B超引導結合改良塞丁格技術在上臂行PICC置管的應用

王家岸，王瑩，呂雪，陳柏寧，朱桂林，郭美美

（1.海南省人民醫院急診ICU，海南海口570311；2.海南醫學院附屬醫院神經內科，海南海口570102）

·經驗交流·

B超引導結合改良塞丁格技術在上臂行PICC置管的應用

王家岸1，王瑩2，呂雪1，陳柏寧1，朱桂林1，郭美美1

（1.海南省人民醫院急診ICU，海南海口570311；2.海南醫學院附屬醫院神經內科，海南海口570102）

目的 探討運用床邊B超引導下結合改良塞丁格技術于肘關節以上置入PICC導管的方法。方法選取我科21例血管不理想的患者，在床邊B超的引導下結合改良塞丁格技術置入PICC導管。結果所有患者均成功置入PICC導管，過程順利，無并發癥發生。結論運用床邊B超引導結合改良塞丁格技術于肘關節以上部位置入PICC導管，成功率高，可有效解決血管條件不理想PICC置管成功率低的難題，克服了傳統PICC置管的缺陷，值得臨床應用。

床邊B超；改良塞丁格技術；新方法；PICC導管

隨著醫療科技的進步，經外周中心靜脈置管(Periphera lly inserted central catheters，PICC)技術在需要長期靜脈輸液患者，尤其是化療患者、早產兒的治療和危急救治中發揮著重要的作用[1]。使用改良塞丁格技術(Modified Seldinger Technique，MST)和超聲引導進行上臂經外周中心靜脈置管，能夠極大地提高置管成功率，減少機械性靜脈炎、穿刺點感染、導管意外拔出、血栓形成等并發癥，并且在一定程度上增加了患者的舒適度[2]。我科自2012年2月至今，運用床邊B超導引下結合改良塞丁格技術進行上臂PICC置管的技術，已為多例血管條件不理想的患者成功置入PICC導管，現將操作方法及經驗報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我科2012年2月至2013年2月因需要置入PICC導管的21例患者，其均為血管不理想，無法在直視下或觸摸下直接穿刺。其中男性15例，女性6例；年齡48～87歲，平均70.0歲；腦梗塞9例，重癥肺炎5例，膿毒血癥7例；神志昏睡12例，淺昏迷7例，藥物鎮靜2例；經右臂穿刺置管16例，置管長度32～40 cm，經左臂穿刺置管5例，置管長度38～45 cm；均由貴要靜脈置入。

1.2 方法

1.2.1 評估血管評估患者置入PICC導管的必要性，有無禁忌證，與患者及其家屬充分溝通交流，取得同意及配合，并簽署PICC置管知情同意書。

1.2.2 用物準備床邊B超機(百勝MyLab20)、床頭桌兩張、一次性成人尿墊(60 cm×60 cm)1張、止血帶1條、標記筆1支、皮尺(長度大于80 cm)1個、2%鹽酸利多卡因注射液1支、20 ml注射器1個、1 ml注射器1個、砂輪1個、無菌紗布5包、0.9%NS 250 ml 1瓶、棉簽1包、針頭1個、膠布、彈力繃帶、安爾碘皮膚消毒劑60 ml 1瓶、吉爾75%醫用酒精60 ml 1瓶、撬開后剩橡膠塞的滅菌注射用水500 ml 1瓶、套好醫用垃圾袋的垃圾桶1個、PICC套件、PICC穿刺包、MST套件、導針器套件。

1.2.3 選取血管推床邊B超機于穿刺手臂對側床邊，調整屏幕至操作者方便直視的位置，連接好電源，開啟機器，選擇血管彩超探頭，用皮尺測量出探頭兩側的中間線，并用標記筆呈直線標記出中間線(圖1)。手消毒劑消毒手，戴無菌口罩、帽子，協助患者取舒適仰臥位，患者置管的手臂外展與軀干呈90°角，手臂下鋪成人尿墊，防止污染床單。扎止血帶，涂適量超聲耦合劑于血管超聲探頭，探查血管情況。先用手觸摸到肱動脈，然后置探頭于觸摸到的肱動脈搏動處，用探頭擠壓搏動處，屏幕上不易被壓扁，且有搏動的圓形黑點，則為肱動脈。然后向內側慢慢滑動探頭，屏幕上可見一內徑較大，用探頭擠壓易壓扁，無搏動的圓形黑點，則為貴要靜脈，此時可見肱動脈和貴要靜脈的超聲影像同時顯示在屏幕上(圖2)。左右滑動探頭，使貴要靜脈顯示于屏幕正中間，用標記筆沿探頭中間線在皮膚上做好第一個參照標記點，便于穿刺時指導穿刺針的進針方向。沿貴要靜脈向上滑動探頭至預設的PICC置管穿刺點，左右滑動探頭，使貴要靜脈顯示于屏幕正中間，用標記筆沿探頭中間線在皮膚上做好穿刺標記點。然后繼續沿貴要靜脈向上滑動探頭3 cm左右，左右滑動探頭，使貴要靜脈顯示于屏幕中間，做好第二個參照標記點，便于插入導管鞘時指導血管的方向。松開止血帶，用皮尺測量好臂圍和置管長度，并做好記錄。

圖1 血管超聲探頭中間線

圖2 貴要靜脈(左)和肱動脈(右)超聲影像

1.2.4 操作方法選擇合適的操作區域，并按照無菌原則打開穿刺包，取無菌底單鋪在患者的上臂及肩部下，戴上第一副無菌手套。先使用酒精擦拭3遍，充分待干后，再用碘伏擦拭3遍，消毒范圍為整個手臂，使用碘伏和酒精消毒時以預穿刺點為中心向外做同心圓擦拭，消毒過程中不可倒退到已消毒的區域。摘去手套，穿手術衣，戴第二副無菌手套，用滅菌注射用水沖凈手套上的滑石粉，鋪無菌巾、無菌孔巾及無菌大單遮蓋患者的身體，建立無菌區。由助手持超聲探頭，并涂抹一層無菌耦合劑于探頭上，協同操作者為超聲探頭和電纜套上無菌探頭罩。操作者使用橡膠圈固定探頭罩，隔著探頭罩在探頭上再涂抹一層耦合劑，放置探頭于方便取放的無菌區內。助手協助打開各種無菌物品，操作者按順序和習慣放置于方便操作的無菌區，拿出導管，將導管腔注滿生理鹽水以檢查管路的通暢性和密閉性，并用生理鹽水浸潤導管。在穿刺點皮內注射0.1～0.2 ml 2%利多卡因局部麻醉。扎止血帶，取探頭，將探頭豎直置于穿刺點上方，但不要遮住穿刺點，使探頭邊緣線與第一標記點和穿刺點連線垂直。找到擬置管的貴要靜脈，左右滑動探頭，使貴要靜脈在屏幕中的影像位于中間后，固定探頭。此時，另一只手取穿刺針，使穿刺針、探頭中間線及第一標記點和穿刺點的連線在同一平面，穿刺針與探頭呈30°～45°，沿探頭的邊緣與中間線交界處置入穿刺針后緩慢進針。操作者觀察屏幕上顯示的圖像，根據超聲圖像慢慢調整穿刺針的進針方向，當在屏幕上看到血管被壓扁或看到血管內有一白點出現時，觀察穿刺針針鞘，若見回血，停止進針；若不見回血，再按原方向或調整方向進針，直至見回血后，固定穿刺針。放探頭于無菌區，取導絲，將導絲通過針鞘送入血管10 cm左右時，松止血帶后繼續送入導絲至外露10～15 cm，將針鞘緩慢回撤，只留下導絲在血管中。解剖刀于穿刺點沿導絲平行方向切開皮膚，擴大穿刺點，便于插管鞘的送入。沿導絲用來回轉動的輕柔手法送入插管鞘，送入方向為第二標記點與穿刺點的連線方向。待插管鞘送入后，一并撤出插管鞘內套管和導絲，用一個手指按壓插管鞘前端的血管以防止出血和氣栓。緩慢地將PICC導管通過插管鞘送入血管，預計導管尖端快到肩部時，讓患者向穿刺側轉動頭部，下頜靠近肩部，這樣能夠盡可能地避免導管進入頸靜脈，繼續送管至預測長度。將插管鞘抽出血管并退出整個管身，撕裂管鞘，并從管身上剝離。緩慢撤出導絲，修剪導管留外露5～7 cm，連接減壓套筒和連接管。使用裝有10 ml生理鹽水的20 ml注射器，抽吸導管見回血并沖洗干凈血液，連接肝素帽，并封管。使導管打一個“U”型的彎曲，用思樂扣固定導管，在穿刺點上方放置2 cm×2 cm紗布，用10 cm×12 cm透明貼膜覆蓋穿刺點，彈力繃帶包扎穿刺點周圍。

2 結果

21例血管不理想的患者均成功置入了PICC導管，成功率為100%，穿刺過程順利，耗時短，局部組織損傷小，操作安全，無并發癥發生。

3 討論

PICC因其技術操作較安全和簡單、對患者創傷少、留置時間長、能減輕患者反復穿刺的痛苦、減少高滲或低滲透壓以及化療藥物對血管內膜損傷等優點而越來越廣泛地應用于臨床[3]。傳統的PICC置管要求在靜脈可視下穿刺，在血管顯露明顯的條件下穿刺的成功率較高，對于血管條件不理想的患者成功率較低，局部損傷大。其穿刺部位一般在肘關節以下，穿刺手臂的屈伸會帶動導管在血管內滑動產生摩擦，刺激血管內膜，損傷血管壁，因此易發生機械性靜脈炎、穿刺點炎癥、導管意外脫出、手臂不適等[4]。隨著醫療技術的進步，MST的出現有效地解決了血管條件不理想PICC置管成功率低的難題，克服了傳統PICC置管的缺陷。我科PICC置管師學習了超聲引導下結合改良塞丁格技術進行PICC置管的方法和經驗，運用B超的引導下結合改良塞丁格技術行上臂PICC置管的新方法，為多例血管條件不理想的患者成功置入PICC導管，有效的解決了血管條件不理想PICC置管成功率低的難題，克服了傳統PICC置管的缺陷。

在運用此方法進行PICC置管時，在操作前，首先和患者及家屬進行充分的溝通與交流，取得患者及家屬的同意后并簽署PICC置管知情同意書；其次做好準備：(1)準確的用皮尺測量出探頭兩側的中間線，并用油性標記筆呈直線標記出中間線；(2)找出貴要靜脈，確定并做好穿刺點標記、第一參照點標記及第二參照點標記，第一參照點和第二參照點分別在穿刺點的下方和上方3 cm左右處。在操作中：(1)穿刺時，探頭邊緣線與第一標記點和穿刺點連線垂直，穿刺針、探頭中間線及第一標記點和穿刺點的連線在同一平面，穿刺針與探頭呈30°～45°，沿探頭的邊緣與中間線交界處置入穿刺針后緩慢進針；(2)送入插管鞘時，沿導絲用來回轉動的輕柔手法送入插管鞘，送入方向為第二標記點與穿刺點的連線方向。

總之，運用床邊B超引導結合改良塞丁格技術于肘關節以上部位置入PICC導管，成功率高，可有效解決血管條件不理想PICC置管成功率低的難題，克服了傳統PICC置管的缺陷，值得臨床應用。

[1]呂匯穎.PICC的臨床應用及護理[J].中華醫學護理雜志,2010,24 (12):38-39.

[2]張曉菊.超聲引導下結合改良塞丁格技術進行上臂行PICC置管的應用[J].中華護理雜志,2010,45(6):554.

[3]陳影潔,陳春賢,簡黎,等.B超引導下運用改良塞丁格技術置入PICC的應用[J].護理實踐與研究,2009,6(10):102.

[4]Stokowski G,Steele D,Wilson D.The use of ultrasound to improvepractice and reduce complication rates in peripherally central catheterinsertions[J].The Art and Science of Infusion Nursing,2009,32 (3):145-155.

R454.3

B

1003—6350（2014）21—3240—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1271

2014-02-24)

王家岸。E-mail：18789981238@qq.com