64層螺旋CT對主動脈后型左腎靜脈壓迫綜合癥的診斷價值

劉麗，李為民，曲世巍，李強，任春慧

1.牡丹江醫學院紅旗醫院 影像科，黑龍江 牡丹江 157000；2.牡丹江醫學院第二附屬醫院 影像科，黑龍江 牡丹江 157000

64層螺旋CT對主動脈后型左腎靜脈壓迫綜合癥的診斷價值

劉麗1，李為民2，曲世巍1，李強1，任春慧1

1.牡丹江醫學院紅旗醫院 影像科，黑龍江 牡丹江 157000；2.牡丹江醫學院第二附屬醫院 影像科，黑龍江 牡丹江 157000

目的探討64層螺旋CT在主動脈后型左腎靜脈壓迫綜合癥中的臨床診斷價值。方法疾病組9例主動脈后型左腎靜脈壓迫綜合癥患者，測量其橫斷面左腎靜脈（LRV）擴張段最大前后徑（d1）、狹窄段最小前后徑（d2）、d1/d2及腎實質晚期時CT值（D）；正常組60例正常受檢者左腎靜脈近段最大前后徑（d1）、夾角段前后徑（d2），兩組進行比較。結果9例主動脈后型左腎靜脈壓迫綜合癥患者及60例正常受檢者主動脈、腸系膜上動脈及左腎靜脈的解剖關系顯示清晰，兩組d1、d2、D分別為（14. 5±2.3）mm、（3.6±0.7）mm 、（154.3±18.7）Hu及（10.5±2.1）mm、（9.0±1.9）mm、（178.5±21.0）Hu，疾病組與正常組間d1、d2、d1/d2、D比較有統計學意義（P＜0.05）。結論64層螺旋CT對主動脈后型左腎動脈壓迫綜合癥的診斷具有重要臨床意義。

左腎靜脈；主動脈后型左腎靜脈壓迫綜合癥；體層攝影技術；多層螺旋CT；胡桃夾綜合癥

0 前言

主動脈后型左腎靜脈壓迫綜合癥（Retroaortic Left Renal Vein Entrapment Syndrome，RLRVES）是左腎靜脈壓迫綜合癥（Left Renal Vein Entrapment Syndrome，LRVES）的1個特殊類型。左腎靜脈（Left Renal Vein，LRV）在腹主動脈（Abdominal Aorta，AO）與脊柱之間走行，受到機械擠壓，會產生一系列的病理及生理改變。近幾年，隨著對RLRVES認識的不斷提高以及影像技術的迅速發展，通過影像學可以對其進行臨床診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

疾病組：2012年8月～2013年4月，經本院診治的RLRVES患者 9例，其中男5例，女4例，年齡18～39歲，中位年齡29歲。臨床表現：腹部隱痛1例；腹痛、勞累后加重3例；血尿、蛋白尿，腎區叩痛4例；乏力、腹痛1例。正常組：隨機選取60名行腎臟增強掃描的正常受檢者，年齡16～65歲，中位年齡46歲，其中男32名，女28名。兩組進行對比分析。

1.2 檢查方法

采用Aquilion 64排螺旋CT機（MSCT）。受檢者取仰臥位，自膈面掃描至髂前上棘為止。管電壓120 kV，管電流110 mA，準直寬度20 mm，掃描層厚5 mm，增強掃描采用自動團注式追蹤技術，感興趣區置于AO腹腔動脈開口水平，觸發掃描閾值設為180 HU；使用自動高壓注射器經由右肘靜脈兩期相注射方案，注入80～100 mL非離子型對比劑優維顯（370 mg/mL），注射速率為3.5 mL/s。

1.3 MSCT重建技術

增強掃描結束后將所得數據傳入Vitrea4.2后處理站，進行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積重建（VR），在橫斷面腎門水平測量病變組LRV擴張段最大前后徑（d1）、受壓狹窄段最小前后徑（d2）及腎實質后期的CT值（D）；并測量正常組LRV近段最大前后徑（d1）、AO前方段管徑的前后徑（d2）及腎臟實質后期時的CT值（D）；計算疾病組、正常組d1/d2值，并分成很低、低、中、偏高、高5組。

1.4 統計學方法

應用SPSS 17.0統計學數據分析軟件，d1、d2、D計采用單樣本t檢驗，d1/d2等級采用Wilcoxon秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

（1）9例RLRVES病例主動脈壓迫左腎靜脈的征象均清晰顯示。

增強掃描發現：腎皮質期，LRV內見造影劑填充，AO對其形成一較深的壓跡，近段腎靜脈管徑增粗，呈啞鈴狀，密度均勻，邊緣清晰，后匯入下腔靜脈；腎皮質期、腎實質期造影劑充盈情況遲于健側。合并右腎缺如、異位卵巢1例，見圖1～2。60例正常組LRV、AO及SMA顯影良好，腎皮質期、實質期造影劑充盈良好。

圖1 a．腎皮質期橫斷面LRV走行于AO后方受壓，管腔變窄，呈啞鈴狀，擴張段與狹窄段之比為3．34:1；b．矢狀面LRV受壓變扁；c．VR圖像清晰顯示LRV走行，及與AO、SMA的解剖關系，右腎缺如。

（2）9例疾病組與60例正常組間d1、d2、D、d1/d2比較有統計學意義（均P＜0.05），見表1～2。

表1 正常組、疾病組LRV的d1、d2、D比較

表1 正常組、疾病組LRV的d1、d2、D比較

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表2 疾病組與正常組d1/d2的比較

兩組各比值等級比較，P＜0.05，疾病組與正常組d1/d2的差異有統計學意義。

3 討論

3.1 RLRVES發病機制

LRVES，又稱為胡桃夾綜合癥，表現為LRV在AO與SMA間走行，受機械擠壓，腎靜脈回流受阻，引起LRV壓力增高。LRV走行于AO后方與脊柱之間，存在腎靜脈回流障礙，稱為RLRVES，又稱后位左腎靜脈壓迫綜合癥、后胡桃夾綜合癥[1]。臨床上可出現一系列癥狀，如乏力、腹痛、血尿、蛋白尿、伴或不伴有精索（卵巢）靜脈曲張等[2]。也有文獻報道LRVES引起高血壓的病例[3]。青少年中也有出現非腎小球性血尿的患者，LRVES已逐漸被臨床醫生所重視。

目前RLRVES的發病機制尚未明確，普遍認為其主要原因有以下幾種：① LRV明顯長于右腎靜脈，行程中易擠壓和牽拉；② 位于AO與脊柱間的脂肪組織、淋巴結及纖維結締組織等比較少，抗擠壓性弱；③ LRV發育異常,走行于AO與脊柱間易受壓迫；④ 青春期身高快速增長,椎體過度伸展，加之脊柱前突的程度和腎窩的深度共同作用，引起LRV機械性受壓，影響LRV回流[4]；⑤ 可能與年齡、激素水平、毛細血管通透及脆性因素等相關。以上幾種因素的綜合作用，使患者出現非腎小球性血尿、蛋白尿，并引起慢性疲勞綜合征，生殖靜脈、輸尿管靜脈等的擴張迂曲[5]。

3.2 LRVES診斷標準及影像學檢查方法

左腎靜脈壓迫綜合征的CT診斷標準：部分文獻報道認為CT表現符合以下者，可診斷為左腎靜脈壓迫綜合癥:① 左腎靜脈局部明顯受壓；② 矢狀面腹主動脈與腸系膜上動脈間的夾角＜45°,也有文獻報道＜40°[6-7]；③ 左腎靜脈受擠壓處上下徑變長；④ 腹主動脈前壁呈現弧形壓跡；⑤ 腸系膜上動脈在左腎靜脈上方走行呈弓形隆起；⑥ 左腎靜脈擴張段和狹窄段管腔前后徑之比＞2，當＞3時具有明確診斷價值，測量前后徑之比更為簡潔準確[8-9]。本文病例屬于RLRVES，不存在SMA與AO夾角的問題，RLV擴張段最大前后徑為（14.5±2.3）mm，高于正常組左腎靜脈近段的前后徑（10.5±2.1）mm，狹窄段最小前后徑為（3.6±0.7）mm，明顯低于正常組左腎靜脈夾角段前后徑（9.0±1.9）mm，左腎靜脈擴張段及狹窄段管徑之比為3～4.5:1，近于龔洪翰報道的4:1。由于LRV回流障礙，循環壓力升高，腎實質期晚期時，本組16例患者中，CT值D為（154.3±18.7）Hu，低于正常組的（178.5±21.0）Hu，通過連續層面觀察圖像發現，腎柱顯影不同程度晚于健側顯影。RLRVES的臨床癥狀主要是由左腎靜脈機械性受壓，靜脈壓力升高引起，擴張段與狹窄段的比值可以直觀反映左腎靜脈受壓的程度，是CT影像診斷中最為重要的因素。

當左腎靜脈受壓時，其收納的這些靜脈和側支循環也回流不暢、增粗迂曲，間接反映了左腎靜脈壓力的升高，因此側支循環開放是診斷RLRVES的肯定條件[10]，本文未發現有側枝循環開放的病例。

彩色多普勒超聲是目前LRVES首選的檢查方法，可顯示AO、SMA及LRV、AO后間隙的解剖情況，顯示LRV寬度的變化及狹窄前后血流速度的改變，但受操作者的經驗影響較大，顯示欠直觀、立體，圖像不易保存。此外，超聲對于輕微腎臟功能的改變難于顯示[11-13]。

MRI作為一種非創傷性檢查方法，其圖像可以與介入性血管造影媲美，在臨床上亦作為LRVES的一種診斷檢查方法，但由于磁共振成像（MRI）的空間分辨率相對較低，對于LRV受壓部分顯示有時不夠理想，在診斷LRVES方面還不能取代介入性血管造影。

MSCT可在極短的時間內完成掃描，利用后處理軟件進行MPR、CPR、MIP等，任意角度旋轉觀察，可清晰顯示AO、SMA、LRV之間的解剖關系，并可對LRV擴張段、狹窄段的前后徑等相關指標進行準確測量，由于其無創、掃描時間短、圖像質量清晰、接近于人體生理解剖狀態等優點，正在廣泛應用于RLRVES等血管性疾病的診斷。

RLRVES的臨床發病率不高，但仍占有一定比例，在實際工作中，應提高對RLRVES的認識，以免漏診、誤診，耽誤治療。

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Diagnostic Value of 64-Slice Spiral CT in Retroaortic Left Renal Vein Entrapment Syndrome

LIU Li1, LI Wei-min2, QU Shi-wei1, LI Qiang1, REN Chun-hui1
1.Department of Radiology, The Aff i liated Hongqi Hospital of Mudanjiang Medical University, Mudanjiang Heilongjiang 157000, China; 2.Department of Radiology, The Second Aff i liated Hospital of Mudanjiang Medical University, Mudanjiang Heilongjiang 157000, China

ObjectiveTo explore the clinical value of 64-slice spiral CT in diagnosing retroaortic left renal vein entrapment syndrome (RLRVES).MethodsThe maximum anteroposterior dimension (d1) of cross-sectional left renal vein (LRV) expansion segment and the minimum anteroposterior dimension (d2) of cross-sectional LRV narrow segment as well as the ratio between d1and d2and CT value (D) of late renal parenchyma of 9 patients with RLRVES who were selected as experimental group were measured. The maximum anteroposterior dimension (d1) of proximal segment of LRV and the anteroposterior dimension (d2) of angle segment of LRV of 60 normal subjects who were selected as control group were measured. The value of d1and d2as well as d1/d2and D of control group were compared with those of experimental group.ResultsThe anatomical relationship of abdominal aorta(AO), superior mesenteric artery (SMA) and left renal vein were clearly displayed with 64-slice spiral CT. The values of d1, d2and D of experimental group were (14.5±2.3) mm, (3.6±0.7) mm, (154.3±18.7) Hu, respectively. The values of d1, d2and D of control group were (10.5±2.1) mm, (9.0±1.9) mm, (178.5±21.0) Hu, respectively. The values of d1, d2, d1/d2and D between the two groups were statistically different (P＜0.05).Conclusion64–slice Spiral CT has an important clinical signif i cance in diagnosing RLRVES.

left renal vein; retroaortic left renal vein entrapment syndrome; tomography; multi-slice spiral CT; nut-craker syndrome

R816.7；R814.42

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.07.066

1674-1633(2014)07-0163-03

2014-01-13

2014-02-20

本文作者：劉麗，碩士，醫師。

李為民，博士，副主任醫師，副教授。

作者郵箱：liulimoon@163．com