經顱多普勒聯合經顱彩色多普勒在大腦中動脈狹窄或閉塞診斷中的應用價值

王艷軍，李月明，李 靜，陳妹紅

（河北省保定市第一中心醫院超聲科，河北 保定 071000）

經顱多普勒聯合經顱彩色多普勒在大腦中動脈狹窄或閉塞診斷中的應用價值

王艷軍，李月明*，李 靜，陳妹紅

（河北省保定市第一中心醫院超聲科，河北 保定 071000）

目的 探討經顱多普勒（trascranial Doppler，TCD）聯合經顱彩色多普勒（trascranial color Doppler，TCCD）在大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）狹窄或閉塞診斷中的應用價值。方法 選取同時行 TCD、TCCD及數字減影血管造影術（digital subtraction angiography，DSA）檢查的80例患者進行對比分析。結果 80例患者，所檢查的152條血管中TCD聯合TCCD對MCA狹窄或閉塞檢測的敏感度為89.39%，特異度為95.00%，準確度為90.13%。結論 TCD聯合TCCD作為無創性、可重復性高的檢查方法，可作為腦血管檢查的首要篩查方法。

梗死，大腦中動脈；超聲檢查，多普勒，經顱；診斷

缺血性腦卒中已在多種疾病死亡原因中列第1、2位。顱內、外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發病機制及病因，指導選擇治療方案。對于同時存在多種危險因素且伴腦缺血癥狀的患者，應及早行腦血管檢查以明確顱內、外動脈粥樣硬化性病變的情況。早期發現腦動脈狹窄性病變，盡早行藥物預防性治療或介入性干預，可減少缺血性卒中事件的發生［1］。在顱內動脈中，大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）供血范圍廣泛，最易受累，因此對其狹窄的診斷尤為重要。本研究主要探討經顱多普勒（trascranial Doppler，TCD）聯合經顱彩色多普勒（trascranial color Doppler，TCCD）在MCA狹窄或閉塞中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010年3月—2013年5月我院神經內科住院腦血管病患者80例。其中男性52例，女性 28例，年齡 41～82歲，平均（62.8±10.7）歲。臨床表現為腦梗死患者47例，短暫性腦缺血發作15例，頭痛及頭暈18例。

1.2 TCD：應用德國EME公司生產的TC4040經顱多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.0MHz，患者采取平臥位，由與操作TCCD相同的醫師經顳窗探查雙側MCA，深度45～60mm，并記錄以下血流參數，收縮期峰值流速（systolic peak velocity，Vs）、舒張末期流速（diastolic peak velocity，Vd）、平均流速（mean glow velocity，Vm）、血 管 搏 動 指 數（pulsatility index，PI）、血管阻力指數（resistent index，RI）。

1.2.1 MCA狹窄診斷標準：①血流動力學流度的改變，以數字減影血管造影術（digital subtraction angiography，DSA）為標準，以Vs及Vm為MCA狹窄程度的分級指標，輕度Vs 140～170cm／s、Vm 90～110cm／s，中度 Vs＞170～210cm／s、Vm＞110～130cm／s，重度 Vs＞210cm／s、Vm＞130 cm／s［2］。②血流頻譜的特征及聲頻的改變，頻譜出現頻窗填充，基線上下出現渦流、湍流，聲頻嘈雜，出現低調或高調的機械性雜音或樂性雜音，如海鷗鳴等。③重度狹窄遠端流速明顯下降，頻譜形態異常，呈低搏動改變。

1.2.2 MCA閉塞標準：慢性進展性MCA閉塞時主干走行區可探及低速血流信號，PI減低，同時大多數情況出現大腦前動脈（arteria cerebral artery，ACA）和 （或）大腦后動脈 （posterior cerebral artery，PCA）血流速度代償性的增快。當發現一側MCA的Vs與對側比較明顯減慢，低于對側MCA、同側ACA流速的50%和（或）同側PCA的70%，此時應高度懷疑該MCA為慢性閉塞。但有時MCA走行區可探及多條血流信號，流速并未較對側明顯減低，也應考慮 MCA慢性閉塞的可能，應結合TCCD進一步的明確診斷。急性MCA閉塞時僅能探查到ACA及PCA的血流信號，探測不到MCA的血流信號，應注意調整探頭角度排除血管走行變異的可能。

1.3 TCCD：應用PHILIPS公司生產的IU-22，探頭頻率2.0MHz，患者采取側臥位檢查，分別經兩側顳窗對MCA進行檢測，首先觀測二維結構，顯示出呈線狀強回聲的腦中線，并看到丘腦結構，再用彩色多普勒檢查，選取適當的彩色量程，防止血流外溢及充盈不佳的情況，調整角度以顯示出較清晰的MCA及其分支，應用脈沖多普勒測量MCA的M1段各項血流參數，Vs、Vd、Vm、PI、RI，當出現狹窄時，在狹窄處彩色血流信號呈現為色彩混疊，狹窄程度重時可出現血流束變細，遠端呈低速低搏動改變，將取樣容積置于色彩混疊處獲取多普勒頻譜，取樣線應與血流方向保持一致，夾角應＜60°，以避免測量數據的不準確。

1.3.1 MCA狹窄診斷標準［3］：①狹窄處彩色血流顯像呈異常色彩，即有“混疊現象”；②色彩異常部位收縮期最大流速＞正常值2個標準差以上；③色彩異常中心部位Vs高于狹窄前后部位30cm／s以上；④多普勒信號顯示湍流征象，如頻窗充填等。

1.3.2 狹窄分度［4］：輕度狹窄，Vm 90～120m／s；中度狹窄，Vm＞120～150m／s；重度狹窄，Vm＞150m／s。出現階段性血流速度改變，即狹窄段血流速度明顯升高，狹窄近、遠段血流速度相對減低，特別是狹窄遠段血流速度減低伴相對低搏動改變。

慢性進展性 MCA閉塞時彩色多普勒顯示MCA走行區探測到低速的血流信號，血流頻譜多表現為PI的降低。這些信號可能為MCA慢性閉塞在逐漸進展的過程中形成細小分支，來自于頸內動脈終未段和（或）后交通動脈的這些側支血管，沿MCA走行最終供應大腦的基底節區；從頸外動脈分支發出的腦膜中動脈與MCA之間的吻合支，當MCA閉塞時，該動脈供應遠端分支及皮層動脈，并有可能部分倒灌供應穿支動脈［5］。

急性MCA閉塞時表現為MCA主干走行區檢測不到血流信號，僅在淺層探及微弱的血流信號，往往血流速度較低，考慮為MCA分布的皮層由ACA及PCA的皮層軟腦膜支代償所致。

1.4 DSA：DSA檢查應用德國西門子公司設備從一側股動脈穿刺，以Sdldinger技術進行置管，應用造影劑實施全腦血管造影，觀察血管的方向、流速、充盈情況，最終確定狹窄程度。

1.5 統計學方法：應用SPSS13.0軟件進行數據分析，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

在152條檢查血管中，以DSA檢查結果作為標準，TCD聯合TCCD診斷MCA狹窄或閉塞的敏感度為 89.39%，特異度為 95.00%，準確度為90.13%，見表1。

表1 TCD＋TCCD與DSA診斷MCA狹窄或閉塞腦血管條數比較 （例數）

3 討 論

腦卒中是造成人類死亡的三大疾病之一，在我國占首位，其中缺血性腦卒中占 80%以上［6］，而MCA是最易發生腦血管疾病的一支動脈，因此對MCA狹窄或閉塞的診斷有著重要臨床意義。

TCD能發現MCA狹窄處高速的血流頻譜，具有較高特異性，但只能根據探查深度及角度判斷血管情況，受取樣容積大等因素影響同時可探及到多支血管，影響狹窄位置的準確判斷，也不能估測狹窄范圍。而TCCD可以清楚地顯示二維結構，同時行TCCD檢查彌補了TCD的不足，能夠完整地探測到MCA的連續性，更好地追蹤血管的走行，并直觀地顯示血流充盈情況，通過夾角的調整，更為準確地測量狹窄處血流速度。

在對慢性進展性MCA閉塞患者的TCD檢查中發現，有時可探查到不止一條的低速血流信號，并且可以有不同的血流方向，使診斷更加困難。這時行TCCD檢查可提高診斷的準確性，在清楚顯示MCA動脈主干血流情況下，鑒別是否為側支血流信號及側支循環的建立程度。當然TCCD也存在局限性，研究發現與TCD比較，其受顳窗透聲影響更為明顯。TCD聯合TCCD檢查，可以綜合彩色血流顯像、血流速度及頻譜形態判斷MCA狹窄的部位、程度及范圍，作出更可靠的診斷。

DSA是應用計算機進行2次成像，消除相同的信號，得到一個只有造影劑的血管圖像，經減影后的圖像受顱骨影響小［7］，不僅可以直觀顯示血管病變結構改變，同時可以顯示血管功能代償，長期以來一直被認為是腦血管病檢查的金標準［8］。DSA可動態觀察造影劑在血管中通過的全過程，并可立即得到減影圖像，實時指導臨床診斷和治療，為介入手術提供可靠的前提保障。然而，有時因為患者顱骨血管結構的重構使血管壁上的動脈硬化粥樣斑塊向管壁外側移位，此時盡管血管已經有比較明顯的病變，但DSA顯示的血管直徑可能正常，因此低估血管的狹窄程度；此外，DSA是一種有創的檢查方法［9－10］，有賴于患者的合作，患者自覺或不自覺的運動可產生偽像，且由于檢查費用昂貴，具有一定風險及并發癥發生率高，不能作為常規檢查手段應用于臨床［11］。而TCD聯合TCCD檢查無創、簡便、價格便宜、準確率較高，并且相互彌補不足，可以更準確地對MCA病變進行診斷，提高診斷的正確率，對臨床的診療有重要的作用。

總之，TCD與TCCD聯合應用在診斷腦動脈狹窄中有較高的敏感度、特異度，可作為腦血管檢查的首要篩查方法。

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（本文編輯：趙麗潔）

R743

B

1007-3205（2014）10-1195-03

2014－02－25；

2014－05－31

王艷軍（1980－），女，河北保定人，河北省保定市第一中心醫院主治醫師，醫學學士，從事醫學超聲診斷研究。

*通訊作者

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.028