醫保處方上傳及費用審核系統設計

滕麗，劉長興

中國人民解放軍濟南軍區總醫院信息科，山東 濟南 250031

醫保處方上傳及費用審核系統設計

滕麗，劉長興

中國人民解放軍濟南軍區總醫院信息科，山東 濟南 250031

本文以門診一卡通為基礎，對門診醫生站和收費系統進行了升級，并利用Webservice調用醫保接口函數，設計了醫保醫師處方上傳系統及費用審核系統，實現了醫院醫保處方上傳和醫保費用的雙重審核。

醫療保險；醫院信息系統；醫保系統；Webservice；處方上傳；費用審核

隨著定點醫院的逐漸增加和放開，醫保覆蓋人群不斷增加，出現了諸如頻繁就醫、重復就醫、超量用藥、不合理用藥等行為，僅僅依靠醫保辦有限的人力資源很難完成各項管理、監督等工作。為了維護廣大參保人員的切身利益，保證社保基金用到實處，使參保人員享受更好的醫療服務，消除濫用藥，重復用藥，過度檢查的行為，建設一個規范的醫保費用審核系統顯得十分迫切[1]。

1 系統架構

為了配合社保部門對基金的管理和使用，便于全程監控醫保患者的治療、檢查和醫療服務情況，我院在現有門診一卡通的基礎上，對醫保審核結算系統和門診醫生站進行了升級和改造，建立了醫保醫師系統和費用上傳審核系統。系統架構，見圖1。

圖1 系統框架圖

2 系統升級改造內容

2.1 門診醫生站升級

2.1.1 醫生站連接醫保網

門診醫生工作站與醫保網連接，采用PB10作為開發平臺，調用醫保接口的相關函數，下載醫保服務器上的就醫信息。連接醫保網的服務如下。

服務名稱：f_local_insurance_open_doctor (string as_ini_ file, string as_section) returns integer

作用：醫生站程序進入時連接醫保服務。

返回值：“0”， 表示該過程正常； “-1”，表示該過程出現錯誤。

傳遞參數：as_ini_file string ， 醫生站配置文件名(odoctor.ini)；

as_section string， 配置文件中醫保連接設置的節名稱（insurance）。

為了解決當醫保服務器停止時，門診醫生站持續訪問醫保中心服務器，造成醫生站無法登錄的問題，在醫生站的初始化文件中，增加了是否連接醫保網的設置。當醫保服務器因故障停機時，只需進行相應的設置即可恢復。

2.1.2 增加查詢病人就醫信息功能

醫生站增加了既往就醫信息查詢功能以后，可以充分發揮醫保醫師的作用，對參保人的就醫行為進行審核。在門診醫生站增加醫保信息查詢功能，醫師在開具處方、檢查化驗時要對參保人員既往就醫記錄信息進行查詢審核，避免重復開藥、檢查治療等現象發生。

查詢就醫信息采用Webservice 技術架構。Webservice的核心思想是應用一種分布式的服務，只要兩個等同的服務使用同一標準和規范在網絡上發布自己的服務，那么其他的應用程序就可以根據需要，從這兩個服務之中選出一個來應用。Webservice 是面向體系結構的，其設計和使用采用的是組件化的思想。Webservice 的基本概念包括服務封裝、消息傳遞、動態綁定、服務描述和查詢。Webservice的另外一個基本觀點就是所有功能和對象都是服務，這些服務通過開放應用程序接口，實現網絡中的其他服務調用，并且隱藏其實現的技術細節[2-3]。

在該系統的設計中將病人就醫信息封裝成函數，醫生站只需調用這些接口函數就可查詢到就醫信息，實現不同開發平臺之間的信息交互。查詢就醫信息時調用的服務如下。

服務名稱：f_local_query_mzjyxx (string p_cardno, string as_ini_file) returns none

作用：醫生為省直醫保病人開處方時，可調用該方法查詢病人1～2周前的醫保用藥情況。

返回值：無

傳遞參數：p_cardno string，省直醫保病人卡號；

as_ini_file string，醫生站配置文件名（odoctor.ini）。服務名稱：query_mzjyxx( string p_sbjbm，string p_grbh，datetime p_qsrq，datetime p_zzrq ) returns long。

作用：查詢參保人在某個時間段的門診結算信息及用藥情況。

返回值“0”，表示成功；其他表示失敗,可以get_ errtext()獲取。

傳遞參數中標注*的為醫院信息系統（HIS）必須傳遞的非空參數，如：

P_sbjbm varchar2(6) *社保局編碼

P_grbh varchar2(18) *個人編號（即18位社會保障號碼）

P_qsrq datetime *起始日期

P_zzrq datetime *終止日期返回結果集略。

調用醫保接口函數查詢結果，見圖2。

2.2 增加醫保結算功能

2.2.1 二次審核

在醫保審核結算窗口，對參保人就醫信息進行二次審核，發現違規用藥、違規檢查治療的，視情況扣除不合理費用。

圖2 病人就醫信息查詢結果

2.2.2 上傳處方信息和醫保醫師信息

實現參保人在定點醫院發生的費用實時上傳，需要將就醫的診斷信息、費用信息和醫師信息同時上傳。

住院病人診斷信息只能選擇醫保庫中有的病種。門診病人診斷信息只能從社保中心門診備案的病種中選擇疾病種類。普通門診由于比較特殊，可能在就醫時無法確診或者確診的疾病在醫保庫中沒有，所以允許手工錄入，將錄入的診斷名稱傳入到中心庫。

處方信息中除了需要上傳劑型、規格外，還需要將藥品的用藥天數、用藥說明等一并傳入到醫保中心庫。其中用藥說明中包括用法、用量、頻次及特殊情況說明等信息。

醫生是醫療行為的執行者，加強醫保醫師管理對于控制醫保費用的不合理支出起著重要作用。 為了加強對醫療行為的管理，防止開大處方，濫開檢查，需要在上傳處方信息的同時上傳醫師信息[3-5]。為了便于在醫保費用結算時上傳醫生信息，需要首先建立醫保醫師庫。醫保醫師信息主要由4部分組成，醫師身份自然信息、執業醫師信息、注冊醫師信息及醫院系統中的信息。醫師信息采集完畢后上傳至醫保核心服務器形成醫保醫師庫。結算時傳入的醫師信息必須是已存儲在醫師庫中的，而且各項信息是正確的。

信息上傳同樣采用Webservice 技術架構，信息傳遞流程，見圖3。

圖3 信息上傳流程圖

2.3 建設監控分析系統

建設監控分析系統，用于社保機構對參保人、醫師、醫院的行為進行監控，對發現的各類疑似違規行為展開調查，并采取相應措施。

3 系統的實現與應用

3.1 完善了門診醫療費審核功能

在醫師工作站、醫保審核結算窗口增加費用查詢、審核功能。醫師在開具處方、檢查化驗時可以對參保人員既往就醫記錄信息進行查詢審核，避免重復開藥、檢查治療等現象發生；在醫保審核結算窗口發現違規用藥、違規檢查治療的，不予結算。通過建立門診醫保醫師與醫療機構醫保審核結算窗口的“雙審核”，減少了不合理費用支出，努力做到合理施治，避免造成國家統籌金的浪費。

3.2 完善了醫師考核制度

對醫師的醫療行為進行監督管理并設立考核評分制度。根據醫師日常考核和違規情況對醫師資格進行調整，可將醫師資格調整為暫停、注銷、警告等狀態。被取消醫師資格的醫師進入黑名單，不能再開具醫保處方。進入黑名單的醫師可向醫院醫保辦提出恢復醫師資格要求，通過組織培訓等方式，在院內上崗。醫院醫保辦重新向經辦機構提出申請，經經辦機構工作人員審核后可恢復醫療保險執業醫師資格。

4 結束語

本文采用Webservice架構實現了醫保病人就醫信息的上傳和下載，實現了跨平臺的醫療信息共享，為醫保流程的優化打下了基礎，對未來區域醫療的發展具有重大的借鑒意義[6-7]。通過本系統可查詢參保人近期的所有就醫診斷、檢查、開藥概況，為醫師診斷、開藥提供輔助依據，同時在各級定點醫院、門診都可以查詢參保人就醫歷史，使其自覺遵守醫保政策的規定。建立醫保醫師信息數據庫及醫師信息上傳制度，有利于加強對醫療行為的約束，防止不合理用藥和過度醫療行為的發生。

[1] 張芳．研究醫療保險費用控制問題[J]．財經界(學術版),2012, (12):48-49．

[2] 張新榮．Webservice 在接口開發中的研究與應用[J]．計算機光盤軟件與應用,2012,(22):98-99．

[3] 周翔．數據庫技術在醫院設備管理中的應用[J]．中國醫療設備,2012,27(10):80-82．

[4] 顧紅偉．完善細化規范實施推動醫保醫師制度有效落實[J]．中國傷殘醫學,2013,(7):406-407．

[5] 徐媛．關于實施定點醫療機構醫療保險醫師管理的幾點建議[J]．中國衛生事業管理,2006,(11):658．

[6] 仇宏偉．醫療保險管理中的合理用藥[J]．臨床合理用藥雜志,2012,5(9):161．

[7] 張春燕．“一卡通”預繳費系統在門診便民服務中的應用[J]．醫院管理論壇,2012,29(6):20-21．

Design of Submitting and Billing Auditing System of Medicare Prescription

TENG Li, LIU Chang-xing
Department of Information, Jinan Military General Hospital of PLA, Jinan Shandong 250031, China

The outpatient doctor workstation with its charging system were upgraded based on the outpatient medical card. This paper introduced the design process of the submitting and billing auditing system for medicare prescription which was developed by invoking medicare interface function with Webservice. Thus the dual vetting of the submitting and billing of medicare prescription has been implemented with the application of the system.

medical insurance; hospital information system; medical insurance system; Webservice; prescription submitting; billing auditing

TP393.09

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.07.013

1674-1633(2014)07-0040-02

2014-01-16

2014-02-17

作者郵箱：tenglicqit@126．com