.2 心理干預 干預組在正規藥物治療基礎上，由具備心理學相關知識的心臟科醫生（雙心醫生）對患者采用以心理治療為主導的治療模式。醫生聽取患者的傾訴，耐心啟發患者，使其充分認識到情緒變化與病情變化密切相關。在取得患者信任基礎上對其進行鼓勵和疏導，樹立戰勝疾病的信心，減輕其負面情緒對疾病的影響。每周1次，每次30～60 min。

1.3.3 行為干預 雙心醫生通過向干預組患者介紹心衰的臨床特點、誘發原因、病程轉歸和治療要點等知識，加強患者的心理保健教育，糾正其不良習慣（如戒煙、戒酒、調節飲食結構、合理膳食、平衡營養和定時定量運動等）。同時調節好睡眠狀態，采用一些“生物反饋放松療法”來緩解緊張焦慮情緒。積極動員家庭支持，盡量讓患者家屬陪伴，多與之交談，細心照顧，避免讓其獨處，幫助其提高自信，減緩壓力，增強治療信心。

1.3.4 放松訓練 在雙心醫生指導下，患者安靜舒適地半躺或仰臥在床上，在特制的音樂誘導下進行深呼吸訓練及全身分段肌肉放松訓練。每周1次，每次30 min，4周為1個療程，共3個療程[3]。

1.4 觀察指標 觀察入院當天及干預3個月后心臟彩超測定左室射血分數（LVEF），靜脈取血檢測B型鈉尿肽（BNP）、C反應蛋白（CRP）水平。抑郁改善情況以PHQ-9評分結果評定。

1.5 統計學方法 采用SPSS 11.0軟件進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示。2組間的比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后PHQ-9量表評分的比較 治療前2組的PHQ-9的評分均大于5分，治療后較治療前有所降低，與常規組比較，干預組降低更顯著，見表1。

Table 1 Compared total scores of PHQ-9 between two groups表1 2組患者治療前后PHQ-9評分比較 （n=40s）

＊P＜0.05；t1與干預組比較，t2與同組治療前比較；表2同

組別常規組干預組t2 2.037＊11.431＊＊t1治療前9.750±2.724 10.125±2.613 0.628治療后9.500±2.501 7.175±2.448 4.201＊＊

2.2 2組患者治療前后臨床生化指標及LVEF比較 2組治療后LVEF、BNP、CRP均較治療前明顯改善（P＜0.05）。干預組治療12周后LVEF、BNP、CRP改善情況明顯優于常規組（P＜0.05），見表2。

Table2 Compared clinical index between two groups表2 2組患者治療前后臨床指標比較 （n=40±s）

Table2 Compared clinical index between two groups表2 2組患者治療前后臨床指標比較 （n=40±s）

組別常規組干預組BNP(ng/L) 9.036＊＊28.486＊＊治療后685±138 436±120 8.602＊＊治療前913±145 929±138 0.502 t2 t1組別常規組干預組CRP(mg/L) 7.095＊＊18.105＊＊治療后13.14±4.98 6.95±2.73 6.906＊＊治療前17.49±3.93 18.55±4.53 1.117 t2 t1組別常規組干預組LVEF t2 5.372＊＊12.349＊＊t1治療前0.374±0.045 0.378±0.042 0.386治療后0.395±0.038 0.427±0.031 4.098＊＊

3 討論

慢性心衰患者由于長期服藥，反復住院，軀體功能和社會功能減退，抑郁發病率高，住院患者發病率為35%～40%[4]，嚴重影響心衰預后，因此慢性心衰合并抑郁越來越受到重視。本研究采用PHQ-9健康問卷評定抑郁障礙，經過雙心醫生與患者交談和觀察的方式去評定。結果顯示，在心衰伴抑郁患者中使用雙心模式治療后，PHQ-9問卷評分顯著下降，提示雙心治療模式可以改善心衰患者抑郁狀況；同時并且改善心衰患者心功能情況。

老年心衰合并抑郁是多種因素共同作用的結果：一是由于老年患者體質差，無論是體力活動還是社會活動都受到限制，與人的交流減少，不僅使生活質量下降，還容易造成思想壓抑，導致情緒低落，成為老年心衰合并抑郁的發病基礎；二是由于病程較長，病情反復發作，患者多次住院，大大增加了個人和家庭的經濟負擔，使患者長期處于緊張與不安之中，加重心理反應，這是導致老年心衰合并抑郁的重要原因；三是藥物可對老年人的情緒構成負面影響，可能成為老年心衰合并抑郁的誘發因素[5]。

因此，對于慢性心衰患者，應及早對可能發生的抑郁癥狀進行干預：一方面患者要加強生活與心理上的自我調適，及時轉移各種不良情緒，消除顧慮，克服自卑感，振奮精神、增強自信心；另一方面醫護人員要對住院患者加強心理護理環節，對患者出現的嚴重睡眠障礙、焦慮、緊張、情緒低落、興趣減退等負性情緒要提高警惕，及時進行心理干預，必要時請精神科專家會診，以早診斷、早治療。

LVEF、BNP、CRP均為判斷心衰程度的指標，并且與心衰的預后密切相關。本研究發現，心衰合并抑郁患者應用雙心模式治療后，可改善心功能，提高LVEF，降低CRP、BNP，提示雙心醫學模式可以改善心衰合并抑郁的心功能。可能機制：抑郁導致交感神經系統過度刺激，血管緊張素Ⅱ分泌過多，血管收縮，水鈉潴留，前后負荷增加，致心衰惡化。而通過抗抑郁治療改善了這些不良影響因素，從而改善患者臨床狀況[6-7]。舍曲林屬新型抗抑郁藥，為5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑(SSRI)，能提高腦內5-HT濃度，有效治療抑郁及伴隨癥狀。Beck認知理論認為，抑郁癥患者存在著明顯的認知偏見，抑郁癥患者比正常人及精神障礙患者有更多的負性自動想法和功能失調態度，這種不良認知模式與抑郁癥發作以及復發密切相關[8]。抑郁癥的心理治療，特別是認知行為治療的效果已經為基于循證醫學的研究所證實，并被廣泛地用于治療抑郁癥。國內外學者采用認知療法并用抗抑郁藥治療抑郁癥已取得良好效果[9]。本文對80例患者進行治療，單用抗抑郁藥與聯合認知治療療法均對患者情感及軀體癥狀有明顯改善。本研究表明認知治療能明顯改善不良認知，幫助患者提高自己對現實的認知能力，改變其對自我及其環境的負面認識，認清自己的心理問題，能用科學的、理性的觀念緩解心理沖突，學會新的心理防御方式，鞏固療效，防止復發，從而盡可能地對抑郁癥患者達到長期緩解的目的。

本研究中兩組患者治療后PHQ-9評分均有下降，常規組下降的幅度較小，其抑郁癥狀的減輕可能與心功能的改善有關，而同時給予了雙心治療的干預組PHQ-9評分大幅下降，提示對合并抑郁的心衰患者常規治療基礎上同時給予雙心治療可顯著改善患者的抑郁癥狀及生存狀態，提高生活質量。兩組LVEF在治療后都有提高，干預組效果更明顯。

慢性心衰伴有抑郁障礙患者十分常見，這要求臨床醫生要建立整合醫學觀念，充分重視心衰患者心理問題[10]，關注雙心模式的應用，對精神心理問題做到早診斷、早治療，延長患者壽命，保證生存質量。

[1]Johnson TJ,Basu S,Pisani BA,et al.Depression predicts repeated heart failure hospitalizations[J].J Card Fail,2012,18(3):246-252. doi:10.1016/j.cardfail.2011.12.005.

[2] Leavens A,Patten SB,Hudson M,et al.Influence of somatic symptoms on Patient Health Questionnaire-9 depression scores among patients with systemic sclerosis compared to a healthy general population sample[J].Arthritis Care Res(Hoboken),2012,64(8):1195-1201.doi:10.1002/acr.21675.

[3]Parsaik AK,Singh B,Hassan Murad M,et al.Statins use and risk of depression:A systematic review and meta-analysis[J].J Affect Disord,2014,160C:62-67.doi:10.1016/j.jad.2013.11.026.

[4]Roest AM，Martens EJ，de Jonge P，et al.Anxiety and risk of incident coronary heart disease:A meta-analysis[J].J Am Coll Cardiol, 2010,56(1):38-46.doi:10.1016/j.jacc.2010.03.034.

[5]Feola M,Garnero S,Vallauri P,et al.Relationship between Cognitive Function,Depression/Anxiety and Functional Parameters in Patients for Congestive Heart Failure[J].Open Cardiovasc Med J, 2013,7:54-60.doi:10.2174/1874192401307010054.

[6]Copeland WE,Shanahan L,Worthman C,et al.Cumulative depression episodes predict later C-reactive protein levels:a prospective analysis[J].Biol Psychiatry,2012,71(1):15-21.doi:10.1016/j.biopsych.2011.09.023.

[7]Steptoe A,Molloy GJ,Messerli-Bürgy N,et al.Fear of dying and inflammation following acute coronary syndrome[J].Eur Heart J,2011, 32(19):2405-2411.doi:10.1093/eurheartj/ehr132.

[8]Summers KM，Martin KE，Watson K．Impact and clinical management of depression in patients with coronary artery disease[J].Pharmacotherapy，2010，30(3)：304-322.doi:10.1592/phco.30.3.304.

[9]Abete P,Testa G,Della-Morte D,et al.Treatment for chronic heart failure in the elderly:current practice and problems[J].Heart Fail Rev,2013,18(4):529-551.doi:10.1007/s10741-012-9363-6.

[10]Scherrer JF，Garfield LD，Chrusciel T，et al.Increased risk of myocardial infarction in depressed patients with type 2 diabetes[J].Diabetes Care,2011,34(8):1729-1734.doi:10.2337/dc11-0031.

（2013-11-04收稿 2014-01-20修回）

（本文編輯 魏杰）

Application of Psycho-Cardiology in Patients with Heart Failure Complicated with Depressive Disorder

LIU Yuanyuan，LU Wenqiu
Tianjin Chest Hospital,Tianjin 300222,China

ObiectiveTo explore the application of psycho-cardiology in patients with chronic heart failture complicated with depressive disorder.MethodsHospitalized patients with chronic heart failture were assessed with PHQ-9 and PHQ-2 health questionnaire.A total of 80 patients with depressive disorder were selected and randomly divided into routine treatment group(n=40,

routine medication)and intervention group(n=40,application of psycho-cardiology based on routine medication).After three months,changes of scores before and after therapy were statistically analyzed in these two groups.ResultsCompared with routine treatment group,total scores of PHQ-9 significantly decreased in intervention group(P＜0.01).LVEF,BNP and CRP improved in both groups after intervention(P＜0.05),which were more prominent in intervention group compared with routine treatment group(P＜0.05).ConclusionPsycho-cardiology can treat chronic heart faiture and solve psychological problems of patients and provide comprehensive rehabilitation to patients.

cardiovascular diseases;depression;heart failure;psycho-cardiology

R541,R749

B

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.06.018

天津市胸科醫院心內科（郵編300222）