廉價老藥去哪了？

成巖+唐羽

幾毛錢一瓶的簡裝氯霉素眼藥水、一塊多錢一支的注射用紅霉素、幾分錢一粒的他巴唑……近年來，這些久經臨床考研的廉價高效的老藥幾乎“絕跡江湖”。從盛行到短缺，再到停產，每年都有廉價老藥斷貨告罄。有人歸因于國家限價，藥廠不愿生產；有人認為是醫院“以藥養醫”，唯利是圖首選貴藥。有人認為廉價老藥不是沒有，而是醫生不愿意開、藥店不愿意賣。不管哪一方觀點，都和當下正在進行的醫療體制改革息息相關。

如何拯救廉價老藥？如何還消費者一個廉價高效追求健康的朗朗乾坤？且透過一些表象、怪象、亂象和真相，探尋本質、成因和對策……

表象：廉價老藥“藥荒”了？

據《中國青年報》報道，早產兒補鈣用的維生素D價格僅為幾毛錢，如今市面極難尋找，家長只好動輒花幾十元甚至上百元買魚肝油膠囊；甲亢病人的常用藥甲巰咪唑片（又稱他巴唑）也鬧起了“藥荒”，原價幾塊錢100片瓶裝的國產他巴唑，藥店、醫院一起斷貨，病人只能選擇幾十元的進口藥代替；青霉素對感染性疾病是幾塊錢一支的高效老藥，但現在醫生常常把幾十塊錢一支的頭孢拉啶作為首選，兩者價格相差好幾倍；國產破傷風針只要1元多，而醫院里都是99元的進口藥；只要2.5元的洗腸藥蓖麻油缺貨，患者被迫采取價格超過100元/次、且更痛苦的洗腸方式……一些基層醫院醫生用廉價常用藥治病救人，要“找關系”外借……

“比如西地蘭，是一種快速強心藥。2009年，西地蘭開始缺貨。醫院開始用‘米力農這種200元一針的藥品替代，而西地蘭也就3元錢一針。”鄭州一位不愿具名的醫生說。

在她看來，“他巴唑現象”已非“一日之寒”，不管是非處方藥還是臨床手術用藥，每年都會有廉價老藥斷貨。

再比如2011年，“救心藥”魚精蛋白在全國范圍內出現斷供的緊張局面。作為心臟外科手術中的常用藥，它的價格只有大約11元/支，這一價格維持了十余年。因魚精蛋白斷貨，醫院不得不讓緊急搶救的病人先用。有媒體報道，曾有患者家屬用原價300倍的價格，私下采購魚精蛋白。

2009年，發改委等9部委發布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》。發改委制定基本藥物全國零售指導價格，在保持生產企業合理盈利的基礎上壓縮不合理營銷費用。這一舉措旨在向藥品市場上部分價格虛高的藥品“開刀”。然而近年來，部分“被降價”的藥品屢屢“玩失蹤”、玩“藥荒”……

據不完全統計，從2004年開始，因為斷貨而見諸報端的廉價老藥就有數十種，平均一年好幾種。

怪象：廉價老藥“躲貓貓”

今年春節，記者偶患感冒，走訪了海口市多家藥店。進入藥店后，記者憑著過去感冒用藥經驗指名要購買廣州中藥一廠生產的重感靈片（48片/盒，3元左右）。店員將記者帶到放置感冒類藥品的柜臺向記者熱情推薦一些沒聽過的治感冒新藥。店員從柜臺最顯眼的第一層拿起一盒五十多元的新藥主動向記者介紹起來，“你拿這種吧，這種更適合你。而且效果特別好，沒有副作用。這種藥賣得可好了！”當記者表示還是希望買過去常用的重感靈時，店員又從柜臺第二層拿出另一盒十幾元的藥推薦道：“這種便宜些，效果也不錯。我們自己感冒也是吃這種的。一個療程三盒，你先拿一個療程的。”然后指著另一種藥說：“跟著這個搭配著吃，效果更好。這個一個療程是兩盒。”邊說邊拿著五盒藥往記者手里塞。在記者再次謝絕并表示只要重感靈時，店員表現出不耐煩的神情：“重感靈沒貨了。”說完便不再理記者。此時恰巧記者鞋帶散了，在彎腰系鞋帶時，發現記者所要購買的重感靈正“躺”在柜臺最下層的角落中。真可謂：眾里尋“她”千百度，彎腰系鞋帶，那藥卻在，柜臺最底處！

記者將此奇遇怪事告訴朋友，不想朋友見怪不怪，反數落記者少見多怪：“這已是公開的秘密啦：去藥店買藥，站著買，是貴的；蹲著買，才便宜！”因為站著看，與視線平行的柜臺最顯眼位置的藥，全是價高提成高的新藥貴藥，真正高效的廉價老藥全在柜臺最底層、最不顯眼的位置。

后經本刊記者出于職業本能多處實地探訪發現，包括北京在內的眾多藥店，果真普遍存在上述“潛規則”。很多物美價廉的好藥都被“藏”了起來。或在柜臺最底層的角落里“躲貓貓”，或在柜臺背后的紙箱里被“打入冷宮”。而且有的藥店銷售人員，在你不買其推薦的貴藥、執意要買自己熟知的廉價老藥時，即便藥店還有庫存，也會告訴你說“沒貨了”。

藥店店員的推銷方式多種多樣，但有一條是肯定的，就是絕對不會主動給你拿最便宜、最實惠的。本刊記者以買最便宜的口罩為目的，再次走訪了北京幾家藥店。店員先為記者推薦了幾十元一個的口罩，后又推薦十幾元一個的，在得知記者要的是最便宜的那種多個一袋的一次性醫用口罩后，便從倒數第二層柜臺上拿了一袋8只裝的口罩，價格為10元。記者詢問道：“這是最便宜的了嗎？”店員表示這就是最便宜的了。隨后在記者再次自己尋找時發現，在最下層還有一袋10只裝、只需8元的口罩。

果然，廉價老藥“喜歡”玩“躲貓貓”，專門“躲”在最不起眼的位置。去藥店站著買藥就是貴的，蹲著買藥才有便宜的。更有網友調侃：“蹲下還不夠，最好能趴下。”

亂象：新老藥價“兩重天”

類似的配方，同一的功能，換個藥名，身價數倍！例如：把原來的注射劑改為膠囊劑，把膠囊劑改為顆粒劑、片劑等；或者在產品的使用說明上增加新的適應癥，比如原來是可用于呼吸系統消炎，現在增加了泌尿系統消炎；相同配方換個“洋名字”，比如“×邁可”、“×莫康”等，根本搞不清楚究竟是哪些方面的治療藥品，而一旦仔細看清化學名，立馬便會恍然大悟，原來竟都是頭孢類、克林霉素類再熟悉不過的抗生素藥品。盡管藥品本身的成分并沒有變化，但這種變更了藥名的藥物一旦得到了“新藥”的資格，其價格就“今非昔比兩重天”了！

山東省威海市某醫院藥劑科的張醫生談及藥價時表示：現在說老百姓生不起病，絕不是夸張。就是一個普通感冒，花個百八十元也是很平常的事。廉價感冒藥效果好，費用低，但藥企卻不愿生產，因為利潤低，甚至沒有利潤。“我在醫院20年，目睹很多廉價藥品逐漸“退出”藥房。比如，胃舒平（100片/瓶）才幾元錢，用于治療胃酸過多所致的胃痛、胃灼熱、反酸，現在很難買到，已被幾十元錢的達喜（20片/盒）等藥所代替；還有氯霉素眼藥水被托百士眼藥水代替，整腸生被雙歧三聯活菌膠囊代替。還有很多老藥被更換了包裝，提升價格后再重新回到藥架上。如婦炎靈膠囊，過去16粒裝才3元，可吃8天；現在改頭換面后，早已不是這個價格了。”endprint

藥品生產廠家熱衷于改良新藥，一方面省下巨大的新藥研發成本，另一方面又可以憑借“新藥”的身份從物價部門獲得寬松的定價政策，同時還可以從容應付各地的藥品采購招標，免得因為舊藥在招標中的價格低廉而失去“操作”空間。

人們不禁要問：為什么老藥換新裝就能身價倍增？為什么舊藥改新名，就能獲得“新藥”的身份？國家審批一種新藥，不是有嚴格、科學而漫長的臨床試驗、科學檢測、權威評估等政策法律規定程序嗎？

在此，人們又不禁想起數年前曝光的原國家藥監局長鄭筱萸貪贓枉法、草菅人命、一年審批新藥上萬種的驚天大案！在科學研發能力比中國不知要強多少倍的美國，每一年審批新藥不過十幾種。當下中國這種老藥改名變“新藥”、搖身一變價倍增的種種怪象，究竟是藥監局舊政、年批萬藥的后遺癥？還是藥監機制換湯不換藥、貪腐黑洞前仆后繼所為？倘是前者，為何不撥亂反正、依法糾錯？倘是后者，為何不徹底改革體制、公開審藥作業、公示官員財產、讓監管者接受大眾監管？……

真相：敵得過病魔 敵不過“利益鏈”

原來，廉價老藥鬧“藥荒”、“躲貓貓”的真正原因，不是它們“便宜沒好貨”、藥性退化敵不過病魔，而是它們“便宜沒油水”，敵不過形形色色的官商勾結、醫商同盟、產銷分肥的種種“利益鏈”！

■金錢至上 以公權謀財害命

原國家食品藥品監督管理局局長，曾任國家醫藥管理局局長、國家藥品監督管理局局長，作為中國醫藥監管體系的創建者、執行者、操縱者長達七年集于一身的鄭筱萸，曾經權傾醫藥兩界。2007年因受賄罪、玩忽職守罪被判以死刑，剝奪政治權利終身，并沒收個人全部財產。

鄭筱萸于1997年6月至2006年12月，利用其擔任國家醫藥管理局局長、國家藥品監督管理局局長和國家食品藥品監督管理局局長的職務便利，為有關企業在獲得相關許可證、藥品進口，注冊、審批等方面謀取利益，直接或者通過其妻、子多次收受賄賂600多萬元；在統一換發藥品批準文號專項工作中，玩忽職守，失職瀆職，降低審核把關標準，致使大量不符合國家標準的藥品獲得批準文號，使無數濫竽充數的所謂新藥以高昂的價格陸續“粉墨登場”，一方面掏空了老百姓腰包，致使多少家庭傾家蕩產、墮入困境；另一方面讓老百姓飽受假藥、劣藥之苦，導致多少家庭痛失親人、陰陽兩隔。有一個藥品生產企業使用虛假申報資料獲得了藥品生產文號的換發，其中6種藥品竟然是假藥！

■藥廠逐利 “換湯不換藥”

對魚精蛋白、他巴唑等廉價老藥斷貨的原因，醫院、藥房和負責采購的醫藥公司，都將矛頭指向了藥品生產廠家，而廠商也承認了停產的事實。

據《健康報》消息，江蘇省連云港市東方醫院副主任醫師楊收平認為：與他巴唑、蘇打片等廉價老藥消失形成鮮明對比的，是價格不菲的抗菌藥、治療心腦血管病的藥品銷售卻異常火爆。這是追逐醫藥市場利潤最大化的必然結果。

一個藥品的研發需要十年甚至更長時間，正因為代價昂貴，所以研發部門將目光盯緊抗癌藥、心腦血管藥等利潤豐厚的藥品上。甲亢治療藥他巴唑價格10年內基本沒漲，銷售利潤逐年減少，廠家生產積極性自然不高。

江蘇省中西醫結合醫院科研處的方志軍主任認為：真的創新藥物應當是新發現的化合物等，這種新藥是擁有專利、受知識產權保護的，這也是新藥研發中最難的。美國一年最多也就報10多個新藥。可是在我國則不同，一年申報的新藥多則上萬種，其中真的屬于首創新藥的少之又少。按照國家藥品注冊管理辦法上的不同類別規定，改裝藥的確可以申報新藥，但這種藥品多了，完全是一種低水平的重復和浪費。

他舉例說：在國外開發一個新藥一般需要8-10年的時間，耗資也高達10億美金左右，顯然我國的許多醫藥企業根本沒有這個實力，尚處于小而多的較低層次。目前，我國的新藥有97%左右都是仿制藥，沒有真正的知識產權，有的甚至鉆專利法的空子，在距國外藥品專利有效期限還有一兩年時間就開始悄悄地仿制，等別人的專利一過期，立刻開始申報“新藥”，并緊接著生產、投入市場。

不少藥企的銷售代表坦承：人力成本上漲、原材料成本上漲、十幾年如一日不變的定價，讓企業如果繼續按中標價格生產廉價老藥，將遭遇入不敷出的風險。只要成本稍微一上漲，就會變成“負利潤”。這也導致了個別“白菜價”中標藥品的“中標死”，“賣一瓶虧一瓶，還不如停產”。

“他們也沒辦法，有一大幫子員工要養，這個時候企業責任都得靠邊站。”鄭州一位醫藥公司采購員說，說到底，似乎是國家限價政策在“作祟”。

根據現行政策，國家基本藥物的價格并非由市場來定，而是由國家發改委制定基藥全國最高限價，各省再通過省級集中招標采購形成統一的采購價格。如他巴唑的全國零售最高限價為4.9元/瓶（5mg×100片）。

藥廠為了追求利潤的最大化，放棄廉價老藥，企業責任扔一邊，偏愛換湯不換藥的“新藥”，才使得廉價老藥斷源。

一位業內人士指出：劑型改革類新藥、仿制類新藥的大量涌現，直接影響著我國醫藥行業的水平。

■以藥養醫 醫院首選貴藥

據《河南商報》報道，除了像魚精蛋白一類的臨床必需藥品，具有不可替代性外，大多數廉價老藥的現狀是被身價高貴的新藥替代。在藥商看來，這些主動權掌握在醫院手里。

幾十年來，在“以藥養醫”體制下，醫院對藥品加價愈演愈烈，造成了嚴重的“看病貴”問題。為了解決醫院無節制加價問題，2006年國家發展和改革委員會發布《關于進一步整頓藥品和醫療服務市場價格秩序的意見》，對藥品價格實施最高零售價管理，同時規定“縣及縣以上醫療機構銷售藥品，以實際購進價為基礎，順加不超過15%的加價率作價”。

當加價比例被明確規定后，新的問題出現了：醫院趨向采購高價藥。藥價基數大，加成絕對值就大，醫院賺取的利潤就更多。手握處方大權的醫院為了獲得更多的加成，轉而使用高價藥。endprint

據《中國經濟和信息化》報道，最明顯的對比是，針對同樣的病癥，醫院銷售一支不到1元的青霉素和20多元的頭孢，加成利潤相差幾十倍。有數據顯示，三級甲等醫院的藥品收入占據醫院總收入的50%左右，二級醫院這一比例更高，這成為醫院的主要收入來源。在明顯的利潤差異下，廉價老藥進入醫院，最后到達患者手中的道路變得更為曲折。

“誰當院長也沒辦法，人總要吃飯。”在安靜的辦公室里，王發強的聲音有些大。這位武警總醫院前院長堅信，是盈利把醫院逼上了開高價藥的不歸路。他講了一個通俗到“小學生都能明白”的邏輯：國家只承擔不到30%的醫院運營經費，醫院的檢查、手術、診斷等醫療服務不足以養活自身，剩下的只能靠市場手段去賺得，藥品加成是唯一可選的方法。

全國政協委員施耀忠闡述：公立醫院80%的收入都來自于醫院自營，財政對醫院的撥款少到連基本的生計都無法維持。

中國醫藥企業管理協會副會長牛正乾表示：對廉價老藥短缺的原因，典型的說法是：藥廠不愿意生產廉價藥、醫院和醫生不愿意使用廉價藥。“這樣的說法沒有說出重點。”牛正乾說，公立醫院把持著全國約八成的藥品銷售終端，面對眾多藥廠和經銷商，處于買方壟斷地位，同時又壟斷著處方權。雙重壟斷直接導致了醫院對用藥市場的控制。

醫藥不分家，導致醫院和醫生首選貴藥，以便能夠賺取更多的利潤。

浙江省湖州市中心醫院顧醫生認為：醫院的管理者都很注重藥品的消耗量，以藥養醫的原動力促使廉價老藥在醫院滯銷，再加上醫院考核機制引導醫務人員更愿意使用單價高的藥品。有的廉價老藥，藥企還在生產，但醫院已不再采購。這就是由于醫院或醫生追求利益所導致。雖然如今醫改取消了藥品加成，醫務人員的績效不再與藥品收入掛鉤，政府也加大了打擊藥品回扣的力度，但一段時間內尚難以治愈已經形成的頑疾。

■為了提成 藥店售貨員只推薦高毛利藥

到藥店買藥，服務員推薦的總是最貴的。非處方藥，療效差不多，店員或駐店藥師首選貴藥推銷，似乎只求多賺錢，完全不為患者著想。

一位業內人士透露：售藥員推薦價格高的藥品或特定藥品，主要是因為藥店將銷售額直接與他們的工資掛鉤，推銷出去的藥品越貴、越多，店員拿到的工資就越多，店員自然更愿意推銷貴藥。

據《生命時報》消息，其記者在北京市各大藥店隨機調查了30多位消費者，其中九成人表示：在藥店碰到過銷售人員的強行推銷。七成消費者更表示：如果自己堅決不買推銷產品，銷售人員會“表現得非常不耐煩”、“極力貶低消費者選擇的藥”，或是“堅決要求消費者購買其所推薦的藥物”。這種強買強賣，令過半消費者感到“非常反感”。更有超過30%的人表示：現在已經養成了和藥店銷售人員“作對”的習慣，“你讓我買哪種，我就偏不買。”

專家指出：目前藥店競爭十分激烈，除同種藥品的價格競爭外，還存在服務競爭。推薦貴藥，藥店贏得了眼前利益，卻失去了顧客信任，得不償失。

對策：讓廉價老藥“重出江湖”！

■有關部門：實施“國家基本藥物定點生產試點”

工業和信息化部、衛生計生委、發展改革委、食品藥品監管總局1月24日宣布：正在聯合組織實施“國家基本藥物定點生產試點”，通過招標方式選擇企業定點生產一些用量小、但又是臨床必需的基本藥物，規定統一的醫療機構采購價格，保證定點生產企業合理盈利，提高企業生產小品種藥的積極性。四部委透露：去年在全國范圍內持續斷貨的治療甲亢常用藥物他巴唑已被四部門列入第一批定點生產試點品種。

有人認為這是全國版“低價藥目錄”的試點。不少藥企也對此寄予厚望，以期改變廉價老藥不斷消失的現狀。然而，廉價老藥消失的背后，是在醫藥這個特殊行業里，市場無形之手與政府有形之手的互補互斥，行業利益與職業準則的你進我退。要真正改變廉價老藥的命運，一紙規定、一個試點還遠遠不足。

■政策傾斜：把廉價老藥納入“國家戰略物資儲備”

湖南省食品藥品監督管理局食品藥品安全信息中心副主任陳光建建議：應從定價機制、醫保制度、招標采購、稅收制度、審評審批等多方面，給予廉價老藥生產企業政策傾斜，保證企業的合理利潤空間，鼓勵企業生產供應廉價老藥。對于高效必需的常用廉價藥，應納入到“國家戰略物資儲備”的層面，由政府監管或是委托企業生產，保證廉價老藥的穩定供應。

■國際經驗：建立廉價緊缺藥品儲備制度

“美國也發生過廉價藥品短缺現象。為了保障廉價藥品的供應，美國除了在政策上給予支持外，還建立了緊缺藥品儲備庫。這一做法，值得我國借鑒。”北京一家藥品企業負責人王先生說。

王先生認為：國家應當充分考慮到現有國情和群眾“看病難”、“看病貴”的實際，積極建立健全廉價藥儲備制度，把那些療效確切、副作用小、價格低廉的藥物列入廉價藥儲備庫名單，并積極組織企業加強廉價藥品的生產管理，切實保證廉價老藥市場供應和藥品質量安全。

有專家指出：一些經濟實力雄厚的大型醫藥生產集團，應該自覺擔負起社會責任堅持生產廉價常用藥。只有業界生產“良心藥”成為廣泛共識與實際行動，醫藥生產和銷售“唯利是圖”的不良行風才能得到凈化。正如市場運行的律師行業，也要求每個律師事務所和律師每年要為弱勢群體免費提供法律援助，作為回報社會和市場的義務。

■“下補上壓”：讓廉價老藥保障基本民生與人權

體制改革與人權研究學者察今指出：高效常用的廉價老藥，關系到千家萬戶普通百姓的切身利益和基本民生，關系到公民大眾的生存權、健康權和消費選擇權等基本人權。國家和政府有關部門理當高度重視，把廉價老藥納入保障基本民生與基本人權（健康權）的公共性產品，理直氣壯地運用政府“有形之手”予以調控并保障，讓廉價老藥“重出江湖”、再展雄風，保障公民百姓的基本民生與人權。

察今認為：減輕患者負擔，讓廉價老藥“重出江湖”，關鍵在于減少藥品從藥廠到醫院或藥店再到患者之間的中間利益環節，制定科學規范并公平的藥品成本核算機制（一切事關公民大眾基本民生的生存必需品的成本，包括“住”的房地產成本，“行”的鐵路運輸成本，“穿”的校服成本，“醫”的藥物成本等，都必須像“吃”的養豬成本那樣，公開其成本結構、成本清單及其核算機制，讓它們置于陽光之下，接受公民大眾的監督），并合理制定能保障藥企有足夠利潤空間的廉價老藥出廠價。

對此，察今建議采取“下補上壓”的措施：“下補”——政府部門對生產常用必備的廉價老藥生產廠商進行政策性補貼；國家根據現在的藥品生產成本、百姓的收入水平等，同時聽取企業的呼聲，重新核定、適當提高廉價老藥多年不變的指導價上限，為廠家和商家留出足夠合理的利潤空間；“下壓”——擠壓新藥水份，嚴格按規定審批新藥，類似藥方不重復審批，嚴禁換名、換價不換藥的“換湯不換藥”行為；藥廠、醫院或藥店之間建立公開公平公正完善的供應采購渠道，陽光作業陽光運行，擠出藥品出廠價和零售價中間的灰色泡沫。

這樣，廉價又高效的老藥才能具有長久的市場生命力。

■醫德至上：讓醫生回歸治病救人的角色

首都醫科大學衛生管理與教育學院教授、北京市醫改專家咨詢委員會專家崔小波認為：醫生要以藥品的藥效為優先考慮，而不是“利”字當頭，多為患者考慮，只開最適合患者的藥，只有讓醫生回歸本身治病救人的角色，脫掉“藥商”的外衣，廉價老藥才能普惠百姓、造福健康。

北京市朝陽區非公醫療協會秘書長趙錫銀表示：要打破民營醫院進入醫療領域的“玻璃門”，讓民營醫院與公立醫院站在同一起跑線上公平競爭，才能讓優質醫療資源（包括廉價老藥）發揮最大化的作用。

廉價老藥去哪兒了？人們從上所述已不難看出。然而，廉價老藥應該去哪兒呢？我們認為：廉價老藥應該在國家扶持的合理利潤空間之中；應該在國家戰略物資儲備和廉價緊缺藥品儲備的名錄之中；應該在各大小藥店最顯眼的柜臺之中；應該在醫院及其醫生開具處方的首選之中；應該在尋常百姓的家中！

廉價老藥“重出江湖”之日，便是高價“新藥”露出原形之時；

廉價老藥重振雄風之時，便是百姓看病不難不貴之日！endprint