慢性硬膜下血腫住院期二次手術一例并文獻復習

許慧中，吳曉宏，王冰，華素萍，顏慶華，張猛，季連逸

(南通大學附屬東臺人民醫院神經外科，江蘇東臺224200)

·臨床經驗·

慢性硬膜下血腫住院期二次手術一例并文獻復習

許慧中，吳曉宏，王冰，華素萍，顏慶華，張猛，季連逸

(南通大學附屬東臺人民醫院神經外科，江蘇東臺224200)

慢性硬膜下血腫；鉆孔引流；小骨窗開顱

慢性硬膜下血腫(Chronic subdural hematoma，CSDH)是神經外科常見病，約占創傷性顱內血腫的10%，好發于60歲以上老年人，絕大多數患者需手術才能治愈。其中鉆孔引流是目前公認的治療CSDH的首選方法[1]，其次為開顱、內鏡、穿刺等術式，不同的患者術式的選擇尚無統一標準。本文總結我科1例CSDH患者住院期二次手術的診治資料并復習相關文獻報道如下：

1 病例簡介

1.1 一般資料患者女性，77歲，于2012年7月3日因“頭痛、頭昏伴行走不穩4 d入院”。患者4 d前無明顯誘因出現頭痛、頭昏，并逐漸加重，未重視。隨之出現雙下肢乏力，以右側為著，行走不穩，癥狀呈進行性加重。體格檢查：神志清楚，言語回答正確，定向力正常。雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對光反射靈敏，雙眼視力正常。頸軟，無抵抗。四肢活動尚可，肌張力正常，左下肢肌力Ⅴ級，右下肢肌力Ⅵ級，雙側巴氏征陰性。血常規檢查示：白細胞(WBC)5.23×109/L，中性細胞比率0.793，淋巴細胞比率0.178，血紅蛋白(Hb)99 g/L。血凝實驗示：活化部分凝血活酶時間19.9 s(正常值24～38 s)。顱腦CT示：左側額頂部顱板下見弧形混雜密度影，前部呈稍低密度，后部呈稍高密度影，左側腦室受壓，中線結構右移。入院診斷為：左側額頂部慢性硬膜下血腫(圖1)。

1.2 診療經過患者入院后完備各項術前檢查，于入院第2天在局麻下行左側額頂部鉆孔引流術，術中證實慢性硬膜下血腫，引出醬紅色血腫約80 ml(血腫量較術前CT檢查量少)，含部分血凝塊，血腫腔予生理鹽水沖洗至干凈后結束手術，術后予止血、預防感染等對癥治療。患者術后一度出現右下肢活動障礙，肌力為0級的癥狀，急診復查CT示：左側額頂部硬膜下積血、積液伴少許積氣，較前有所吸收(圖2)，經對癥治療后癥狀有所好轉。術后第3天再次復查頭顱CT示：左側額頂部硬膜下積血、積液伴少許積氣，左側側腦室受壓變性，中線右偏(圖3)。考慮患者系血腫腔術前即有分隔形成，鉆孔引流只清除了部分血腫，目前仍有血腫存在，占位明顯。遂于術后第6天在全麻下行小骨窗開顱二次手術，取原切口后方馬蹄形切口(圖4)，開瓣直徑＜4 cm的小骨窗開顱，打開硬膜證實為慢性血腫，量約100 ml，血腫性狀同前次手術，腔內有明顯分隔(圖5)，予切除，術畢生理鹽水沖洗至干凈，不修補硬腦膜，骨瓣復位，術后予對癥治療。患者術后無特殊不適，右下肢肌力逐漸恢復至Ⅴ級。并分別于二次術后第2天、10天復查頭顱CT示：左側額頂部硬膜下積液伴少許積氣，左側腦室稍受壓，中線基本復位。二次手術效果滿意(圖6)，術后第14天患者康復拆線出院。

圖1 術前頭顱CT示慢性硬膜下血腫，左側額頂部顱板下見弧形混雜密度影，似見分隔，前部呈稍低密度影，后部呈稍高密度影，左側側腦室受壓，中線明顯右移；圖2鉆孔引流術后顱板下見弧形低密度影，下層密度稍高，左側側腦室受壓，中線有右移；圖3鉆孔引流術后3 d復查示顱板下見弧形混雜密度影，下層高密度，并見氣體，左側側腦室受壓，中線右偏

圖4 二次骨瓣開顱手術切口選擇；圖5黑箭頭所指系術中見血腫腔分隔膜；圖6：出院前CT示顱板下弧形低密度影及少許氣體影

2 討論

2.1 CSDH的發病原因目前對于CSDH的病因多數人認為是由各種原因所致的橋靜脈緩慢滲血所致，而老年人腦萎縮及腦血管硬化是其發生的病理生理學基礎。近年來部分學者提出[2]外傷性硬膜下積液是CSDH的真正起源。而產傷等被認為是新生兒及嬰幼兒CSDH的重要病因。但到目前為止膜內纖溶酶學說似乎是CSDH的發生、發展及術后復發的最完善解釋[3]。

2.2 CSDH臨床表現及影像學特征由于老年人常有不同程度的腦萎縮而使顱腔容積代償間隙增大，故在較長時間內可沒有明顯癥狀。當血腫增大至一定量時可出現顱高壓、智力下降、反應遲鈍、神經功能障礙、精神癥狀、癲癇發作、半身不遂等癥狀，但最常見的表現為頭痛、頭昏、肢體乏力等。CT是確診CSDH最簡捷、有效的方法，其陽性率＞90%[4]。CT上血腫的密度與血腫形成的時間成反比，即血腫時間越長，密度越低[5]。根據血腫的密度不同可將其分為五型[6]：高密度(CT值在40～65 HU)、等密度(CT值在30～45 HU)、混雜密度(CT值在15～45 HU)、低密度(CT值在15～28 HU)和分隔型，分隔型血腫內可見纖維條索狀影，可單發或多發。MRI檢查可避免CT檢查的不足，在T1和T2加權像上均呈邊緣清楚的半月形或新月形高信號，其可將血腫顯示得更清楚。

2.3 CSDH的治療及復發CSDH患者僅極少數患者可保守治療觀察，絕大多數需手術治療。其中鉆孔引流是首選手術方法，具有創傷小、操作簡單、治愈率高的優點[7]，尤其適用于高齡患者。最初使用較多的為雙顱骨鉆孔，對沖引流積血及積氣。現多使用單顱骨鉆孔可取得同樣的手術效果，同時減少了創傷。其他的手術方法為微創經皮穿刺軟通道引流、開槽引流、改良雙針穿刺灌洗引流、小骨窗沖洗引流、神經內鏡輔助、錐顱CO2置換、去大骨瓣手術等，目前各術式選擇尚無統一標準。復發的定義指：CSDH術后3個月內在原血腫部位再發血腫，可伴癡呆、偏癱、失語等神經系統癥狀或體征[8]。研究發現即使CSDH行手術治療，術后仍有2.7%～37%的患者存在復發[9]，其機制尚不清楚，可能存在的原因有：①患者自身的原因：糖尿病、出血傾向、肝腎功能不良、腦萎縮等；②手術因素：術后血腫腔內積氣、術后引流不充分致使多纖維蛋白降解產物殘留、血腫包膜未完全形成或未完全液化；③與CSDH相關的因素：雙側血腫、血腫腔內有分隔、巨大血腫、CT顯示為高/混雜密度影。

結合復習的文獻，該患者首次手術采用了常規的鉆孔引流術，術后患者即出現一過性對側肢體癱瘓，復查CT證實血腫分隔仍存在，且有明顯的占位效應，遂在全麻下行了二次骨瓣開顱手術，術中證實系血腫存在分隔致使首次引流不完全而致手術失敗。予隔膜切除后充分引流血腫，術后復查示血腫清除滿意，患者癥狀好轉后出院。回顧性分析此病例：患者有發病時間短、腦萎縮、術前CT示血腫呈混雜密度影、首次術中引流的血腫量少于術前影像學診斷量等可能致復發的因素存在，如術前直接選擇行小骨窗開顱或首次鉆孔術中改行小骨窗開顱，則會杜絕復發的發生。然而，有報道說骨瓣開顱血腫清除包膜切除術的病死率可高達30%[10]，同時開顱術后容易發生癲癇等并發癥。陳衛東等[11]認為無論影像學檢查是否支持分隔型CSDH的診斷，開顱手術前均應行錐顱引流，引流失敗再行開顱手術，以免造成不必要的損傷及并發癥。此病例提醒我們在術前和術中需充分判斷血腫的性狀，而采取相應的手術方式，同時要掌握好骨瓣開顱手術的適應證，在提高手術成功率的同時盡可能減少此手術帶來的風險和并發癥。

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[11]陳衛東,賈震,王傳堅.開顱手術治療分隔型慢性硬膜下血腫12例[J].中華創傷雜志,2002,18(5):308.

R745.1

B

1003—6350（2014）21—3220—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1262

2014-02-11)

吳曉宏。E-mail：jsdfxhz649@163.com