尺神經(jīng)原位松解加神經(jīng)外膜切開(kāi)治療遲發(fā)性尺神經(jīng)炎116例療效分析

趙 曄，李書(shū)奎，李維彬

（河北省滄州市中心醫(yī)院骨一科，河北 滄州 061001）

·臨床研究·

尺神經(jīng)原位松解加神經(jīng)外膜切開(kāi)治療遲發(fā)性尺神經(jīng)炎116例療效分析

趙 曄，李書(shū)奎，李維彬

（河北省滄州市中心醫(yī)院骨一科，河北 滄州 061001）

肘管綜合征；外科手術(shù)；治療結(jié)果

遲發(fā)性尺神經(jīng)炎又稱(chēng)肘管綜合征、肘部尺神經(jīng)卡壓綜合征，是臨床上一種常見(jiàn)的外周神經(jīng)卡壓疾患，其發(fā)病率較高，手術(shù)治療是目前公認(rèn)的最有效的治療辦法，但術(shù)式的選擇尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)。我科自2007年6月以來(lái)采用單純肘管切開(kāi)尺神經(jīng)原位松解加神經(jīng)外膜切開(kāi)術(shù)治療尺神經(jīng)炎患者 116例，通過(guò)3個(gè)月～5年的隨訪發(fā)現(xiàn)效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：116例患者中，男性 92例，女性24例，年齡41～69歲，平均（48.3±5.4）歲。病程6個(gè)月～3年。臨床表現(xiàn)包括前臂內(nèi)側(cè)及手尺側(cè)麻木，感覺(jué)減退，分并指肌力減弱，手內(nèi)在肌萎縮（14例出現(xiàn)嚴(yán)重的魚(yú)際肌及骨間肌萎縮，爪形手畸形）。病因主要包括肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、肘外翻、肘部合并陳舊骨折、肘部囊腫，另外1例為脊髓空洞致肘關(guān)節(jié)夏科關(guān)節(jié)炎。116例均行單純肘管切開(kāi)加尺神經(jīng)外膜松解。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為具備尺神經(jīng)支配區(qū)麻木、感覺(jué)減退及手內(nèi)在肌萎縮表現(xiàn)，尺神經(jīng)溝區(qū)叩擊 Tinel癥陽(yáng)性，肌電圖顯示肘上肘下神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢及波幅降低，尺側(cè)腕屈肌、指深屈肌及手內(nèi)在肌肌電圖及誘發(fā)電位異常。以上表現(xiàn)欠典型時(shí)需查體除外臂叢神經(jīng)卡壓及頸椎MRI除外頸椎病變所致。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理：臂叢或局部浸潤(rùn)麻醉，手術(shù)切口沿尺神經(jīng)溝以肱骨內(nèi)上髁為中心，長(zhǎng) 6～8cm，切開(kāi)皮下組織，于內(nèi)上髁內(nèi)側(cè)切開(kāi)尺神經(jīng)溝增厚筋膜、Osborne韌帶及Struthers弓，顯露尺神經(jīng)，沿神經(jīng)走行方向向遠(yuǎn)近端兩側(cè)完全松解尺神經(jīng)，切開(kāi)狹窄嚴(yán)重區(qū)域神經(jīng)外膜。對(duì)尺神經(jīng)溝增生嚴(yán)重、屈肘位神經(jīng)受牽拉明顯者行尺神經(jīng)前移，剝離部分屈肌止點(diǎn)，將尺神經(jīng)置于肌下，利用皮下軟組織固定防止神經(jīng)移位。合并尺神經(jīng)溝內(nèi)囊腫者切除囊腫。常規(guī)抗炎及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，無(wú)屈肘位石膏固定。

1.3 療效評(píng)價(jià)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］，按麻痛、手的靈活性、肌力、肌肉萎縮、爪形手等5項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分，每項(xiàng)正常為2分，改善為1分，出現(xiàn)陽(yáng)性體征為0分，退步為－2分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用F檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者切口均一期愈合，平均隨訪26個(gè)月，術(shù)后大部分患者均感覺(jué)麻痛感減輕，無(wú)加重病例，術(shù)中無(wú)神經(jīng)損傷。所有患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪（＞2年）時(shí)的功能評(píng)分分別為（2.52±0.78）、（8.73±1.06）、（8.97±1.14）分，與術(shù)前相比，術(shù)后 3個(gè)月和末次隨訪時(shí)功能評(píng)分明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝608.641，P＜0.01）。

術(shù)后3個(gè)月優(yōu)良率為86.2%，末次隨訪時(shí)優(yōu)良率為87.9%，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)綜合療效評(píng)價(jià)結(jié)果（n＝116，例數(shù)）

3 討 論

3.1 尺神經(jīng)卡壓的解剖學(xué)特點(diǎn)：尺神經(jīng)在肘管內(nèi)走行，正常狀態(tài)下肘管容積隨肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)變化，完全伸直時(shí)容積最大，完全屈曲時(shí)容積最小，兩者相差55%［2］，當(dāng)肘管的解剖形態(tài)發(fā)生改變時(shí)肘管深度減小，容積下降，造成肘關(guān)節(jié)屈伸時(shí)尺神經(jīng)難以自由伸展，屈肘時(shí)尺骨鷹嘴和肱骨內(nèi)上髁的距離變寬，肘管后內(nèi)側(cè)筋膜組織緊張，神經(jīng)受壓。另外，肘管內(nèi)高壓造成尺神經(jīng)缺血缺氧、水腫，進(jìn)一步影響神經(jīng)內(nèi)循環(huán)，導(dǎo)致神經(jīng)功能損害，同時(shí)肘管內(nèi)壓力與年齡呈正相關(guān)［3］。肱骨內(nèi)上髁增生、肱骨遠(yuǎn)端骨折、腱鞘囊腫及肘關(guān)節(jié)囊腫、尺神經(jīng)溝弓狀韌帶及肌肉腱弓增厚都是造成肘管異常造成尺神經(jīng)卡壓的因素。我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)尺神經(jīng)炎患者神經(jīng)溝并無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)增生，骨性結(jié)構(gòu)尚能容納尺神經(jīng)，肘管的切開(kāi)、韌帶松解及囊腫切除即可明顯減輕神經(jīng)的壓迫。

3.2 手術(shù)方式的選擇：目前公認(rèn)尺神經(jīng)松解減壓是治療關(guān)鍵，臨床常用術(shù)式主要根據(jù)尺神經(jīng)位置處置變化而不同，常用的有單純肘管切開(kāi)減壓及減壓后神經(jīng)前置術(shù)。雖然國(guó)內(nèi)外較多報(bào)道肘管切開(kāi)減壓加尺神經(jīng)前置療效較好［4－5］，但神經(jīng)前移后因?yàn)槲恢帽頊\、新神經(jīng)通道處理欠佳以及保持神經(jīng)前置位的筋膜瓣形成的束帶卡壓，加之神經(jīng)松解游離前移時(shí)血運(yùn)破壞使已經(jīng)受損的尺神經(jīng)更如雪上加霜，易出現(xiàn)效果不佳的并發(fā)癥。另外，尺神經(jīng)游離范圍超過(guò)6～8cm則不能通過(guò)周?chē)芫W(wǎng)代償而造成缺血加重神經(jīng)損害［6］，游離范圍不夠則難以達(dá)到尺神經(jīng)的無(wú)張力前移，相當(dāng)一部分神經(jīng)前置后效果不佳可能是神經(jīng)缺血所致。近年來(lái)也有不少報(bào)道表明，單純肘管減壓神經(jīng)松解和前置手術(shù)效果相近［7］，術(shù)后隨訪肌電圖運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［8］。單純肘管減壓避免了神經(jīng)前移造成的血運(yùn)破壞以及因前移后造成的二次卡壓，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，尺神經(jīng)血供破壞小，創(chuàng)傷輕，恢復(fù)快。我們觀察發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者通過(guò)軟性結(jié)構(gòu)松解即可達(dá)到良好的減壓效果，無(wú)需預(yù)防性行前置術(shù)。另外，由于肘關(guān)節(jié)增生、骨性關(guān)節(jié)炎造成關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小，對(duì)神經(jīng)牽拉已明顯減小，原位的松解完全能夠達(dá)到緩解神經(jīng)壓迫的目的，預(yù)防性前置需繞過(guò)增生肥大的肱骨內(nèi)上髁造成神經(jīng)拉伸張力增加而效果不佳。本組1例為脊髓空洞并發(fā)夏科關(guān)節(jié)炎，肘關(guān)節(jié)增生嚴(yán)重，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能基本喪失，神經(jīng)前移無(wú)法進(jìn)行，原位松解后尺神經(jīng)雖有一定張力，術(shù)后仍獲得了良好的治療效果。

3.3 神經(jīng)外膜是否松解：尺神經(jīng)受壓后神經(jīng)局部缺血引發(fā)神經(jīng)內(nèi)水腫，結(jié)締組織增生，外膜增厚，機(jī)械壓迫和慢性缺血相互作用，易形成惡性循環(huán)加重尺神經(jīng)損傷。神經(jīng)卡壓嚴(yán)重時(shí)神經(jīng)干變性，神經(jīng)束間粘連嚴(yán)重，外膜及束膜血管充盈，循環(huán)嚴(yán)重障礙，松解外膜的同時(shí)需行束膜松解才能達(dá)到徹底減壓的效果［9］。我們對(duì)肘管切開(kāi)后神經(jīng)卡壓較重的部位常規(guī)進(jìn)行神經(jīng)外膜松解，通過(guò)內(nèi)減壓有效緩解神經(jīng)水腫改善了神經(jīng)功能，術(shù)后3個(gè)月時(shí)可達(dá)到86.2%的恢復(fù)優(yōu)良率。

我們通過(guò)治療 129例尺神經(jīng)炎患者總結(jié)發(fā)現(xiàn)，僅13例需行神經(jīng)前置術(shù)，其余116例均采取了原位神經(jīng)松解加神經(jīng)外膜松解術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)中遠(yuǎn)期隨訪均達(dá)到了良好的治療效果，術(shù)后3個(gè)月與末次隨訪時(shí)均保持了86.2%以上的優(yōu)良率，可見(jiàn)該術(shù)式療效確切，能夠有效保證遠(yuǎn)期治療效果，為治療尺神經(jīng)炎的首選術(shù)式。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2013）10-1203-03

2013－06－04；

2013－06－21

趙曄（1980－），男，河北饒陽(yáng)人，河北省滄州市中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事脊柱外科及骨科疾病診治研究。

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.031