大骨瓣減壓術對老年重型顱腦損傷患者療效及腦代謝能力的影響

秉 毅 富紅霞 王 強 張春陽

(包頭醫學院第一附屬醫院神經外科，內蒙古 包頭 014000)

顱腦損傷是一種常見的外傷性疾病，約20%為重型顱腦損傷〔1〕。重型顱腦損傷對其治療以控制顱內壓及預防并發癥為主。標準外傷大骨瓣減壓手術不僅操作簡單，還能降低顱內壓，但對腦代謝的影響及預后則存在一定的爭議。本文擬探討大骨瓣減壓手術對老年重型顱腦損傷患者療效及腦代謝能力的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇我院2011年10月至2012年10月收治的重型顱腦損傷患者90例，均GCS 評分≤8 分，年齡≥60歲，有開顱減壓手術指征，有明確的外傷史，排除既往有高血壓病、腦腫瘤、多系統衰竭、凝血功能異常及可疑腦血管病者。隨機分為實驗組與對照組各45例，兩組性別、年齡、入院GCS評分等均無統計學差異(表1)。

1.2治療方法 對照組予以保守治療，僅予呋塞米利尿、甘露醇脫水、降顱壓、抗生素防治感染及營養神經等藥物治療，必要時予以腸外營養支持。實驗組予標準大骨瓣開顱減壓手術治療，全麻下，自顴弓上、耳屏前1 cm處行手術切口，經耳廓上方向后延伸至頂骨正中線，沿正中線向前弧形切開至前額發際〔2〕。裸踞顱骨上鉆孔5枚以上，作游離骨瓣，頂部骨瓣旁開正中線2～3 cm，骨瓣大小為12 cm×15 cm。額顳頂部硬膜放射狀切開，依據損傷情況將腦內血腫、壞死腦組織及額顳急性硬膜下水腫用不同的方法進行清除〔3〕。術畢放置引流管，棄去骨瓣，逐層關閉切口。

表1 兩組臨床資料比較(n,n=45)

1.3觀察指標 觀察兩組治療后的臨床療效，按照GOS標準進行評定，良好(GOS 5分)、輕殘(GOS 4分)、重殘(GOS 3分)、植物生存(GOS 2分)、死亡(GOS 1分)。記錄顱內壓(ICP)、腦灌注壓(CCP)、腦組織氧攝取率及頸內靜脈-橈動脈乳酸差(VADL)的變化。其中CCP=ICP-MAP，腦組織氧攝取率采用FICK公式計算，VADL=靜脈乳酸值-動脈乳酸值。

1.4統計學處理 應用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗和t檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 實驗組治療后良好20例，輕殘14例，重殘5例，植物生存2例，死亡4例；對照組治療后良好4例，輕殘12例，重殘16例，植物生存5例，死亡8例。兩組臨床療效有顯著差異(χ2=16.968，P=0.001)。

2.2兩組ICP、CCP變化比較 見表2。

2.3兩組腦組織氧攝取率變化比較 見表3。

2.4兩組VADL變化比較 治療前兩組VADL相比無顯著差異(P>0.05)。兩組治療后1、3、6 d VADL與本組治療前相比均明顯降低(P<0.05)。治療后1、3 d兩組VADL相比無差異(P>0.05)。治療后6 d兩組VADL相比有顯著差異(P<0.05)。見表4。

表2 兩組ICP、CCP變化比較

表3 兩組腦組織氧攝取率變化比較

表4 兩組VADL變化比較

3 討 論

重型顱腦損傷具有較高的致殘率、病死率〔4〕。該病的死亡原因多為難治性顱內高壓，故保守治療對其療效甚微。標準外傷大骨瓣減壓手術由Becker教授提出，主要用來治療單側急性幕上顱內血腫和腦挫裂傷〔5〕。標準外大骨瓣減壓手術具有以下優點：操作簡單、手術入路固定，切口設計合理、暴露范圍廣，手術切口在發際內，不影響美觀，減壓充分、骨窗位置低，緩解腦血管痙攣、促進血液回流，利于腦疝復位及可根據術中情況保留骨瓣或去骨瓣減壓等〔6〕。劉洪生等〔7〕表明標準外傷大骨瓣開顱術可有效清除顱內血腫和壞死腦組織,緩解腦干受壓,可用于治療重型顱腦損傷。目前已經成為治療重型顱腦損傷合并大面積腦水腫顱內高壓、嚴重腦挫裂傷患者的一種有效手術方式。

龔元梅等〔8〕表明年齡、傷情、凝血功能、手術技術、術后血壓是術后并發顱內出血的常見危險因素。徐震等〔9〕表明大骨瓣減壓能增加50歲以下重型顱腦創傷患者的腦血流量和腦氧代謝,能增加50歲以上患者的腦血流量并降低腦氧代謝。本研究顯示實驗大骨瓣減壓術雖能有效降低患者顱內壓、緩解癥狀，但對腦組織代謝無明顯效果。該研究與杜光勇等〔10〕研究一致。

4 參考文獻

1黎開宇,李 斌,陳昶春, 等.標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷分析〔J〕.當代醫學,2012;18(36):94-6.

2馬 東,黃建軍.大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷58例療效分析〔J〕.中國社區醫師(醫學專業),2010;12(29):18.

3徐 震,黃李法,呂曉皚,等.大骨瓣減壓對不同年齡重型顱腦創傷患者腦血流量及腦代謝的影響〔J〕.中華神經外科雜志,2011;27(1):62-4.

4萬 劍.76例老年重型顱腦損傷臨床治療分析〔J〕.中國醫學創新,2013;10(2):46-7.

5李建國,李 琳,胥國鋒,等.標準外傷大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷36例臨床效果分析〔J〕.中國醫藥指南,2010;35(8):263-4.

6鄭 鈞,張志杰,周三權, 等.重型顱腦損傷老年患者去大骨瓣減壓術后并發癥〔J〕.中華創傷雜志,2012;28(1):42-4.

7劉洪生,謝延風.47例重型顱腦損傷標準外傷大骨瓣開顱術的臨床體會〔J〕.重慶醫學,2011;40(18):1781-2.

8龔元梅,聶明珍.重型顱腦損傷患者大骨瓣減壓術后顱內出血相關因素的分析〔J〕.中國醫學創新,2013;10(15):143-4.

9徐 震,黃李法,呂曉皚,等.大骨瓣減壓對不同年齡重型顱腦創傷患者腦血流量及腦代謝的影響〔J〕.中華神經外科雜志,2011;27(1):62-4.

10 杜光勇,杜彥挺,紀文軍,等.大骨瓣減壓手術對老年重型顱腦損傷患者的療效及腦代謝能力的影響〔J〕.臨床軍醫雜志,2012;40(6):1331-3.