腎上腺素配合消痔靈內痔區(qū)注射治療內痔出血的臨床療效評價

張祿芳，李康平，喻登明，桂鵬，黃連煥

(深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院肛腸科，廣東深圳518115)

·臨床經(jīng)驗·

腎上腺素配合消痔靈內痔區(qū)注射治療內痔出血的臨床療效評價

張祿芳，李康平，喻登明，桂鵬，黃連煥

(深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院肛腸科，廣東深圳518115)

目的 評價腎上腺素配合消痔靈內痔區(qū)注射治療內痔出血的臨床療效。方法選擇95例內痔出血患者作為研究對象，依照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組(n=48)和對照組(n=47)，觀察組患者給予消痔靈+腎上腺素以改良消痔靈注射術治療，對照組患者采用消痔靈四步注射法；對比分析兩組患者的臨床效果。結果觀察組治愈率為97.9%(47/48)，對照組治愈率為87.5%(42/48)，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；隨訪6個月，觀察組患者未見復發(fā)和加重病例，對照組患者1例復發(fā)，好轉病例中2例痔核脫出加重。結論腎上腺素配合消痔靈內痔區(qū)注射療法不僅藥物用量少，術后并發(fā)癥少，而且操作簡便，體現(xiàn)了較高的臨床應用價值。

內痔出血；腎上腺素；消痔靈；改良消痔靈注射術；療效評價

在肛腸外科臨床中，內痔出血是常見病，由于內痔出血處理不當或者不及時容易導致內痔靜脈團破裂，發(fā)生大出血甚至休克。因此，一旦發(fā)現(xiàn)內痔出血量較大且手術指征明確時，需要在明確出血部位之后給予積極手術治療。對一般內痔出血患者，我們通常采用比較安全可靠又微創(chuàng)的方法，即內痔硬化劑注射進行治療。消痔靈注射液是一種針對痔病的硬化劑類藥物，不同的注射治療方法所取得的療效也不盡相同。筆者分別采用消痔靈+腎上腺素以改良消痔靈注射術治療和消痔靈四步注射法治療內痔出血患者，現(xiàn)將其結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年3～11月我院肛腸外科收治的95例內痔出血患者作為研究對象，所有患者的臨床資料均完整，均為單純內痔出血。依照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組(n=48)和對照組(n=47)。觀察組中男性21例，女性27例；年齡22～60歲，平均(32.4±10.2)歲；病程2～18年，平均(10.3±1.6)年；根據(jù)中華醫(yī)學會外科學組《痔診治暫行標準(2000)》中的內痔分類法，Ⅰ期內痔18例，Ⅱ期內痔24例，Ⅲ期內痔6例。對照組中男性22例，女性25例；年齡23～61歲，平均(31.8±11.3)歲；病程2～19年，平均(10.8±1.2)年；根據(jù)中華醫(yī)學會外科學組《痔診治暫行標準(2000)》中的內痔分類法，Ⅰ期內痔19例，Ⅱ期內痔23例，Ⅲ期內痔5例。兩組患者的性別、年齡、病程、病情等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 剔除標準為排除其他因素對試驗結果的干擾，存在下列情形之一者不納入本研究范圍：(1)患有其他疾病，用藥復雜，可能影響本次研究結果者；(2)伴有嚴重脫肛者；(3)身體健康狀況較差，不適宜本治療觀察者；(4)伴有肛周局部嚴重感染或者膿腫者；(5)未能夠遵照醫(yī)囑準時復診導致隨訪資料不完整者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組對照組患者采用1:1的比例配制消痔靈、利多卡因混合液四步注射法。即，患者灌腸或者口服瀉藥排便之后取左側臥位，對肛周進行0.5%碘伏消毒液常規(guī)消毒、鋪巾，對肛管內部進行常規(guī)消毒，自肛緣3、6、9點方向進行局部麻醉。輕輕按摩麻藥注射點，擴肛且待肛門松弛后納入喇叭形肛門鏡，找到出血痔核并觀察內痔出血情況，采用消痔靈四步注射法注入消痔靈注射液，待被注射痔體飽滿透亮之后邊退針邊繼續(xù)注射，均勻用力按壓被注射痔體使消痔靈注射液均勻擴散。被注射痔體會在數(shù)分鐘內萎縮且糜爛出血面止血。若仍有少量滲血，可以根據(jù)實際情況追加注射適當劑量消痔靈注射液。組內患者平均注射消痔靈注射液約20 ml。術后均常規(guī)應用抗生素，局部外用馬應龍麝香痔瘡膏，痔瘡栓納肛內。

1.3.2 觀察組觀察組患者給予消痔靈+腎上腺素以改良消痔靈注射術治療。術前依照1:1的比例配制消痔靈、利多卡因混合液，同時加入4滴腎上腺素，均勻混合。注射方法基本上采用消痔靈四步法。術中使用痔核壓迫注射肛門鏡，待麻醉起效之后以普通肛門鏡納肛，采用0.5%碘伏消毒液棉球進行常規(guī)消毒。消毒完成之后以痔核壓迫注射肛門鏡納肛，讓側壁小孔位于3、7、11點母痔區(qū)，采用0.5%碘伏消毒液對側壁小孔進行常規(guī)消毒，待鏡筒壁將痔核壓扁、縮小之后依照消痔靈四步法在痔上動脈區(qū)、痔黏膜下層、痔黏膜固有層、洞狀靜脈區(qū)進行注射。將鏡筒留在原位繼續(xù)壓迫直腸側壁3～5 min之后將鏡筒推出即可，再均勻用力按壓被注射痔體使消痔靈注射液均勻擴散。組內患者平均注射消痔靈注射液約10 ml，以黏膜表面轉為淡白色為度，可以根據(jù)實際情況適當增加用藥劑量。術后均常規(guī)應用抗生素，局部外用馬應龍麝香痔瘡膏，痔瘡栓納肛內。

1.4 觀察指標觀察兩組患者術后1～10 d內的并發(fā)癥情況，包括肛門墜脹、肛門疼痛、肛緣水腫、排便困難、便血、尿潴留等?；颊哂谛g后1～3個月復診，觀察兩組患者的臨床效果。統(tǒng)計患者隨訪6個月內的后遺癥情況，包括肛門狹窄、肛門失禁等。

1.5 療效判定療效判定參考國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準(1995)》。治愈：患者臨床癥狀消失，痔核徹底消失或全部萎縮。有效：患者臨床癥狀改善，痔核顯著縮小或萎縮不全。無效：患者臨床癥狀和體征未見變化甚至惡化。

1.6 統(tǒng)計學方法本組數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件包進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床效果觀察組治愈率為97.9%，對照組為87.5%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床治療效果比較[例(%)]

2.2 術后并發(fā)癥比較兩組患者術后1～10 d內的并發(fā)癥發(fā)生率差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。兩組患者在隨訪6個月期間均未見肛門狹窄、肛門失禁等后遺癥情況；觀察組患者未見復發(fā)和加重病例，對照組患者1例復發(fā)，好轉病例中2例痔核脫出加重。

表2 兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

肛周皮下血管叢血流淤滯、肛墊病理性肥大及移位是痔的主要發(fā)病原因。正常肛墊由于有Treitz肌固定懸吊作用，一般不會脫出肛外，可是，由于便秘、年老體弱等原因，使Treitz肌過度伸展、斷裂，導致肛墊下移，便后脫出肛外，不能還納，即形成Ⅲ期、Ⅳ期內痔。臨床治療痔主要以消除、緩解患者臨床癥狀、糾正病理改變?yōu)橹饕康模皇且愿纬霈F(xiàn)病理改變的肛墊為目標。傳統(tǒng)的治療方法主要局限于應用肛門栓劑、外涂軟膏、藥水坐浴、改變飲食結構等。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(PPH)手術、內痔注射術也是臨床上常用的以保護肛墊為主的治療方法，其中內痔注射術頗有代表性。PPH對Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期內痔的臨床治療有效，但是對于混合痔、外痔的臨床效果不甚確切，且術后常出現(xiàn)肛門疼痛、肛緣水腫、吻合口出血、吻合狹窄等并發(fā)癥。PPH術后遠期效果難以評估，且價格昂貴，患者難以接受，不宜在基層醫(yī)院推行。對于單純性的Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期內痔采用內痔注射術治療能夠獲得令人滿意的效果。

傳統(tǒng)的消痔靈四步注射法一般均是使用喇叭形肛門鏡，而在本研究中觀察組患者采用改良消痔靈注射術治療。喇叭形肛門鏡存在著下述不足：首先，注射露出痔核需要經(jīng)過肛門鏡頂端，因為痔核壅塞于鏡口，所以不容易找到確切注射部位，尤其是存在多顆痔核者，注射完上顆痔核者，因為該痔核局部充盈腫脹，會嚴重影響下一顆痔核的視野。其次，注射需要在松垂的痔核內進行，往往導致藥物分布不均、擴散較差，因此常常需要加大注射劑量，有些患者也會因此出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如肛門疼痛、墜脹等。此外，痔核壓迫注射肛門鏡具有良好的手術視野，藥物分布更加均勻，降低了藥物的使用劑量。在研究中，對照組患者的平均注射消痔靈注射液約20 ml，觀察組患者平均注射消痔靈注射液約10 ml，表明觀察組的用藥劑量更少，但效果更好。

消痔靈的主要成分是五倍子含鞣酸，鞣酸是由五倍子中得到的一種鞣質，屬于一種收斂劑，對組織具有很強的收斂作用，能夠凝固蛋白、收縮血管，具有很好的止血作用。五倍子對大腸桿菌等多種細菌具有良好的抑制作用，同時，還具有較強的抗?jié)B透功能，能夠降低炎癥的滲出反應，可以延緩甚至防止組織壞死。硫酸鋁鉀(明礬)也是消痔靈的重要成分。硫酸鋁鉀水溶液中的鋁離子對注射后的局部組織有較大的致炎作用，同時能夠使局部組織纖維化。將消痔靈注射于直腸黏膜下組織，使周圍組織蛋白凝固及無菌致炎作用，致炎后使結締組織膠原纖維大量增生，致使黏膜下層及周圍組織粘連固定，擴大粘連范圍，并減少和防止黏膜壞死引起的出血，改善排便困難的情況。

有報道稱，小劑量消痔靈同樣能夠達到較好的止血效果。利多卡因屬于酰胺類局麻藥，藥物起效之后，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有顯著的抑制和興奮的雙相作用。利多卡因的血藥濃度水平較低時出現(xiàn)鎮(zhèn)痛和嗜睡、痛閾提高，逐漸增大血藥濃度后其藥效作用也會相應增強，同時，其毒性作用亦會對應增加。本組研究中兩組患者均采用利多卡因進行局部麻醉。在注射消痔靈時因為有時注射位置靠進齒線，非常容易引起患者痛感。注射適當劑量的利多卡因能夠緩解甚至消除患者的疼痛感，術后僅有墜脹感和便意，不會對患者的正常生活和工作產(chǎn)生影響。腎上腺素是腎上腺髓質的主要激素，其生物合成主要是：首先在髓質鉻細胞中形成去甲腎上腺素，而后經(jīng)苯乙胺-N-甲基轉移酶的作用使去甲腎上腺素甲基化形成腎上腺素。腎上腺素可以和局部麻醉藥配合使用，既可以延長局麻藥物的麻醉時間，有能夠緩解或減輕局麻藥物的毒性作用。在本研究中，觀察組的肛門墜脹、肛門疼痛發(fā)生率均顯著低于對照組，表明腎上腺素發(fā)揮了較好的作用。

本研究結果證明，腎上腺素配合消痔靈內痔區(qū)注射療法不僅藥物用量少，術后并發(fā)癥少，而且操作簡便，體現(xiàn)了較高的臨床應用價值。需要說明的是，消痔靈內痔區(qū)注射治療單純性的內痔出血具有比較明顯的效果，但對混合痔外痔的療效不能令人滿意，而且反復注射有可能導致肛門狹窄、排便困難。因此，在臨床應用時需要根據(jù)患者實際病情選擇對應的治療方法。

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R657.1+8

B

1003—6350（2014）21—3242—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1272

2014-04-14)

深圳市龍崗區(qū)科技局立項(編號：YS2013158)

張祿芳。E-mail：fang87548@163.com