醫(yī)責(zé)險：先行者正在解題

孫夢

7月11日，國家衛(wèi)生計生委、司法部、財政部、中國保監(jiān)會和國家中醫(yī)藥管理局召開加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險工作電視電話會議。會議提出，要大力推進(jìn)以醫(yī)療責(zé)任保險為主要形式的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制建設(shè)，擴(kuò)大醫(yī)責(zé)險保障范圍，簡化理賠程序，強(qiáng)化部門間協(xié)作。如何推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任險？會上，天津、山西、寧波等一些先行先試地區(qū)分享了各自的經(jīng)驗。

立法推動廣覆蓋

被媒體稱為醫(yī)療糾紛預(yù)防處置“寧波解法”的背后，是當(dāng)?shù)卣膹?qiáng)力推動。寧波市副市長張明華介紹，2007年年底，寧波市以市長令的形式頒布了《寧波市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理暫行辦法》，在醫(yī)療糾紛處置中引入人民調(diào)解和醫(yī)療責(zé)任保險理賠機(jī)制。2012年，《寧波市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置條例》經(jīng)浙江省人大常委會通過，成為我國第一個醫(yī)療糾紛處置的地方性法規(guī)，明確規(guī)定全市各級各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均要參加醫(yī)療責(zé)任保險，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿參保。從今年6月起，該市又啟動村（社區(qū)）衛(wèi)生室的醫(yī)責(zé)險參保工作，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險制度的全覆蓋。

2009年，天津市以政府令形式頒布《天津市醫(yī)療糾紛處置辦法》，這是全國第一部關(guān)于醫(yī)療糾紛處置的省級地方性規(guī)章。“天津由市衛(wèi)生局統(tǒng)一組織，全市二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部投保醫(yī)責(zé)險。”天津市保監(jiān)局副局長江先學(xué)介紹，天津基準(zhǔn)保費(fèi)依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、病床數(shù)量、醫(yī)護(hù)人員數(shù)量確定，并參照賠償限額、賠付情況等對費(fèi)率因子進(jìn)行調(diào)整，每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計賠償限額最高可達(dá)300萬元。

理順運(yùn)作機(jī)制

在醫(yī)療糾紛調(diào)處中，很多地方建立了人民調(diào)解+保險理賠的模式。

山西省衛(wèi)生計生委主任衛(wèi)小春介紹，該省摒棄了以往保險公司單方面決定賠付的模式，實行案件鑒定賠付制度。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，由醫(yī)調(diào)委組織相關(guān)專業(yè)專家組成評估委員會，集體裁定責(zé)任；根據(jù)評估結(jié)論進(jìn)行省、市兩級人民調(diào)解，出具評估意見書，做出賠償決定，最終由保險公司理賠。截至今年6月底，該省二級以上公立醫(yī)院參保率達(dá)80%以上，縣級以上綜合醫(yī)院參保率達(dá)98%。該省醫(yī)調(diào)委累計受理醫(yī)療責(zé)任保險案件3596件，調(diào)解成功3193件；賠付款總計1.34億元，其中醫(yī)療責(zé)任保險支付8958萬元，占賠付款總額的67%。

江先學(xué)說，天津市也是由法律、醫(yī)學(xué)專家組成醫(yī)調(diào)委，作為獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險公司的第三方，負(fù)責(zé)調(diào)解醫(yī)療糾紛。凡索賠金額在1萬元以上的醫(yī)療糾紛，必須經(jīng)過醫(yī)調(diào)委調(diào)解，保險公司作為有利益關(guān)系的第三方全程參與醫(yī)療糾紛調(diào)解，如調(diào)解不成功，可向人民法院提起訴訟。保險公司依據(jù)調(diào)解協(xié)議書或法院判決，在保險合同約定范圍內(nèi)進(jìn)行賠償。

在寧波模式中，保險公司在醫(yī)療糾紛調(diào)處中發(fā)揮了更大作用。張明華介紹，該市擇優(yōu)確定多家保險機(jī)構(gòu)，采取的是首席承保人負(fù)責(zé)制的共保體模式，共保體下設(shè)醫(yī)療糾紛理賠處理中心，承擔(dān)醫(yī)療糾紛的調(diào)查、評估、協(xié)商、賠付等。根據(jù)規(guī)定，患方索賠金額在1萬元以上的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無權(quán)自行協(xié)商，應(yīng)當(dāng)委托理賠處理中心介入?yún)f(xié)商處理；索賠金額10萬元以上的，應(yīng)先進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)鑒定，根據(jù)鑒定結(jié)果再行理賠協(xié)商。

調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理主動性

“發(fā)揮保險費(fèi)率杠桿作用，能有效調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。”江先學(xué)介紹，天津市在醫(yī)責(zé)險保險理賠中建立獎優(yōu)罰劣機(jī)制，保險費(fèi)率參考醫(yī)院上年的賠付率進(jìn)行浮動，對管理精細(xì)、賠付率低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，續(xù)保系數(shù)優(yōu)惠可達(dá)50%；對管理混亂、賠付率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保費(fèi)漲幅是上一年的3.5倍。事實證明，通過逐年加大獎罰力度，調(diào)動了醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善管理的主動性。

此外，天津市醫(yī)責(zé)險承保公司還積極配合市衛(wèi)生局開展醫(yī)療糾紛“回頭看、找缺陷”工作，深挖醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的根源，及時向醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報典型案例，促使其加強(qiáng)內(nèi)部管理，改進(jìn)工作流程，從源頭預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

“寧波通過理賠處理中心定期梳理并報送信息，方便衛(wèi)生部門及時掌握全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療安全情況。”張明華介紹，截至今年6月底，寧波市衛(wèi)生局共發(fā)放重大醫(yī)療糾紛整改通知書1664份，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改，起到了較好的警示作用，提升了醫(yī)療質(zhì)量。

衛(wèi)小春介紹，山西走賠防結(jié)合的道路，提早、全程介入醫(yī)療糾紛處置。依托第三方調(diào)解，大力開展以逐案反饋、入院巡講、高風(fēng)險專業(yè)培訓(xùn)為主要內(nèi)容的醫(yī)療風(fēng)險防范工作。

（摘自《健康報》）