盤內及側隱窩聯合注射臭氧治療包含型腰椎間盤突出癥

賈 斌，田志明，陳文龍，聶海昌

（江蘇省南京市大廠醫院影像介入科，江蘇 南京 210044）

盤內及側隱窩聯合注射臭氧治療包含型腰椎間盤突出癥

賈 斌，田志明*，陳文龍，聶海昌

（江蘇省南京市大廠醫院影像介入科，江蘇 南京 210044）

目的 探討盤內及側隱窩聯合注射臭氧治療包含型腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 以盤內及側隱窩聯合注射臭氧治療的92例包含型腰椎間盤突出癥患者為研究組，以單一盤內注射臭氧治療的 77例包含型腰椎間盤突出癥患者為對照組，并進行比較。結果 2組疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）組間、時點間、組間·時點間差異均有統計學意義（P＜0.01）；研究組術后 1、3、6、12個月有效率均高于對照組（P＜0.05）；全部患者未見明顯的不良反應及并發癥。結論 盤內及側隱窩聯合注射臭氧治療包含型椎間盤突出癥，其臨床療效較單一椎間盤內臭氧注射治療更明顯、持久。

椎間盤移位；臭氧；治療結果

隨著生活和工作方式的改變，腰椎間盤突出癥的發病率越來越高，且趨于年輕化，是引起腰腿痛的主要因素。目前其治療手段主要有非手術治療、骨科開放手術及微創治療。微創治療安全、簡便、有效，特別是臭氧注射治療，對緩解椎間盤突出癥狀有突出的療效。本研究對包含型腰椎間盤突出癥采用盤內及側隱窩聯合注射的方法，并觀察其臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年3月—2013年3月來我院治療的資料完整的包含型腰椎間盤突出患者169例，均患有腰腿痛，并排除嚴重椎管狹窄、炎性及腫瘤性病變者。隨機分為研究組 92例，男性 61例，女性31例，年齡22～77歲，平均（60.2±7.7）歲，病程4個月～33年；其中 L4～5椎間盤突出 46例，L5～S1椎間盤突出 27例，L3～4椎間盤突出 11例，L4～5和L5～S1椎間盤同時突出 8例。對照組 77例，男性 55例，女性 22例，年齡 25～78歲，平均（61.1±8.9）歲，病程 3.5個月～31年；其中 L4～5椎間盤突出 31例，L5～S1椎間盤突出 19例，L3～4椎間盤突出12例，L4～5和L5～S1椎間盤同時突出 15例。2組性別、年齡、病情差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：所有接受治療的患者都取俯臥位，并在CT引導下定位，確定側隱窩進針點后，消毒、鋪巾。研究組選擇2點，一為側隱窩注射點即后入路徑經椎管穿刺進針法［1］（圖 1），二為盤內注射點即側后路徑經“安全三角”穿刺進針法［2－3］（圖 2），然后將22G針經皮置于病變側隱窩處及 20G針經皮置于盤內；CT掃描確認后，用一次性注射器被動抽取濃度為45.0～47.5mg／L臭氧5.0～8.0mL緩慢注入側隱窩內，接著取濃度為 52.0～54.0mg／L臭氧4.0～6.0mL緩慢注入盤內。對照組為單盤內注射臭氧，將 20G針經皮置于盤內，取濃度為 52.0～ 54.0mg／L臭氧4.0～6.0mL緩慢注入到盤內。注射臭氧前，必須用一次性注射器負壓回抽，以避免臭氧注入血管、蛛網膜下腔內。注射臭氧后立即 CT掃描觀察臭氧在盤內及側隱窩區的彌散情況。

圖1 穿刺針經棘突旁1.0cm穿刺至側隱窩區

圖2 穿刺針經旁路穿刺至椎間盤內

圖3 臭氧在椎間孔、硬脊膜外腔不規則彌散

1.3 療效評定標準：對研究組92例及對照組77例患者治療后進行1、3、6、12個月門診隨訪，采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和改良Macnab腰腿痛療效評價標準進行評價［4］。VAS 0分為無痛；1～3分為輕微的疼痛，能忍受；4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分，患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。改良Macnab療效評定標準，效果不佳為患者治療前后癥狀無改善或加重。

1.4 統計學方法：應用SPSS13.0軟件包進行統計學處理。計量資料以±s表示，組間比較采用重復測量設計資料的方差分析；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組治療前后VAS比較：所有患者均由CT精確定位、穿刺，臭氧分別注入于病變間盤內及病變側隱窩中。穿刺中無 1例神經根、脊髓及周圍臟器的損傷。臭氧在病變盤內呈多樣性，如裂隙狀、積聚狀、彌散狀及溢出盤外，在側隱窩區、硬脊膜外腔彌散呈不規則狀（圖3，4）。所有患者術后未出現不良反應及并發癥。門診隨訪 12個月，隨訪率 100%。2組VAS組間、時點間、組間與時點間交互作者差異均有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 2組臨床療效比較：2組術后1、3、6、12個月有效率差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

圖4 臭氧在椎間盤內積聚，呈彌散狀分布

表1 2組治療前后VAS比較 （±s，分）

表1 2組治療前后VAS比較 （±s，分）

VAS：visual analogue scale

組別 例數VAS術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月 術后12個月研究組 92 7.902±0.878 2.152±1.342 2.294±1.387 2.696±1.495 3.109±1.647對照組 77 7.896±0.852 3.194±1.856 3.610±1.741 3.961±1.867 4.182±1.848組間 F＝19.021 P＝0.000時點間F＝1 673.873 P＝0.000組間·時點間 F＝26.367 P＝0.000

表2 2組術后 1、3、6、12個月療效比較 （例數，%）

2.3 復發：隨訪 12個月，研究組 18例復發（19.6%），對照組24例復發（33.8%）。

3 討 論

3.1 腰椎間盤突出癥的分型：可分為膨出、突出、脫出和游離4型，又可劃分為包含型突出和非包含型突出2型。髓核突出但椎間盤纖維環和后縱韌帶完整的為包含型突出，即膨出和突出；髓核突出且纖維環和后縱韌帶發生破裂的為非包含型突出，即脫出和游離。

3.2 單一椎間盤內注射臭氧治療的缺陷：目前大部分治療機構多采取單一椎間盤內注射臭氧治療，利用其氧化作用，達到機械性減壓的目的。神經及神經根周圍的非感染性炎性反應和組織液中的磷脂酶A、前列腺素、一氧化氮、白細胞介素 6、P物質、血管活性腸肽等介質是疼痛的主要因素；而神經根的機械壓迫，僅是導致疼痛的次要因素［5－6］。國內張秀雙等［7］提出，疼痛與機械壓迫和椎管內的非感染性炎性反應相關。突出椎間盤壓迫神經根的同時，還將釋放大量炎性介質，單純機械壓迫學說已經被壓迫與炎癥并存學說取代。單一椎間盤內注射臭氧治療僅單純靠解除神經根壓迫來緩解癥狀，而神經根水腫、粘連及椎管內炎癥問題未能及時解決，是單一椎間盤內注射臭氧治療的弊端。

3.3 盤內及側隱窩聯合注射臭氧治療的作用機制和優勢特點：目前國內外學者［8－9］均認為臭氧依賴其氧化作用、免疫抑制作用及消炎鎮痛作用能有效治療腰椎間盤突出癥。本研究采用盤內及側隱窩聯合注射臭氧是充分利用臭氧的特性進行治療，在將臭氧注入到病變椎間盤內后，利用其氧化作用，達到機械性減壓的目的；而當將臭氧注入到病變側側隱窩內后，利用臭氧的良好彌散性彌散于神經根及硬

膜囊周圍，與水腫、粘連的神本經根及椎管內炎癥區充分接觸后，發揮其抗炎、鎮痛及免疫抑制作用，從而緩解疼痛和達到鎮痛的目的。盤內及側隱窩聯合注射臭氧治療，既解決了神經根的機械壓迫，又解決了神經根的炎性水腫，這是盤內及側隱窩聯合注射臭氧治療的優勢所在。這與國外［10－11］學者報道的臭氧在發揮強氧化作用減低盤內壓力的同時，又可發揮抗炎作用減輕神經根水腫學說不謀而合。

3.4 單一椎間盤內注射與盤內及側隱窩聯合注射臭氧治療的療效比較：本研究結果顯示，研究組盤內及側隱窩聯合注射治療腰椎間盤突出癥，隨訪6個月其臨床療效達 85.9%，明顯高于對照組的72.7%。與國內報道的84.02%、83.87%有效率近似［12－13］，并略優于 Muto等［3］報道的 80%有效率。隨訪12個月研究組臨床療效達80.4%，仍高于對照組的66.2%；術后1、3、6、12個月研究組與對照組療效有效率差異均有統計學意義（P＜0.05）。證實了盤內及側隱窩聯合注射治療包含型椎間盤突出癥的臨床療效較單一椎間盤內臭氧注射治療更明顯、持久。盤內注射臭氧沒有對腰椎間盤結構形成破壞，最大程度的保持了腰椎間盤的生理功能及組織結構的完整性，使得大部分患者在隨訪期間取得了良好的治療效果；但是在隨訪過程中每個隨訪階段均有不同數量的患者復發，且隨著隨訪時間的延長復發病例數逐漸增多。

3.5 盤內及側隱窩聯合注射臭氧治療效果的隨訪：研究組以隨訪1、6、12個月時間為參考點進行療效對比，其療效由94.6%降至85.9%，再降至80.4%；隨訪1～6個月期間（第一階段）有13例復發，隨訪6～12個月期間（第二階段）有5例患者復發，分析原因考慮可能為患者治療后不注意康復鍛煉，過早的負重或不注意保護腰部等因素有關，導致了腰椎間盤突出或神經根炎癥、水腫再次加重。人的腰部承載了人體近2／3的質量及其他附加質量，所以部分患者活動后，腰椎間盤再次引起化學性、機械性損傷，從而使得腰椎間盤突出癥復發。隨訪過程中研究組有效率逐漸降低，患者癥狀復發，這是由于腰椎間盤突癥病因的特殊性所致，目前國內針對椎間盤源性疼痛的神經微創介入鎮痛術，其治療本質就是減癥治療。張秀雙等［7］研究結果顯示，患者出院時的疼痛緩解程度優良率為87.3%、有效率為97.3%，而隨訪疼痛緩解程度優良率為 65.9%、有效率為83.0%，亦證明了這一點。

本研究所有接受治療的患者術后未出現不良反應及并發癥，主要基于以下兩點：一是雖然臭氧具有強氧化性、抗炎作用，但是穿刺治療時仍需嚴格遵守無菌操作規程，術前手術室嚴格紫外線消毒滅菌處理，手術穿刺點區域嚴格消毒，術中穿刺時盡量減少穿刺次數，減少感染機會；二是側隱窩穿刺是在CT精確引導下進行的，穿刺前CT測量表皮與側隱窩的距離，確定穿刺針進針深度，穿刺針進入側隱窩時緩慢進針，如患者患側出現酸麻感、觸電感，立即停止進針，調整進針方向，從而盡可能減少神經的損傷。

［1］俞志堅，王保安，羅文志.經皮臭氧靶點注射治療重度腰椎間盤突出癥療效分析［J］.臨床放射學雜志，2012，31（10）：1466－1469.

［2］俞志堅，何曉峰，李彥豪.醫用臭氧治療腰椎間盤突出癥［J］.中國醫學影像技術，2004，20（4）：598－600.

［3］MUTO M，ANDREULA C，LEONARDI M.Treatment of herniated lumbardiscby intradiscaland intraforaminal oxygen-ozone（O2-O3）injection［J］.J Neuroradiol，2004，31（3）：183－189.

［4］SANTARIUS T，LAWTON R，KIRKPATICK PJ，et al.The management of primary chronic subdural haematoma：a questionnaire survey of practice in the United Kingdom and the Repubic of Ireland［J］.Br Neurosurg，2008，22（4）：529－534.

［5］唐家廣，侯樹勛，張偉佳，等.白細胞介素-1α在髓核源性神經根性疼痛中的作用［J］.中國脊柱脊髓雜志，2004，14（3）：164－166.

［6］OZAKTAY AC，KALLAKURI S，TAKEBAYASHI T，et al.Effect of interleukin-1 beta，interleukin-6，and tumor necrosis factor on sensitivity of dorsal root ganglion and peripheral receptive fields in rats［J］.Eur Spine J，2006，15（10）：1529－1537.

［7］張秀雙，武百山，楊立強，等.神經微創介入技術治療腰椎間盤源性疼痛遠期療效分析［J］.頸腰痛雜志，2012，33（1）：6－8.

［8］ANDREULA CF，SIMONETTI L，DE SANTIS F，et al.MINImally invasive oxygen-ozone therapy for lumbar disk herniation［J］.AJNR Am J Neuroradol，2003，24（5）：996－1000.

［9］俞志堅，何曉峰，陳勇，等.臭氧對髓核超微結構的影響［J］.介入放射學雜志，2001，10（3）：161－163.

［10］ODER B，LOEWE M，REISEGGER M，et al.CT guided ozone／steroid therapy for the treatment of degenerative spinal diseaseeffectofage，gender，discpathology and multi segmental changes［J］.Neuroradiology，2008，50（9）：777－785.

［11］BOCCI V.Biological and clinical effects of ozone.Has ozone therapy a future in medicine［J］.Br J Biomed Sci，1999，56（4）：270－279.

［12］趙年，李春華，李德秀，等.椎間盤內聯合神經根周圍注射臭氧治療腰椎間盤突出癥［J］.放射學實踐，2009，24（6）：668－670.

［13］姜建威，吳清華，吳震海，等.醫用臭氧治療腰椎間盤突出癥聯合神經根旁消炎鎮痛混合液注射臨床療效探討［J］.實用臨床醫藥雜志，2008，12（2）：55－57.

（本文編輯：劉斯靜）

R681.53

B

1007-3205（2014）10-1197-04

2014－04－25；

2014－07－25

賈斌（1960－），男，河南滎陽人，江蘇省南京市大廠醫院副主任醫師，醫學學士，從事放射診斷與放射介入治療研究。

*通訊作者

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.029