加強非計劃再次手術監管保障醫療質量與醫療安全

賈慧民，李娜，張曉潔，王瑩

（新疆醫科大學附屬腫瘤醫院醫務部，新疆烏魯木齊830011）

·醫院管理·

加強非計劃再次手術監管保障醫療質量與醫療安全

賈慧民，李娜，張曉潔，王瑩

（新疆醫科大學附屬腫瘤醫院醫務部，新疆烏魯木齊830011）

目的 了解非計劃再次手術發生率和發生原因，探討加強非計劃再次手術的監管措施，達到有效降低非計劃再次手術發生率的目的。方法對某三甲腫瘤專科醫院2013年1月至12月70例非計劃再次手術患者進行回顧性統計分析。結果非計劃再次手術患者中胸外科、婦外四科、骨與軟組織科三個科室最高，分別為14.29%、11.43%、11.43%。全院非計劃再次手術率為0.49%，最高的為神經外科，占2.98%；其次為泌尿科和骨與軟組織科，分別為2.03%和1.94%，均遠高于醫院0.49%的水平。非計劃再次手術發生主要原因為手術切口裂開清創縫合、術后出血、術后瘺的問題，分別占27.14%、25.71%和14.29%。結論醫院應繼續加強對重點科室非計劃再次手術病例的監管，以保障患者醫療安全，提高醫院整體醫療質量。

非計劃再次手術；醫療質量；醫療安全

非計劃再次手術是指在同一次住院期間因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術，原因分為醫源性因素與非醫源性因素，前者指由手術或特殊診治操作造成嚴重并發癥必須施行再次手術；后者是由于患者病情發展或出現嚴重術后并發癥而需要進行再次手術。國外研究表明，非計劃再手術是一項重要的醫療質量評價指標[1]，也是我國三級綜合性醫院和三級腫瘤醫院住院醫療質量與安全監測方面的重點指標[2-3]。因此，本研究旨在調查總結非計劃再次手術的科室構成及非計劃再次手術發生率，通過采取相應措施加強醫院非計劃再次手術的監管，以持續而有效的促進手術質量的穩步提高，保障醫療質量和患者安全，為醫院開展全面質量管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象新疆某三級甲等腫瘤專科醫院2013年1～12月70例非計劃再次手術患者。

1.2 資料收集流程首先對科室質控員進行非計劃再次手術相關制度的培訓，由科室質控員篩選出住院期間二次及二次以上重返手術室的非計劃再次手術患者進行上報；然后組織醫院醫療質量與安全控制小組質控人員對科室上報的非計劃再次手術病案信息進行回顧性質控后提交醫院醫療質量與安全管理委員會討論確定。

1.3 方法對篩選出的非計劃再次手術患者根據科室進行分類，得出各科室非計劃再次手術發生率，總結醫院對非計劃再次手術加強監管，以降低非計劃再次手術發生率，提高醫療質量的措施。

2 結果

2.1 非計劃再次手術患者科室分布70例非計劃再次手術病例中胸外科、婦外四科、骨與軟組織科分別占非計劃再次手術患者的前三位，見表1。

表1 非計劃再次手術患者科室分布

2.2 各科室非計劃再次手術發生率該院2013年1～12月住院手術患者共計13 005例，非計劃再次手術患者70例，除去病理再分期原因的非計劃再次手術患者，該院非計劃再次手術率為0.49%，69.23%的科室非計劃再次手術率高于文獻[4]中0.389%的水平。其中神經外科的非計劃再次手術率最高，為2.98%；其次為泌尿科和骨與軟組織科，分別為2.03%和1.94%，見表2。

2.3 各科室非計劃再次手術發生原因分析非計劃再次手術發生主要原因為手術切口裂開清創縫合、術后出血、術后瘺的問題，分別為19例(占27.14%)、18例(占25.71%)和10例(占14.29%)，見表3。

表2 各科室非計劃再次手術發生率（例）

表3 各科室非計劃再次手術發生原因（例）

3 討論

衛生部發布的《三級腫瘤醫院評審標準(2011年版)實施細則》中強調各地要加強縣級醫院和專科醫院的評審工作，將“有非計劃再次手術的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系”列為評審標準中的核心條款，因此針對非計劃再次手術的醫療質量管理工作成為了醫院等級醫院復審中的一個重要環節。該醫院于2012年3月開始進行非計劃再次手術病例的全面監控，通過對非計劃再次手術病例的監控，以了解各科室非計劃再次手術發生率，力求通過有效監控降低非計劃再次手術發生率，并將非計劃再次手術管理作為提高醫院整體醫療質量，保障患者和醫療安全的抓手。

3.1 對非計劃再次手術加強監管的措施

3.1.1 加強管理加強醫院醫務人員的制度培訓，由醫院醫療質量管理部門對再手術患者術后恢復情況進行跟蹤督查，以分析原因解決問題、預防醫療糾紛的發生。

3.1.2 制定相關措施術前討論中加入風險評估及預防措施項目，要求科室認真討論，并在病歷中詳細記載。術前知情告知完善，讓患者及家屬充分認識到再次手術的必要性和風險性，再次手術前必須進行全科討論，詳細制定再次手術的方式、是否有突發事件應對的方案以及術前準備是否充分等。

3.1.3 加強監管“非計劃再次手術”除了由科室主動上報外，又在手術預約單中加入“是否非計劃再次手術”必選項，對其進行實時監控。病案管理科同時對“非計劃再次手術”展開監管，杜絕延時上報、漏報或者瞞報，可以做到讓醫院職能部門隨時發現，并早期進行風險干預。

3.1.4 注重日常監測要求院科兩級對“非計劃再次手術”作為重點內容監測并評價，科室質控小組對發生的非計劃再次手術必須進行全科討論并總結經驗教訓。

3.1.5 建立對手術醫師授權制度醫院將非計劃再次手術作為醫師醫療技術授權的依據，對于發生非計劃再次手術的情況，通過醫療質量與安全管理委員會討論分析確定相關醫師是否需要被降級或取消資格，被降級或取消資格的醫師規定期限后需提出申請，經科室及考核小組考核合格后，方可再次授權。

3.1.6 加強經驗總結醫院定期在醫院醫療質量與安全管理委員會上公布非計劃再次手術的情況，進行原因分析，并要求各科室主任將各科室非計劃再次手術的情況進行全科反饋，提高醫療技術和安全水平，作為科室管理的重要內容來抓，避免同類事情再次發生，保障患者和醫療安全。

3.2 對非計劃再次手術加強監控的整改成效通過對“非計劃再次手術”的有效監控，“非計劃再次手術”的管理與監管工作逐漸正規。科室及各級醫師對“非計劃再次手術”的重視程度增強，發生非計劃再次手術后均進行全科討論，查問題，找原因。科室質控小組在每月的科室質控中也進行相應分析討論，嚴格按照制度流程把好醫療風險關。醫院及科室從加強醫師自身的醫療技術水平，增強對患者的責任心等各個方面抓制度落實，認真把醫療質量與安全落實在工作中，為降低非計劃再次手術的發生率及創建平安醫院奠定了堅實的基礎。

綜上，非計劃再次手術作為等級醫院評審中的醫療質量評價指標，同時也與醫療安全有著密不可分的關系，對于非計劃再次手術進行持續性的監管，針對出現的問題發布醫療風險預警，能夠總結經驗、汲取教訓，從而提高手術質量，減少非計劃再次手術。

[1]朱志峰,邵琳,趙越.北京市某醫院非計劃再手術原因分析[J].中國醫院管理,2012,32(11):17-19.

[2]中華人民共和國衛生部.三級綜合醫院評審標準(2011年版)(S). 2011.

[3]中華人民共和國衛生部.三級腫瘤醫院評審標準(2011年版)(S). 2012.

[4]顧建英,秦凈,施鵬,等.加強二次手術管理提高醫療質量[J].中國醫院管理,2009,29(5):12-14.

R197.32

C

1003—6350（2014）21—3251—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1275

2014-04-08)

張曉潔。E-mail：zhjie101@126.com