維持性血液透析患者實施個體化營養支持的效果及影響因素分析

李慧，李洪燕，李旭芳

(新疆醫科大學第五附屬醫院營養科，新疆烏魯木齊830000)

·論著·

維持性血液透析患者實施個體化營養支持的效果及影響因素分析

李慧，李洪燕，李旭芳

(新疆醫科大學第五附屬醫院營養科，新疆烏魯木齊830000)

目的 評價個體化營養支持對維持型血液透析患者營養改善的效果，并對其影響因素進行分析，為針對性營養干預提供依據。方法選擇血液透析患者98例進行自身前后對照，按患者營養支持前的各種指標進行個體化營養支持，比較個體化營養支持前后的各項指標變化情況。營養風險評分與其他因素相關性分析使用Pearson相關系數法，多因素分析使用Logistic回歸分析。結果①個體化營養支持后患者的血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、蛋白質攝入量、肌酐(Cr)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)和上臂肌圍(AMC)等均有不同程度提高，膽固醇(TC)、營養風險評分下降(P＜0.05)；②患者營養風險與體重、民族、并發癥、透析時長、血清白蛋白(Alb)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(AMC)及蛋白攝入量等因素有相關性(P＜0.05)；③影響患者營養風險評分的獨立因素是透析時長、并發癥、蛋白攝入量(P＜0.05)。結論個性化的營養支持可改善維持性血液透析患者的營養不良狀況，但在對患者實施個性化營養支持時，需要關注有并發癥、蛋白攝入低及每周透析時間較短的患者，以減少營養不良的發生。

維持性血液透析；風險；個體化營養支持；并發癥

維持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)是指由于腎功能長期受損，需要使用血液透析來維持血液電解質、營養物質的平衡，以及排除血液內有毒物質的一種治療手段[1]。研究顯示，營養不良在MHD患者中的發生率高達23%～76%[2]，常導致各種并發癥而影響患者存活率和生存質量[3]。科學合理的營養支持對患者病情的改善及良好的預后有著重要作用。新疆是多民族地區，不同民族MHD患者由于其飲食及生活習慣迥異，對營養素的需求也存在一定的差異。本研究對新疆烏魯木齊市98例MDH患者進行個體化營養支持，探討其效果及影響因素，為確實提高MDH患者的生存率及生存質量提供現實依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年1月至2013年1月烏魯木齊市三所三甲醫院血液透析中心維持性血液透析伴營養不良的患者98例，其中男性72例，女性26例；年齡32～69歲，平均(52.22±14.24)歲；漢族46例，少數民族52例；慢性腎炎38例，糖尿病腎病28例，高血壓腎病18例，其他腎病14例。所有患者均知情同意且采用碳酸氫鹽進行透析，采用動靜脈內瘺穿刺，采用普通肝素或低分子肝素抗凝，血流量為200～300 ml/min，平均透析時間6～13 h/周，透析時長為5～24個月。

1.2 納入標準①維持性血液透析＞3個月；②6個月內沒有接受腸外及腸內營養干預或經口服腸內干預者后仍然符合下面四項標準中任何一項者：血清白蛋白(ALB)＜5 g/L；血清轉鐵蛋白(TRF)＜200 mg/dL；標準化蛋白分解率(PCR)＜1.1 g/(kg·d)；體重指數(BMI)＜1。

1.3 排除標準①透析時間＜3個月；②伴有嚴重合并癥；③需要外科手術治療的患者；④中途死亡或拒絕配合的患者。

1.4 研究方法使用患者自身前后對照研究方法，根據患者營養支持前的血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、蛋白攝入量、膽固醇(TC)、肌酐(Cr)、三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(AMC)以及營養風險篩查2002(Nutritional risk screening 2002，NRS2002)評分等結果制定個性化營養支持方案，并對患者給予實施，補充的主要物質有：優質蛋白、能量、控制水鈉、維生素、鈣、糾正貧血等。實施后6個月對患者的上述指標再次進行評定，并比較營養支持前后的變化。NRS2002評分具體包括主要診斷、營養狀態、營養風險總評分、應用營養支持情況調查四個部分[4]，每個部分從0～3分計起，≥3分說明有營養不良風險，得分越高說明患者存在營養不良風險的可能性也越大。

1.5 觀察指標與評價方法①人體學指標：測量肱TSF、AMC。TSF、AMC由兩研究小組培訓合格的專業人量進行測量，共測量兩次，取平均值；②實驗室指標：取患者晨起空腹外周靜脈血5 ml，送到經中國合格評定國家認可委員會(China National Accreditation Service for Conformity Assessment，CNAS)認證的實驗室進行檢測Hb、Alb、TC、肌酐Cr檢測；③NRS2002評分：由研究小組兩名成員一起進行測評，如有爭議時引入第三名小組成員進行判定。總評分≥3分為存在營養風險。

1.6 統計學方法應用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，其組間比較采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，采用Peason相關系數法進行相關性分析，多因素分析采用Logistic回歸分析法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者實施個性化營養支持前后各項指標比較實施個性化營養支持后患者的Alb、Cr、蛋白攝入量、TSF及AMC均高于個性化營養支持前，TC、營養不良風險低于個性營養之前，差異均有統計學意義(P＜0.05），見表1。

表1 患者實施營養支持前后各項指標比較(±s)

表1 患者實施營養支持前后各項指標比較(±s)

2.2 實施個性化營養支持后NRS2002評分和各指標的相關性分析將實施個性化營養支持后NRS2002評分與患者的各項指標進行Pearson相關分析，結果顯示NRS2002評分與體重、民族、并發癥、透析時長、Alb、TSF、MANC及蛋白攝入量相關，相關有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 NRS2002評分和各指標的相關性分析

2.3 影響患者NRS2002評分的多因素分析將患者營養支持后的NRS2002評分作為自變量，將表2中與患者NRS2002評分有相關性的8個指標作為自變量進行Logistic回歸分析，α入=0.05、α出=0.10，采用向后逐步回歸分析法，結果見表3。

表3 影響患者NRS2002評分的多因素分析

3 討論

營養不良是伴行維持性血液透析患者非常普遍的現象，會導致患者的機體免疫力降低、生理功能紊亂、加大并發癥的發生率，從而嚴重影響患者生活質量和壽命。國內外研究結果表明[4-6]，維持性血液透析患者營養不良的發生率約為40%，而營養風險的患者接受營養支持的僅占8.8%，并存在用營養支持極不規范的現象[7]。研究表明[8]，規范的營養支持對降低并發癥、改善預后、提高患者生存質量有著重要作用。但對于營養支持方法學術上并未達成一致，為探討個性化營養支持對維持性血液透析患者的影響及效果的影響因素，為臨床推廣應用提供前期支持資料。

3.1 合理的營養支持能改善維持性血液透析患者營養不足狀況本調查結果顯示，通過對98例維持性血液透析患者實施個性化營養支持，患者的血紅蛋白、血清白蛋白、肌酐、蛋白攝入量，肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍等均與治療前比較有所提高，膽固醇含量有所下降，提示個性化的營養支持確能有效提高患者的營養水平，這和國內外研究結果一致[9-10]。筆者認為，此結果可能與個性化的營養支持是根據不同患者本身的生活習慣、心理狀態、透析時間及各項實驗室指標而制定的，可以針對患者自身情況配給營養支持，所以相對教條的營養支持而言，個性化的營養支持更能解決患者營養不良的情況。本研究結果顯示98例患者實施個性化營養支持后營養不良風險顯著降低(P=0.000)，NRS2002評分系統是目前使用方法簡單、費用低、能可靠地預測患者營養風險的評估系統，詹斯·康卓普等[11]認為NRS2002是唯一以發現醫院內哪些患者可通過營養支持改善結局為目標的篩查工具。此結果進一步證實了個性化營養支持對持續性血液透析患者的重要意義。

3.2 影響營養支持后患者NRS2002評分的因素分析本研究將實施個性化營養支持后NRS2002評分與患者的各項指標進行相關性分析，結果顯示NRS2002評分和體重、民族、并發癥、透析時長、Alb、TSF、AMC及蛋白攝入量相關。Logistic回歸結果顯示透析時長、并發癥、蛋白攝入量等是影響維持性血液透析患者營養風險的獨立因素，透析時間較長、無并發癥且種類越少、蛋白攝入量越高患者NRS2002評分就越傾向于＜3分，提示透析時間短、并發癥較多及蛋白攝入少的患者更易發生營養不良。透析時長是增加營養風險的一個獨立因素，長時間透析患者發生營養不良風險低于時間短的患者。筆者認為，此結果可能由于：(1)持續透析由于時間較長，高昂的費用會帶給患者一定的經濟壓力。因此，經濟拮據的患者就會減少透析次數，降低透析時間，常常使得透析時斷時續，筆者認為縮短每周透析時間一方面會造成血流動力學的不穩定且需要限制液體量，不能達到所要求的液體平衡，還會導致水腫加重、各微量元素補充不足、血紅蛋白及白蛋白減少，易導致患者發生營養不良；(2)感染、出血、貧血等并發癥可以加快體內營養物質的分解和代謝，會造成營養不良，同時合并原發性高血壓、心血管疾病、糖尿病的患者則需要控制飲食，亦會造成營養不良，反之營養不良又會加大并發癥的發生率，如此反復導致并發癥-營養不良-并發癥的惡性循環[12]；(3)部分患者需要通過控制體重來減輕腎臟的負擔，減少了蛋白食物的攝入，故在血液透析過程中極易發生蛋白質攝入不足，從而發生低蛋白血癥而導致營養不良。

本研究結果還顯示，患者營養風險與體重、民族、血清白蛋白、三頭肌皮褶厚度及上臂肌圍等因素有相關性。體重雖然在一定程度上可以作為評價營養不良的指標，但慢性腎衰患者常因為水腫導致體重增加，在一定程度上影響對營養程度的判斷；由于不同民族有不同的飲食習慣和生活習慣，營養素的來源也有差別，造成了漢族和少數民族營養不良風險不同。血清白蛋白、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍是判斷人體營養狀況較為敏感的指標，且不易受到其他因素干擾，但本研究中這三項指標并沒有成為影響營養不良風險評估的獨立因素，是否合樣本量過少有關，需要進一步擴大樣本量來研究證實。

綜上所述，個性化營養支持可以顯著改善持續性血液透析患者的營養不良狀況，而影響營養不良風險評估的獨立因素有并發癥、透析時間及蛋白攝入量。故在對患者實施個性化營養支持時，應著重關注對有并發癥、蛋白攝入低及每周透析時間較短患者的營養支持效果，以便及時跟進，保證營養支持的效果，提高生存質量，減少營養不良的發生。

[1]Dai WD,Zhang DL,Cui WY,et al.Effect of long intermittent hemodialysis on improving dialysis adequacy of maintenance hemodialysis patients[J].Chin Med J(Engl),2013,126(24):4655-4659.

[2]Chan M,Kelly J,Batterham M,et a1.Malnutrition(subjective global assessment)scores and serum albumin levels,but not body mass index values,at initiation of dialysis are independent predictors of mortality:a 10-year clinical cohort study[J].J Ren Nutr,2012,22 (6):547-557.

[3]Canpolat N,Caliskan S,Sever L,et a1.Malnutrition and its association with inflammation and vascular disease in children On maintenance dialysis[J].Pediatr Nephrol,2013,28(11):2149-2156.

[4]Drescher T,Singler K,Ulrich A,et al.Comparison of two malnutrition risk screening Methods(MNA and NRS 2002)and their association with markers of protein malnutrition in geriatric hospitalized patients[J].Eur J Clin Nutr,2010,64(8):887-893.

[5]張萍.維持性血液透析患者的營養狀況評價[J].中國實用醫刊, 2013,40(9):113-114.

[6]王淑霞.血液透析患者膳食營養素攝入狀況調查[J].中國食物與營養,2012,18(3):82-84.

[7]Srivaths PR,Wong C,Goldstein SL.Nutrition aspects in children receiving maintenance hemodialysis:Impact on outcome[J].Pediatr Nephrol,2009,24(5):951-957.

[8]陳小珍,韓志華,楊曉芳,等.營養支持療法聯合血液透析治療老年尿毒癥的療效觀察[J].中國現代醫生,2011,49(1):79,85.

[9]李杰,文青松,吳春林,等.維持性血液透析病人的營養評價及營養支持治療[J].右江醫學,2012,40(1):8-10.

[10]Magnard J,Deschamps T,Cornu C,et al.Effects of a six-month intradialytic physical ACTIvity program and adequate NUTritional support on protein-energy wasting,physical functioning and quality of life in chronic hemodialysis patients:ACTINUT study protocol for a randomised controlled trial[J].BMC Nephrol,2013,14:259.

[11]詹斯·康卓普,雷米·梅耶,顧良軍,等.營養風險篩查2002改善臨床結局[J].中華臨床營養雜志,2013,21(3):133-139.

[12]Galland R,Traeger J,Arkouche W,et al.Short daily hemodialysis rapidly improves nutritional status in hemodialysis patients[J].Kidney Int,2001,60(4):1555-1560.

Effect and influence factors of individualized nutritional support in maintenance hemodialysis patients

LI Hui, LI Hong-yan,LI Xu-fang.Department of Nutrition,the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830000,Xinjiang,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect of individualized nutritional support on maintenance hemodialysis patients,analyze the influencing factors,and provide basis for the targeted nutrition intervention.MethodsNinety-eight hemodialysis patients were enrolled,who

individualized nutritional support according to the indicators before nutrition support.The changes of the indicators before and after nutrition support were compared.Pearson correlation coefficient was used to analyze the correlation between nutritional risk score and other factors.Logistic regression analysis was applied for used multi-factor analysis.Results①After individualized nutritional support,Hb, Alb,Cr,TSF,AMC and protein intake were improved,while TC and nutritional risk score were reduced,P＜0.05.②Nutritional risk was correlated with weight,ethnic,complications,dialysis length,Alb,TSF,AMC and protein intake, P＜0.05.③The independent factors of nutritional risk score were dialysis length,complications,protein intake,P＜0.05.ConclusionIndividualized nutritional support can improve nutritional status.We need to pay attention to the patients of complications,low protein intake and weekly dialysis time during maintenance hemodialysis,in order to reduce the occurrence of malnutrition.

Maintenance hemodialysis;Risk;Individualized nutritional support;Complications

R459.5

A

1003—6350(2014)21—3157—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1239.

2014-03-17)

烏魯木齊市天山區科技局資助項目(編號：201023)

李旭芳。E-mail：mwl_0000@126.com