降糖“一哥”的是是非非

張征

雖然二甲雙胍是治療2型糖尿病的一線藥物，但仍有很多人對二甲雙胍的使用存在認識誤區。

隨著循證醫學時代的到來，一個接一個的大型臨床試驗研究通過鑿鑿事實，驗證了二甲雙胍卓越的控糖療效和良好的藥物安全性，甚至被認為是唯一具有明確心血管獲益的降糖藥物。二甲雙胍在糖尿病治療中的威望也與日俱增，成為全球控制糖尿病的核心藥物。從當初的生不逢時、出師不利，到如今黃袍加身、逆襲成功。二甲雙胍正以王者姿態，傲然立于糖尿病治療領域。但關于二甲雙胍，有很多常見的觀點或有錯誤，以下分別予以說明。

1.只有超重或肥胖的糖尿病患者才適合二甲雙胍。

錯誤。國內外各大主要指南均建議：二甲雙胍適用范圍廣闊，無論患者超重與否。

2. 二甲雙胍還能減肥。

錯誤。對于肥胖的糖尿病患者，二甲雙胍的確表現出一定的減重效果，但它并不是減肥藥，對于單純肥胖者，沒有確切的減重作用。

3.應用二甲雙胍可以預防糖尿病的發生。正確。對于糖尿病前期人群，二甲雙胍是第一個被證明能預防糖尿病或延緩糖尿病發生的藥物。

4. 二甲雙胍只適用于2型糖尿病。

錯誤。對于1型糖尿病，聯用二甲雙胍后能夠降低10%的胰島素用量，從而減少了使用胰島素所帶來的體重過度增加。

5.二甲雙胍的主要作用機制是抑制肝臟糖異生。

正確。當然，二甲雙胍的降糖機制遠不止這個。

6.二甲雙胍常引起胃腸道反應。

正確。胃腸道反應是二甲雙胍最常見的不良反應，包括腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹、消化不良、腹部不適等，絕大多數發生于用藥的前10周，隨著治療時間的延長，多數患者會逐漸耐受或癥狀消失。“小劑量開始、逐漸加量”，這是減少治療初期不良反應的有效方法。

7.二甲雙胍存在肝毒性。

錯誤。二甲雙胍不經過肝臟代謝，不競爭肝臟P450酶，不存在肝毒性。只是由于目前肝功能不全患者使用二甲雙胍的資料較少，一般建議血清轉氨酶超過3倍正常上限時避免使用、轉氨酶輕度偏高患者使用時應密切監測肝功能。再次強調，這樣做的原因只是擔心肝臟本身的疾病影響正常乳酸清除能力，而不是因為二甲雙胍有什么“肝毒性”。

8.二甲雙胍存在腎毒性。

錯誤。二甲雙胍主要以原形經腎小管排泄，清除率是肌酐的3.5倍，本身對腎功能沒有影響，臨床上，有些醫生一見到“蛋白尿”就停用二甲雙胍的做法是沒有依據的。建議通過估算腎小球濾過率（eGFR）來調整劑量：eGFR≥60時無需減量、45～60之間需減量、小于45時需停用。

9.二甲雙胍易導致乳酸性酸中毒。

錯誤。沒錯，二甲雙胍的大哥苯乙雙胍就是因為這個原因退市的，但“一人有罪、滿門抄斬”的野蠻時代早已過去。目前沒有任何確切證據表明二甲雙胍的使用與乳酸性酸中毒有關。只有在腎功能受損（eGFR<45）和低氧血癥的患者中，由于這兩種疾病容易發生乳酸的蓄積，此時不建議使用二甲雙胍。

10.二甲雙胍影響維生素B12的吸收。

正確。長期服用二甲雙胍可引起維生素B12水平的下降，建議這部分人群適當補充維生素B12。

11. 二甲雙胍要按量服用。

正確。目前大部分患者的二甲雙胍服用劑量是偏低的。一般而言，最小推薦劑量是500mg/日、最大推薦劑量2550mg/日、最佳有效劑量2000mg/日。劑量調整原則為“小劑量起始，逐漸加量”。

12.兒童糖尿病患者不能使用二甲雙胍。

部分正確。目前不推薦二甲雙胍用于10歲以下兒童;而對于10歲以上的兒童，可以用，有證據表明很安全。

13.老年糖尿病患者不能使用二甲雙胍。

錯誤。二甲雙胍對老年糖尿病患者依然是一線首選用藥，沒有具體年齡限制，它較少的低血糖風險對老年人有獨特的益處。但對于80歲以上高齡患者，建議定期監測腎功能。

14. 除了控制血糖，二甲雙胍還有許多其它作用。

正確。二甲雙胍已被證實的、確切的額外益處包括：心血管保護作用、改善血脂、改善脂肪肝（非酒精性）等等。再次強調：沒有減肥作用。

15. 二甲雙胍是最好的糖尿病治療藥物。

錯誤。對于任何疾病，我們既要遵循指南，更要符合個性化原則。而對于個體患者，從來沒有“放之四海而皆準”的最好的藥，只有更適合自己的藥。

（摘自《大眾健康》）