經(jīng)皮側(cè)后路椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效觀察

劉帥 董勝利 張豪偉 孟賽克

經(jīng)皮側(cè)后路椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效觀察

劉帥 董勝利 張豪偉 孟賽克

目的 回顧性分析經(jīng)皮側(cè)后路椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床效果。 方法2009年12月～2013年8月, 在C臂X線透視引導(dǎo)下采用經(jīng)皮側(cè)后路椎間孔鏡技術(shù)對(duì)190例腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行治療。術(shù)前、術(shù)后測(cè)量患側(cè)直腿抬高角度, 行疼痛視覺(jué)評(píng)分(VAS), 術(shù)前、術(shù)后末次隨訪時(shí)行Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分, 按改良Manab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果2例患者俯臥位后疼痛加劇, 不能耐受而改行開(kāi)放手術(shù)。余病例均順利完成手術(shù), 手術(shù)時(shí)間45～100 min, 平均70 min；術(shù)前患側(cè)直腿抬高角度為(28.4 ±4.5)°, 術(shù)后為(69.7±3.9)°；術(shù)前VAS評(píng)分為(8.3±1.2)分, 術(shù)后為(2.6±1.5)分；術(shù)前ODI指數(shù)為(77.5±17.5)%, 末次隨訪為(19.6±8.6)%, 術(shù)后直腿抬高角度改善、VAS評(píng)分、末次隨訪ODI指數(shù)與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)165例,良15例, 可8例。結(jié)論 經(jīng)皮側(cè)后路椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥是微創(chuàng)、安全的有效方法。

經(jīng)皮；椎間孔鏡技術(shù)；腰椎間盤(pán)突出癥

腰椎間盤(pán)突出癥是脊柱外科常見(jiàn)病, 其治療方法多種多樣, 隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)飛速進(jìn)步并應(yīng)用于臨床治療中,促使傳統(tǒng)的開(kāi)發(fā)手術(shù)轉(zhuǎn)為微創(chuàng)。本科自2009年12月～2013年8月采用經(jīng)皮側(cè)后路椎間孔鏡技術(shù)治療了190例腰椎間盤(pán)突出癥患者, 獲得滿意療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例男102例, 女88例；年齡25～68歲,平均44.5歲；病程3～20個(gè)月, 均行嚴(yán)格保守治療, 且療效不佳或癥狀逐漸加重；病變節(jié)段：L3/L420例, L4/L5105例L5/S165例。所有患者術(shù)前查體均存在不同程度的患側(cè)腰腿疼痛, 下肢局部感覺(jué)減退, 股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性,術(shù)前均常規(guī)完善腰椎正側(cè)位X線片、CT、MRI檢查, 明確椎間盤(pán)突出的類型, 有無(wú)鈣化, 椎管是否狹窄。排除腰椎不穩(wěn)患者, L5/S1排除髂嵴過(guò)高的患者。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)心電圖、胸片、凝血五項(xiàng)、免疫十項(xiàng)等檢查評(píng)估, 根據(jù)術(shù)前輔助檢查制訂合理的穿刺路徑,盡量做到靶點(diǎn)穿刺。手術(shù)過(guò)程以L4/L5左側(cè)為例如下：患者取俯臥位, 常規(guī)腰背部消毒鋪巾, C臂定位L4/L5椎間隙, 在左側(cè)腰后偏正中13 cm處局部浸潤(rùn)麻醉, 在C臂正側(cè)位透視下用專用套管穿刺針經(jīng)皮穿刺, 穿刺針與水平面成約30°,緩慢進(jìn)針及局部浸潤(rùn)麻醉, 采用經(jīng)椎間孔入路, C臂透視正位使穿刺針針尖位于L4/L5椎間隙左側(cè)中央及椎弓根外緣,側(cè)位像經(jīng)L5上關(guān)節(jié)突上緣經(jīng)椎間孔位于椎體后緣, 繼續(xù)進(jìn)針約0.5 cm, 拔出針芯, 注射入1 ml美蘭, 經(jīng)套管穿刺針植入導(dǎo)絲入椎間盤(pán), 拔出穿刺針, 沿導(dǎo)絲逐級(jí)安裝工作套管, 連接腔鏡系統(tǒng), 生理鹽水持續(xù)沖洗, 在鏡下用抓鉗對(duì)鏡下染藍(lán)的髓核組織進(jìn)行摘除, 進(jìn)行充分減壓后, 用Ellman可屈曲激光電極鏡下對(duì)L4/L5椎間盤(pán)髓核及破裂的纖維環(huán)進(jìn)行消融減壓, 鏡下止血, 轉(zhuǎn)動(dòng)工作套管觀察神經(jīng)根周圍減壓情況滿意,硬膜搏動(dòng)良好, 退出腔鏡系統(tǒng)及工作套管, 傷口縫合一針,穿刺部位包扎。把患者翻身平臥觀察10 min, 監(jiān)測(cè)生命特征,詢問(wèn)患者患肢感覺(jué),運(yùn)動(dòng)情況有無(wú)異常, 檢查患肢直腿抬高試驗(yàn)陰性, 患者無(wú)不適,送回病房.

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥床4～8 h后佩帶腰圍下床活動(dòng), 監(jiān)測(cè)生命體征, 預(yù)防性應(yīng)用抗生素一次。常規(guī)應(yīng)用靜脈脫水劑3 d, 口服止痛藥物,4周內(nèi)避免腰部劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)。

術(shù)前、術(shù)后測(cè)量患側(cè)直腿抬高角度, 行疼痛視覺(jué)評(píng)分(VAS), 術(shù)前、術(shù)后末次隨訪時(shí)行Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分, 按改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效。

2 結(jié)果

本組190例患者除2例俯臥位后疼痛加劇, 不能耐受而選擇開(kāi)放手術(shù), 其余病例均按計(jì)劃順利完成手術(shù), 手術(shù)時(shí)間45～100 min, 平均70 min；所有患者術(shù)中無(wú)神經(jīng)損傷、血管損傷及感染等并發(fā)癥。術(shù)后患者腰腿疼痛癥狀即刻緩解或減輕, 患肢直腿抬高試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰。通過(guò)手術(shù)前、后患側(cè)下肢直腿抬高試驗(yàn)角度改變、VAS評(píng)分、ODI指數(shù)和術(shù)后Macnab評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。術(shù)前患側(cè)直腿抬高角度為(28.4±4.5)°, 術(shù)后為(69.7±3.9)°；術(shù)前VAS評(píng)分為(8.3±1.2)分, 術(shù)后為(2.6±1.5)分；術(shù)前ODI指數(shù)為(77.5±17.5)%, 末次隨訪為(19.6±8.6)%, 術(shù)后直腿抬高角度改善、VAS評(píng)分、末次隨訪ODI指數(shù)與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)165例, 良15例, 可8例。

3 討論

1983年, Kambin［1］首次報(bào)告了經(jīng)后外側(cè)椎間隙途徑關(guān)節(jié)鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)(arthrooscopic microdiscetomy, AMD)的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和設(shè)備, 隨著光纖內(nèi)鏡級(jí)手術(shù)器械的發(fā)展, ADM不斷發(fā)展。1996年Ditsworth研制出經(jīng)椎間孔入路的脊柱內(nèi)鏡, 可以允許器械在工作管道內(nèi)靈活操作。1997年Yeung［2］研制出第三代脊柱內(nèi)鏡(Yeung endoscopy spine system, YESS)。側(cè)后路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)屬于椎管外手術(shù), , 具有以下優(yōu)點(diǎn)：①保護(hù)硬膜外組織及神經(jīng)血管結(jié)構(gòu), 避免靜脈瘀滯和慢性神經(jīng)水腫；②防止硬膜外出血和神經(jīng)周圍和硬膜外纖維化形成；③保護(hù)硬膜和神經(jīng)韌帶結(jié)構(gòu), 以保證椎管內(nèi)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和屈伸是活動(dòng)自如；④防止傳統(tǒng)手術(shù)中椎旁肌過(guò)度牽拉所致失神經(jīng)支配；⑤防止在傳統(tǒng)手術(shù)中由于去除骨質(zhì)和關(guān)節(jié)突較多而導(dǎo)致的術(shù)后脊柱失穩(wěn)和脊柱滑脫；⑥保留部分后側(cè)纖維環(huán)及后縱韌帶, 減少了椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)的概率；⑦椎間盤(pán)椎間孔內(nèi)、外的突出均可應(yīng)用, 避免了常規(guī)手術(shù)由于關(guān)節(jié)突切除造成腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段失穩(wěn)。

手術(shù)穿刺技術(shù)是側(cè)后路內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)的關(guān)鍵技術(shù), 是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。手術(shù)的時(shí)間也取決于穿刺的熟練程度, 穿刺過(guò)程中除了熟悉脊柱解剖外, 術(shù)中C臂X線機(jī)的監(jiān)視十分重要。決定最佳穿刺進(jìn)針點(diǎn)和穿刺路徑因素包括：正確的手術(shù)體位；術(shù)中透視正側(cè)位時(shí)C臂X線機(jī)的正確放置；術(shù)前對(duì)患者的脊柱解剖, 影像學(xué)資料詳細(xì)分析, 設(shè)計(jì)合理的穿刺路徑, 盡量做到靶點(diǎn)穿刺。穿刺位置的正確與否和工作通道的正確放置對(duì)建立良好的鏡下手術(shù)視野和精確地切除病變組織十分重要。理想的放置通常盡量靠背側(cè)和頭側(cè),從而可以安全的暴露行走神經(jīng)根、硬膜外脂肪和突出的椎間盤(pán), 因此, 穿刺針應(yīng)放置在椎弓根的內(nèi)側(cè)緣, 而不是椎弓根的中央。若工作套管盡量靠頭側(cè), 則可暴露穿過(guò)該椎間孔的出口根及由它構(gòu)成的工作三角區(qū)。該三角的前邊界為穿出的神經(jīng)根—出口根, 下界為下方椎體的上緣終板, 內(nèi)緣為硬膜和硬膜外脂肪組織。在總結(jié)吸取YESS技術(shù)與TESSYS技術(shù)優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上, 李長(zhǎng)青等［3］提出了靶向穿刺技術(shù), 該技術(shù)特點(diǎn)在于針對(duì)術(shù)前不同的椎間盤(pán)突出位置, 確定相應(yīng)的穿刺靶點(diǎn), 該靶點(diǎn)兼顧椎管內(nèi)和椎間盤(pán)內(nèi)退變組織及突出的椎間盤(pán)組織。在摘除椎管內(nèi)突出間盤(pán), 甚至摘除游離進(jìn)入椎管內(nèi)間盤(pán)組織, 充分行神經(jīng)根減壓松解的同時(shí), 又便于處理椎間盤(pán)內(nèi)退變的組織, 達(dá)到減低術(shù)后復(fù)發(fā)率的目的。

經(jīng)皮側(cè)后路椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)是一項(xiàng)腰椎間盤(pán)突出癥治療的新技術(shù), 可直視下去除突出的椎間盤(pán)組織, 達(dá)到神經(jīng)根松解, 椎管擴(kuò)大的目的, 它不同于切吸手術(shù)。經(jīng)椎間孔入路的內(nèi)鏡技術(shù)還可以成功的切除椎間孔及椎間孔極外側(cè)型突出的椎間盤(pán)組織。此技術(shù)成功的關(guān)鍵是局麻的應(yīng)用,正確選擇穿刺點(diǎn), 解剖結(jié)構(gòu)的熟悉。此項(xiàng)技術(shù)損傷小, 患者恢復(fù)快, 更符合脊柱微創(chuàng)理念, 但要求術(shù)者有熟練的開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和內(nèi)鏡操作技術(shù), 學(xué)習(xí)曲線陡直［4］, 術(shù)者必須具備豐富的經(jīng)皮穿刺技術(shù)和三維空間想象能力。該技術(shù)不足之處暴露范圍有限, 減壓不夠徹底；技術(shù)難度大, 學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)；醫(yī)生和患者X線照射時(shí)間較長(zhǎng)［5］。綜上所述, 經(jīng)皮側(cè)后路椎間孔鏡技術(shù)是治療腰椎間盤(pán)突出癥的安全、微創(chuàng)、有效的方法, 近期若能解決鏡下的椎間融合技術(shù), 將極大拓展該技術(shù)的臨床實(shí)用性。

［1］ Kambin P, Gellman H.Percutaneous lateral discectomy of the lumbar spine:A preliminary report. Clin Orthop,1983(174):127-132.

［2］ Yeung AT. Minimally invasive disc surgery with the Yeung Endiscopic Spine System(YESS). Surg Technol Int,1999(6):1-11

［3］ 李長(zhǎng)青,周躍,王建,等.經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下靶向穿刺椎間盤(pán)切除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥. 中國(guó)脊柱脊髓雜志,2013,23(3):193-197.

［4］ 張長(zhǎng)江,任文杰,王明君,等.經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路治療極外側(cè)腰椎間盤(pán)突出癥.中國(guó)骨腫瘤骨病,2010,9(4):326-329.

［5］ 高國(guó)勇,陳廖斌,鎮(zhèn)萬(wàn)新,等.經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥.中華顯微外科雜志,2012,35(5):423-425.

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