完全胸腹腔鏡聯合Mckeown術治療食管癌近期結果的回顧性研究

吳漢然 解明然 柳常青 徐美青 郭明發

完全胸腹腔鏡聯合Mckeown術治療食管癌近期結果的回顧性研究

吳漢然 解明然 柳常青 徐美青 郭明發

目的：評價完全胸腹腔鏡聯合Mckeown食管癌根治術的安全性、可行性和近期療效。方法：回顧性分析安徽醫科大學附屬安徽省立醫院胸外科2013年10月至2014年4月接受微創Mckeown食管癌根治術的88例患者，其中46例患者施行完全胸腹腔鏡聯合Mckeown食管癌根治術（total endoscopy Mckeown esophagectomy，TEME），42例施行胸腔鏡聯合上腹、左頸切口Mckeown食管癌根治術（thoracoscope combined with laparotomy Mckeown esophagectomy，TLME）。比較分析兩組患者的臨床病理資料、圍手術期相關資料及術后并發癥發生率。結果：兩組患者在性別、年齡、腫瘤部位、術前ASA分級、術前TNM分期及術前合并疾病方面無明顯差異。TEME組的腹部出血量和術后疼痛評級均較TLME組患者低（P＜0.05），住院總費用稍高于TLME組（P＜0.05）。兩組患者在腫瘤的組織學類型、術后TNM分期、腹部手術時間、術后重癥監護時間、胸引管留置時間、術后住院時間、淋巴結清掃的枚數及站數、淋巴結轉移率方面兩組無明顯差異（P＞0.05）。TEME組術后總并發癥和呼吸系統并發癥發生率低于TLME組（P＜0.05）。TEME組的微小并發癥中肺炎、心律失常、切口感染發生率較TLME組低（P＜0.05），重大并發癥中肺炎的發生率低于TLME組（P＜0.05）。結論：TEME是安全可行的，近期效果滿意。

食管腫瘤 胸腔鏡 腹腔鏡 頸部吻合

我國食管癌的發病率居全國各類惡性腫瘤第五位，死亡率居第四位。目前外科手術仍然是可切除食管癌的主要治療手段。傳統的開胸和開腹手術對胸腹壁正常生理結構破壞較大，嚴重影響胸式和腹式呼吸。患者術后恢復慢，胸腹部長期不適，上肢活動受限，生活質量差。微創食管癌切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）減少了手術創傷和術后并發癥，患者術后的生活質量得到明顯改善［1-2］。目前國內外MIE主流術式為微創Mckeown術（minimally invasive McKeown esophagectomy，MIME）［3］。安徽醫科大學附屬安徽省立醫院胸外科自2007年開展食管癌的微創治療，從最初的胸腔鏡游離食管+上腹部小切口游離胃+食管胃左頸吻合、胸腔鏡游離食管+腹腔鏡輔助上腹部小切口游離胃+食管胃左頸吻合或胸內吻合，逐步過渡到胸腔鏡游離食管+完全腹腔鏡游離胃+食管胃左頸或胸內吻合。本研究旨在介紹我中心MIME的手術方法，比較分析我中心開展的完全胸腹腔鏡聯合食管癌切除+左頸吻合（total endoscopy McKeown esophagectomy，TEME）和胸腔鏡+上腹部切口食管癌切除+左頸吻合（thoracoscope combined with laparotomy Mckeown esophagectomy，TLME）兩種術式的近期結果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集安徽醫科大學附屬安徽省立醫院胸外科2013年10月至2014年4月期間接受MIME的食管癌患者88例，按照手術方式不同分為兩組，其中46例接受TEME，42例接受TLME。

所有患者的術前檢查包括：血常規、生化、凝血象、免疫組合，食管鋇餐造影、電子胃鏡或超聲內鏡，心電圖、超聲心動圖，肺功能，同時行胸部+上腹部增強CT、上腹部B超檢查以判斷腫瘤的大小、浸潤深度、與周圍組織的關系，淋巴結的位置及大小，以排除遠處轉移和食管腫瘤的明顯外侵。

所有患者均接受現代二野淋巴結清掃術［4］，腫瘤分期采用美國麻醉醫師協會分級標準（American Society of Anesthesiologist，ASA）和AJCC第7版TNM分期系統［5］。

1.2 方法

1.2.1 患者納入與剔除標準 患者納入標準：1）術后病理證實為食管癌患者；2）接受TLME或TEME；3）術前分期為cT1-3N0-1M0的患者；4）未接受過新輔助治療。剔除標準：患者資料不完整

1.2.2 手術方法 TEME：患者先取左側臥位，單肺通氣。選擇腋前線第4肋間約1.5 m切口為主操作孔，腋中線第7肋間1 cm切口為鏡孔，腋后線與肩胛線之間第8肋間1.5 cm切口為輔助操作孔。用超聲刀和電鉤完成胸段食管游離，清掃全胸段食管旁、左右喉返神經旁、隆突下、左右主支氣管旁、膈肌上淋巴結。胸部操作完成后患者轉為仰臥位，頭偏右位以暴露左頸。建立人工氣腹，臍下1指1 cm切口為觀察孔，探查腹腔有無粘連，搖動手術床頭高腳低約30°，選擇劍突下0.5 cm切口，鎖骨中線與肋弓交界外側1指處0.5 cm切口，左側鎖骨中線肋弓與臍水平線中間0.5 cm切口為輔助操作孔，右側肋弓與臍水平線中間腹直肌外緣1 cm切口為主操作孔。用超聲刀完成胃大小彎的游離，用HEMLOCK結扎胃左血管后離斷。在游離胃的過程中清掃賁門旁、胃大小彎、胃左血管旁淋巴結。胃完成游離后沿胃小彎用Endo-GIA60 mm（Covidien）將胃裁成管狀胃（圖1）。經腹腔鏡完成空腸造瘺（圖2），關閉腹部操作孔。沿左頸胸鎖乳突肌內側緣切口游離頸段食管，經頸部切口拉出食管和胃，手工全層間斷行端側吻合。

圖1 管狀胃的制作Figure 1 Construction of the gastric conduit

圖2 術中空腸造瘺Figure 2 Pereutaneous endoscopic jejunostomy

TLME：胸部與頸部操作同TEME。上腹部取正中切口（10～12 cm），胃的游離與淋巴結清掃同TEME。用GIA100 mm（Covidien）制作管狀胃。完成十二指腸營養管的放置。

1.2.3 觀察指標 比較分析兩組患者臨床病理資料、腹部手術時間、術中腹部出血量、術后重癥監護時間、術后引流時間、術后住院時間、住院總費用、淋巴結清掃枚數及站數、淋巴結轉移率、術后并發癥發生率、術后24h疼痛評級及死亡率。

1.2.4 疼痛評級標準及并發癥分級標準 術后24 h進行術后疼痛評估，分為Ⅰ～Ⅴ級。Ⅰ：咳嗽時沒有感覺疼痛；Ⅱ：咳嗽時有疼痛感覺；Ⅲ：深度吸氣時有疼痛，安靜時沒有疼痛；Ⅳ：靜息狀態下有較輕的疼痛；Ⅴ：靜息狀態下有難以忍受的劇烈疼痛。

根據術后并發癥Clavien-Dindo分級系統將Ⅰ～Ⅱ級稱為微小并發癥，Ⅲ～Ⅴ級稱為重大并發癥［6］。

1.3 隨訪及統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析。正態分布資料用±s表示，計量資料均數比較采用t（Fish檢驗）檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者在性別、年齡、腫瘤部位、術前ASA分級、術前TNM分期、腫瘤的組織學類型及術前合并癥方面均無明顯差異（P＞0.05，表1）。

兩組患者在術后TNM分期、腹部手術時間、術后重癥監護時間、胸引管留置時間、術后住院時間、淋巴結清掃的枚數及組數、淋巴結轉移率方面兩組無明顯差異（P＞0.05）。TEME組的腹部出血量和術后疼痛評級均較TLME組患者低，差異有統計學意義（P＜0.05）。住院總費用高于TLME組，差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。

兩組患者的在院期間死亡率、微小并發癥中肺漏氣、肺不張、尿潴留、喉返神經損傷及重大并發癥中的乳糜胸、吻合口瘺、胃排空遲緩的發生率無明顯差異（P＞0.05）。TEME組術后總并發癥和呼吸系統并發癥發生率低于TLME組，差異有統計學意義（P＜0.05）。TEME組的次要并發癥中肺炎、心律失常、切口感染發生率較TLME組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。主要并發癥中肺炎的發生率低于TLME組，差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表1 兩組患者的臨床相關資料 %Table 1 Clinical characteristics of the patients

表 3 兩組患者的術后并發癥情況 %Table 3 Postoperative complications

表3 兩組患者的術后并發癥情況（續表3）Table 3 Post-operative complications

3 討論

2000年Fernando等［7］首次報道了50例胸腹腔鏡聯合食管癌切除手術，認為相對于手輔助或單純胸腔鏡加開腹食管癌手術而言，近期效果更好。近年來MIE的手術安全性及近遠期療效已被大多數胸外科醫師接受［8-11］，目前經胸腔鏡完成食管的游離和縱膈淋巴結清掃國內外報道差別不大，而腹部手術路徑和管狀胃的制作方式國內外多家醫療中心存在一定差別，主要包括：上腹部常規切口胃游離、手輔助腹腔鏡胃游離及完全腹腔鏡胃游離三種方式，本中心在完成學習曲線過程中對以上三種手術方式均有一定的實踐經驗。本研究發現，相對于TLME，TEME在術后疼痛和減少術后部分并發癥方面存在優勢，但住院費用相對較高。

本組資料顯示，相對于施行TLME的患者，施行TEME的患者在術后疼痛和腹部出血方面存在優勢，兩組的腹部手術時間無明顯差異。在Khan等［12］報道的115例多中心隨機試驗和蔣曉俠等［13］報道的151例接受MIME的患者中，腹腔鏡組的腹部出血均少于開腹組。陳保富等［1］報道的105例接受MIME的患者中，微創組術后疼痛評級較開放組低。多數文獻報道［1，13-14］TEME的腹部手術時間與開放手術差別不大。TEME組術后疼痛減輕的原因在于：腹腔鏡手術避免了腹部傳統大切口和腹壁撐開，保證了腹壁結構的完整性，減少了術后腹式呼吸的影響。術中出血量減少的主要原因在于：腹腔鏡的放大作用，使食管和胃周圍的血管暴露更為清晰，同時避免了開關腹，減少了術中失血量。

食管癌的腹野淋巴結清掃范圍目前已達成一致共識，即以胃癌分級第二站淋巴結的清掃并保留胃右動脈為標準［15］。本中心施行MIME的患者常規清掃賁門旁、胃大小彎及胃左血管旁淋巴結。本研究發現，經腹腔鏡腹野淋巴結清掃個數和站數與開腹手術相似。Smithers等［16］報道的421例接受Mckeown術的患者，認為食管癌胸、腹腔鏡手術的淋巴結清掃的徹底性與開放手術相同。茅騰等［17］報道72例食管癌患者，腔鏡組與開放組腹腔內淋巴結清掃的站數和枚數相似，與國內相關文獻報道結果相同［3，6，16，18］。以上數據均可表明經腹腔鏡腹野淋巴結清掃可達到開放手術同樣要求。

本組資料顯示，相對于施行TLME的患者，施行TEME的患者術后呼吸系統并發癥、心律失常及切口感染率較低。蔣曉俠等［13］報道的151例接受MIME的患者中，腹腔鏡組的切口感染率明顯低于開放組。國外文獻［9，19］報道，腹腔鏡手術的呼吸系統并發癥明顯低于開腹手術，與國內報道相似［17］。TEME的術后心肺系統并發癥減少的主要原因在于：1）全腔鏡手術避免了開胸和開腹，保持胸壁和腹壁的完整性，對術后胸式呼吸和腹式呼吸影響較小，減少手術對肺功能的影響；2）減少了切口疼痛，有助于患者術后咳嗽排痰，也減少了術后鎮痛劑的使用造成的肺功能損害。

綜上所述，完全胸腹腔鏡聯合食管癌切除是安全可行的，能達到足夠的腫瘤學根治范圍。與TLME相比在術后疼痛、減少腹部出血及部分術后并發癥方面存在優勢。但由于內鏡下直線切割縫合器釘倉較開放手術使用的普通直線切割縫合器短，在制作管狀胃時耗材費用較開放手術微高，增加了部分經濟成本。由于本研究是單中心回顧性分析，存在一定病例選擇性偏倚，其遠期結果有待進一步驗證。

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（2014-06-26收稿）

（2014-08-10修回）

（本文編輯：周曉穎）

吳漢然 專業方向為胸部腫瘤外科。

E-mail：15056927488@163.com

·讀者·作者·編者·

胰島素治療可增加結直腸癌風險

以往流行病學研究中，關于胰島素治療與2型糖尿病患者結直腸癌（CRC）風險之間的關系結論不一。為此，來自大連醫科大學附屬第二醫院的研究團隊進行了一項研究，評估胰島素治療對結直腸癌風險的風險。

這項meta分析研究共納入12項流行病學研究，涉及7 947例結直腸癌病例和491384例受試者。雖然納入的各項研究之間有明顯異質性，但無發表偏倚。胰島素治療可顯著增加結直腸癌風險，胰島素治療患者發生結直腸癌的相對風險為1.69。當根據研究設計對各項研究進行分類時，該團隊發現病例對照研究中，使用胰島素治療與患者結直腸癌風險增加115%有關，但在隊列研究中，兩者間的相關性無統計學意義。此外，在美國和亞洲進行的研究中，胰島素治療與患者結直腸癌風險增加有關，但在歐洲進行的研究中，兩者間的相關性無統計學意義。

該研究提示，胰島素治療或可增加結直腸癌風險。為了進一步確認胰島素治療與結直腸癌風險之間的關系，需要進行更多的長期前瞻性隊列研究，而且，在這些研究中，應對不同性別、不同種族患者分別探討。

——引自“丁香園”網站

Short-term outcomes of total endoscopy McKeown esophagectomy for esophageal cancer

Hanran WU,Mingran XIE,Changqing LIU,Meiqing XU,Mingfa GUO

Meiqing XU;E-mail:xmqahslyy@163.com
Department of Thoracic Surgery,Anhui Provincial HospitalAffiliated toAnhui Medical University,Hefei 230000,China

Objective:To investigate the feasibility,safety,and short-term effect of minimally invasive McKeown esophagectomy.Methods:We conducted a retrospective evaluation of 88 patients with esophageal carcinoma who

minimally invasive esophagectomy in our center from October 2013 to April 2014.Among the 88 patients,46 patients underwent total endoscopy McKeown esophagectomy(TEME)and 42 patients underwent thoracoscope combined with laparotomy Mckeown esophagectomy(TLME). The clinicopathologic factors,operational factors,and postoperative complications of the two approaches were compared.Results:The two groups were similar in terms of age,sex,American Society of Anesthesiologists grade,tumor location,preoperative staging,and comorbidity.The TEME approach was associated with a significant decrease in abdominal blood loss and postoperative pain relative to the TEME approach(P＜0.05).No significant differences were found between the two groups in terms of histologic type,postoperation TNM staging,abdominal operation time,intensive care unit stay,chest tube duration,postoperative stay,the number of total lymph nodes dissected or the stations of the total lymph nodes dissected,and lymph metastasis rate(P＞0.05).The total morbidity and total respiratory complications in the TEME group were lower than those in the TLME group(P＜0.05).Incidences of pneumonia,arrhythmia, wound infection of minor complications,and pneumonia of major complications were relatively low in the TEME approach.Conclusion:Our TEME technique can be safely and effectively performed for cervical anastomosis during esophageal surgeries to achieve favorable early outcomes.

esophageal cancer,thoracoscopes,laparoscopes,cervical anastomosis

10.3969/j.issn.1000-8179.20141083

安徽醫科大學附屬省立醫院胸外科（合肥市230000）

徐美青 xmqahslyy@163.com