分階段體位管理聯合自主屏氣用力在第二產程中的應用

趙 磊，楊永紅，孫桂君

（冀中能源峰峰集團有限公司總醫院婦產二科，河北 邯鄲 056201）

分階段體位管理聯合自主屏氣用力在第二產程中的應用

趙 磊，楊永紅，孫桂君

（冀中能源峰峰集團有限公司總醫院婦產二科，河北 邯鄲 056201）

目的 觀察第二產程中不同分娩體位、不同用力時機對產婦分娩效果及分娩滿意度的影響。方法 選擇孕37～42周經陰道頭位分娩的初產婦152例，隨機分為2組。觀察組產婦宮口開全后，采用分階段體位管理，按產婦意愿自發性屏氣用力。對照組按傳統的接產方式宮口開全后，取仰臥膀胱截石位，指導長時間屏氣用力。結果 觀察組較對照組第二產程時間短、產婦用力時間少、難產率低、產后出血量少、產婦分娩滿意度高，差異均有統計學意義（P＜0.05或＜0.01）。結論 第二產程采取分階段體位管理聯合自主屏氣用力既改變了骨產道因素，又改變了產婦屏氣用力時機，從而縮短第二產程和產婦用力時間，減少難產率和產后出血量，縮短住院時間，降低住院費用，提高了產科質量，值得提倡和推廣。

產程，第二；病人滿意度；體位

第二產程即胎兒娩出期，初產婦一般經歷1～2h，是產婦分娩的關鍵時期［1］。WHO的分娩指導將非平臥位分娩和產婦自主用力，作為一項A級措施，認為是對產婦有利而應提倡的措施，認為平臥位分娩和指導下的直接用力，是對產婦有害的措施［2］。我國傳統的接產方式是宮口開全，將產婦送入產房，常規取仰臥膀胱截石位，在助產士指導下開始屏氣用力。我院于2012年8月開始對初產婦第二產程采取分階段體位管理聯合自主屏氣用力，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年8月—2013年8月住院擬陰道分娩的初產婦 152例，年齡22～35歲，平均（27.17±3.35）歲；孕周 37～42周，均為單胎頭位，骨盆外測量正常，無明顯頭盆不稱，無嚴重并發癥及合并癥。在產婦及家屬知情同意的前提下，隨機分為觀察組和對照組各 76例。2組產婦第一產程時限均在正常范圍，第二產程均未使用宮縮劑、鎮痛劑等藥物。所用產床均為可調節式產床。2組產婦年齡、孕周、胎兒大小等一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組母嬰一般情況比較 （n＝76，±s）

表1 2組母嬰一般情況比較 （n＝76，±s）

組別 年齡（歲） 孕周（周） 新生兒體質量（kg）觀察組 27.49±3.31 39.34±1.10 3.25±0.36對照組 26.84±3.38 39.12±1.05 3.28±0.39 t 1.198 1.262 0.493 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法

1.2.1 體位管理及用力指導：觀察組產婦宮口開全后，在胎頭到達盆底前，按產婦意愿決定體位，可采用蹲位、直立位、坐位等，不鼓勵產婦用力；當胎先露下降至骨盆出口時，壓迫盆底，反射性引起排便感，自發性屏氣用力時，送上產床，調整產婦體位成坐位或半坐位；當胎頭撥露 4cm×4cm，取屈髖屈膝位（McRober法），將產婦大腿向上向外彎曲并盡量貼近腹部，準備接產。對照組按傳統接產方式，初產婦宮口開全，讓產婦仰臥于產床上，兩腿屈曲露出外陰部。宮縮時囑產婦深吸氣屏住，然后如排便樣用力屏氣增加腹壓，宮縮間歇時，產婦呼氣并使全身肌肉放松。

1.2.2 對助產士的要求：產科助產士不但要有豐富的專業理論和技術，而且要擅長與產婦及家屬親切交談，幫助產婦減輕和消除產婦分娩時的陌生、恐懼等心理負擔，并根據產程進展給予適當的鼓勵性語言。與傳統的平臥位分娩相比，助產士的工作強度增加，要時刻陪護產婦，密切觀察產婦和胎兒情況，幫助產婦科學應對分娩的最高峰。

1.3 觀察指標：觀察2組第二產程時間、產婦用力時長、新生兒窒息率、產后出血量、陰道助產率及分娩滿意度等。

1.4 分娩滿意度評價：自行設計分娩滿意度調查問卷，分娩后次日由專人發放，主要包括5項內容，您對助產士的言談舉止、服務態度是否滿意？您對助產士專業技術和專業技能是否滿意？助產士在進行每項操作時，是否主動、詳細向您介紹操作目的及注意事項？您認為助產士是否及時為您檢查，并及時向您和家屬匯報產程進展情況？當您對產程有疑問時，助產士能否耐心解答您的問題？分為滿意（＞90分）、較滿意（70～90分）、不滿意（＜70分）3個等級。2組產婦發放問卷 152份，收回 152份，回收率100%。

1.5 統計學方法：應用PEMS3.1醫學統計軟件進行統計學分析，分別采用χ2檢驗、t檢驗及秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組產婦第二產程時間、產婦屏氣用力時間明顯短于對照組（P＜0.01）；觀察組無新生兒窒息發生，對照組1例輕度窒息，2組差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組難產率和產后出血量顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組順產的比例和分娩滿意度明顯高于對照組（P＜0.05或＜0.01）。見表2。

表2 2組分娩結局及分娩滿意度比較 （n＝76）

3 討 論

第二產程經典的接產技術是仰臥膀胱截石位加指導長時間屏氣用力，此體位由于方便操作一直為臨床所用。但其存在很多弊端：骶尾關節很難擴張，骨盆空間相對狹窄，胎兒下降阻力較大，不能充分運用胎兒重力，容易消耗產婦體力，引起宮縮乏力，增加產后出血的發生率［3］。同時，仰臥位時子宮壓迫下腔靜脈，產婦血液循環受阻，胎盤供血量減少，胎兒窘迫和新生兒窒息概率增加。傳統用力時機是在宮口開全后即開始指導產婦用力（指導下用力）。研究［4］顯示，反復屏氣也使產婦體力消耗過多，疲憊不堪，子宮收縮乏力，產程時間相應延長，陰道助產率增加，產后出血增多。國外研究［5］證明，平臥位和指導下的用力，不利于胎兒胎盤循環，胎兒血氧水平要低于自主用力組，有更多的胎兒異常。

Baskett等［6］報道，第二產程分 2個時期，在胎頭到達盆底（坐骨棘下3～4cm）前，為第二產程的潛伏期，胎頭下降到這個水平前，產婦用力對于將胎頭推至盆底幾乎無效。胎先露下降至坐骨棘下 3～4cm時，為第二產程的活躍期，此時胎頭壓迫盆底組織，反射性引起肛門排便動作。因此，鼓勵產婦用力的時機應在胎先露可視或伴隨著產婦不可控制的用力欲望而胎先露明顯下降時，按自身愿望自主屏氣用力（產婦自發性屏氣用力），順利娩出胎兒［7］。此時產婦宮縮時進行持續3～6s的自發屏氣用力，可取得更好的成效。

國外大多采取自由體位分娩，但事先會把風險告訴產婦。Jander等［8］證實蹲位分娩可增加Ⅲ度和Ⅳ會陰撕裂發生率。臨床實踐證實，半臥位可引起宮縮間歇期宮腔壓力增加，發生宮頸和會陰水腫。因此，產婦不宜長時間采用某種體位，應結合其他體位聯合應用為佳［9］。

分階段體位管理胎兒先露部到達盆底前采用舒適的自由體位，提高了產婦對身體自我控制意識，當代婦女大都希望在生產時選擇自己舒適的姿勢，得到尊重，從而身心放松，情緒穩定，充分發揮主觀能動性，順利分娩［5］；胎兒先露部到達盆底后產婦取坐位或半坐位時，子宮離開脊柱趨向于腹壁，胎兒縱軸與產軸相一致，有利于分娩的順利進行。丁依玲等［10］用X線攝片驗證，由仰臥位改坐位可使坐骨棘間徑平均增加 0.67cm，骨盆出口前后徑增加1～2cm，出口面積平均增加28%，產婦感覺體位舒適，易于屏氣，減輕了體力消耗；當胎頭撥露 2cm× 2cm，采用屈髖屈膝位，此法并不能增大骨盆的尺寸，但可使骶椎和腰椎之間的彎曲弧度減少，骨盆出口平面和產程軸垂直，恥骨聯合上移，減少骨盆的傾斜度，也是臨床處理肩難產的首選方法。

陰道分娩是人類繁衍后代的最基本途徑。分階段體位管理聯合自主屏氣用力既改變了骨產道因素，又改變了產婦屏氣用力時機，有更好的母嬰結局。本研究顯示第二產程時間、產婦用力時間縮短，陰道助產率和產后出血量減少，分娩滿意度增加。本研究未顯示新生兒窒息有差異，可能與樣本量少有關。同時，陰道助產減少，住院時間縮短，住院費用降低，提高了產科質量，保障了母嬰安全，值得臨床推廣應用。

［1］鄭修霞.婦產科護理學［M］.4版.北京：人民衛生出版社，2011：54.

［2］WorId HeaIth Organization. Pregnancy， chiIdbirth，postpartum and new-born care：a guide for essentiaI practice.report of WHO Scientific Group［R］.Geneva：WHO，2006.

［3］李新景.第二產程分階段體位管理對產婦分娩的影響［J］.齊魯護理雜志，2010，16（23）：91－92.

［4］黃麗華，肖震萍.初產婦第二產程最佳用力時機探討［J］.現代婦產科進展，2012，21（8）：662－663.

［5］ROBERTS J，HANSON，L.Best practices in second stage labor care：maternal bearing down and positioning［J］.J Midwifery Womens Health，2007，52（3）：238－245.

［6］BASKETT TF，CALDER AA，ARULKUMARAN S.產科手術學［M］.11版.段濤，楊慧霞，譯.北京：人民衛生出版社，2010：25－26，86.

［7］SIMKIN P，ANCHETA R.產程進展手冊［M］.2版.陳改婷，張宏玉，譯.西安：世界圖書出版社，2011：156－160.

［8］JANDER C，LYRENAS，S.Third and fourth degree perineal tears.Predictor factors in a referral hospital.［J］.Acta Obstetet Gynecol Scand，2001，80（3）：229－234.

［9］張依妮，郭紅花.不同分娩體位在第二產程應用的研究進展［J］.中華護理雜志，2013，48（3）：281－283.

［10］丁依玲，黃麗霞.分娩期的體位［J］.中國實用婦科與產科，2005，21（5）：259－260.

（本文編輯：劉斯靜）

R473.71

B

1007-3205（2014）10-1185-03

2013－10－09；

2013－12－18

2014年邯鄲市科學技術研究與發展計劃項目（14231080120）

趙磊（1973－），女，河北成安人，冀中能源峰峰集團有限公司總醫院主管護師，醫學學士，從事助產研究。

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.023