同伴健康教育對2型糖尿病伴發焦慮抑郁狀態患者的療效*

羅瓊 邢桂芝 楊傳梅

同伴健康教育對2型糖尿病伴發焦慮抑郁狀態患者的療效*

羅瓊1邢桂芝2楊傳梅1

目的評估同伴健康教育對2型糖尿病伴發焦慮抑郁狀態患者的干預效果，為2型糖尿病綜合治療探索新型健康教育模式。方法選擇于我院就診的2型糖尿病伴發焦慮抑郁狀態患者60例，隨機分為研究組(30例)給予常規治療+同伴健康教育，對照組(30例)給予常規治療+傳統糖尿病教育。于基線、干預后第12、24周評價焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、糖尿病知識水平、自我管理水平和自我效能量表，同時監測糖化血紅蛋白(HbA1c)。結果兩組患者干預后12周、24周時SAS、SDS評分、HbA1c均低于基線時(P＜0.05)，糖尿病知識水平、糖尿病自我管理水平和糖尿病自我效能評分均高于基線時(P＜0.05)。研究組干預后12周、24周SAS、SDS評分低于對照組(P＜0.05)，糖尿病知識水平、糖尿病自我效能、糖尿病自我管理水平高于對照組(P＜0.05);研究組干預后24周HbA1c低于對照組(P＜0.05)。兩組24周時SAS、SDS評分、HbA1c均低于12周時(P＜0.05)，糖尿病知識水平、糖尿病自我效能均高于12周時(P＜0.05)。結論與傳統健康教育比較，同伴健康教育在改善糖尿病伴抑郁患者的抑郁及焦慮癥狀、提高其知識水平、自我管理能力和自我效能、促進血糖達標方面更具優勢，是科學、高效的健康教育模式。

同伴健康教育2型糖尿病焦慮抑郁狀態

糖尿病是一種心身疾?。?］，糖尿病患者焦慮抑郁狀態的發生率約是普通人群的2～3倍，當二者共患時增加了治療難度，致殘率明顯升高［2］，因此糖尿病伴發焦慮抑郁狀態近年來倍受關注。近年來，國外已有學者將同伴教育(Peer education)應用于部分慢性疾病(如哮喘、艾滋病等)的自我管理教育。本研究旨在觀察同伴健康教育對2型糖尿病伴發焦慮抑郁狀態患者的干預效果。

1 對象與方法

1.1 對象選取2011年2～10月在我院內分泌科住院的糖尿病患者，納入標準:(1)符合1999年世界衛生組織(WHO)的糖尿病診斷標準，均為2型糖尿病; (2)抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)評分，必須同時滿足標準分≥50分，為焦慮抑郁狀態;(3)肝腎功能正常;(4)本地常住人口，能定期隨訪，患者本人知情同意并簽署知情同意書。排除標準:合并其他軀體疾病者、既往診斷過精神障礙者。本研究共入組60例患者為研究對象，其中男性27例，女性33例，平均年齡(49.76±10.53)歲，糖尿病平均病程(5.71± 3.31)年。隨機分為研究組和對照組，每組各30例。研究組男14例，女16例，平均年齡(49.08±11.09)歲，糖尿病平均病程(5.73±3.14)年;對照組男13例、女17例，平均年齡(50.34±10.21)歲，糖尿病平均病程(5.68±3.43)年，兩組在年齡、性別、糖尿病平均病程方面無統計學差異(P＞0.05)。兩組患者入組時(基線)SDS評分、SAS評分、糖尿病知識水平、自我管理水平、自我效能、糖化血紅蛋白等方面均無統計學差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預方法對照組:按照患者日常飲食、運動和藥物治療來控制血糖，并由內分泌科醫護人員每兩周舉行1次糖尿病知識講座或面對面指導，每次1～1.5 h。主要形式:通過幻燈授課、看圖對話、發放宣傳手冊等形式對患者進行糖尿病教育;醫患互動溝通，現場答疑。共12周。研究組:由醫護人員推薦6名糖尿病患者作為同伴教育者，入選標準:(1)確診為2型糖尿病患者;(2)病程≥3年，有胰島素注射治療經歷者優先;(3)目前血糖控制良好，HbA1c＜7.0%;(4)具備較高的素質、良好的語言表達能力和溝通能力;(5)有承擔同伴教育者工作的意愿。并對其進行統一培訓，培訓內容包括:(1)糖尿病基礎知識強化;(2)糖尿病自我管理知識;(3)相關技能和技巧;(4)同伴教育者的職責及團隊管理;(5)視教和互動學習。同伴教育的實施:建立個人檔案，包括個人基本信息、入組時各指標評估、并制定個體化干預方案。每兩周組織活動1次，每次活動1～2 h，為期12周，活動圍繞糖尿病飲食、運動及個體化指導、血糖監測及糖尿病用藥指導、低血糖應對及預防、音樂療法和放松訓練、心理支持等幾個方面;活動形式以同伴教育者的糖尿病知識、自我管理經驗分享和小組話題討論為主，輔以游戲互動、學習宣傳手冊、同伴組長不定期、不定形式(電話、短信、會面等)與小組成員聯系、交流等。教育活動全程由2～3名醫生與糖尿病專職護師給予監管、指導和幫助。

1.2.2 評價方法分別于基線、干預后第12、24周應用SDS、SAS評定、生化檢驗及問卷調查法評價。(1) Zung抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS):標準分≥50分為抑郁狀態。(2)Zung焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS):標準分≥50分為焦慮狀態。(3)糖尿病知識水平評估:應用密西根糖尿病中心的糖尿病知識測試問卷(DKT)中文版［3］進行測定，共23道單選題，選對得1分，選錯不得分，總分23分。(4)糖尿病患者自我管理水平評估采用Deborah的糖尿病自我管理量表［4］進行測定，量表共20道題，包含飲食、運動、藥物治療、血糖測試、足部護理5個部分，每個部分2～7題不等，每道題得分有0～7分8個等級。評分方法:先算出每個部分的平均分，再將每一部分得分相加即得出自我管理總得分?？偟梅肿罡叻譃?5分，單項最高分為7分。(5)糖尿病自我效能評估采用由臺灣王璟璇等［5］據1992年Hurley與Shea編制的糖尿病自我效能量表翻譯和修改的量表，包括飲食控制、運動治療、服藥、血糖監測、足部護理和高(低)血糖處理效能6個維度，共計26個條目，每個條目按1～5分5級計分，總分26～130分。

1.2.3 生化指標分別于基線、干預后第12、24周采用高效液相色譜法分析糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.3 統計學分析使用SPSS 13.0對數據進行分析，全部數據采用均數±標準差(x±s)表述，計量數據均符合正態分布，采用t檢驗;不同時間不同健康教育方式干預效果比較采用重復測量的方差分析，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 SAS、SDS評分比較研究組和對照組干預后第12、24周(SAS、SDS評分)分別與基線比較，評分顯著降低，差異均有統計學意義(P＜0.05);兩組24周SAS、SDS評分均低于12周，差異有統計學意義(P＜0.05);干預后第12、24周(SAS、SDS評分)研究組低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組糖尿病知識水平、自我管理水平和自我效能比較研究組和對照組干預后第12、24周分別與基線比較三項評分顯著升高，差異均有統計學意義(P＜0.05);研究組干預后第24周與12周比較三項評分顯著升高，差異有統計學意義(P＜0.05);對照組干預后第24周與12周比較僅糖尿病知識水平和糖尿病自我效能兩項評分顯著升高，差異有統計學意義(P＜0. 05)。研究組干預后第12、24周三項評分均高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 兩組糖化血紅蛋白(HbA1c)比較研究組和對照組干預后第12、24周HbA1c與基線比較均降低，差異均有統計學意義(P＜0.05);研究組和對照組干預后第24周與12周比較HbAlc降低，有統計學差異(P＜0.05)。干預后24周研究組HbAlc低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，且研究組在干預24周患者HbA1c＜7%。見表1。

表1 基線、干預后12周、24周兩組各項測評指標比較(x±s)

3 討論

根據國際糖尿病聯盟(IDF)統計，2011年全球糖尿病患者數為3.66億，預計2030年將達到5.52億，糖尿病已成為全球性公共衛生問題。同伴教育是20世紀70年代末由英國學者提出的［6］，指具有相同背景、共同經歷或由于某些原因使具有共同語言的人在一起分享信息、觀念或行為技能的一種同伴互助式健康教育方式，本研究將這種“助人自助”的理念引入糖尿病治療中，采用同伴健康教育的模式對糖尿病合并焦慮抑郁狀態的患者進行干預，評估其療效，探索新型糖尿病教育模式。

本研究結果顯示，干預后12周、24周兩組患者SDS、SAS評分均較基線明顯降低(P＜0.05)，且干預后24周研究組SDS、SAS評分均低于對照組(P＜0.05)。有研究證實，抑郁情緒與糖尿病患者過度關注疾病與軀體功能有關，疾病本身的壓力與引發的社會家庭問題、負性應對方式呈正相關［7］。糖尿病的持續高血糖狀態使得機體長期應激，皮質醇、生長激素分泌增高，同時，糖尿病患者飲食限制，長期用藥，血糖波動，慢性并發癥，及由此帶來的沉重經濟負擔等，均嚴重影響生活質量，給患者帶來嚴重的心理壓力，從而引發焦慮和抑郁情緒［8］。同伴健康教育為患者提供了集體性、持久性的社會支持平臺，患者有一種歸屬感和自我價值感;同伴間從共同的疾病經驗中獲得有益的信息和觀點，這種經驗加工更有助于應對疾病，促進選擇和自我決策，增強自我效能感;同時，同伴健康教育能有效提高患者自我管理能力、治療依從性，進而血糖達標率提高，有效延緩并發癥的發生和發展，從而提高患者生活質量。因此，同伴健康教育在改善糖尿病患者抑郁、焦慮狀態方面效果優于傳統說教式健康教育。

本研究結果表明，干預前兩組患者的糖尿病知識水平、自我效能、自我管理能力無明顯差異(P＞0.05)。而干預后(12、24周)，研究組患者的以上評分均高于對照組(P＜0.05)，提示同伴健康教育有利于2型糖尿病伴焦慮抑郁狀態的患者掌握糖尿病自我管理知識，增強患者的自我效能感，促進患者建立良好的自我管理行為。健康行為的建立是健康教育的核心目標。根據知-信-行理論，行為轉變以知識的提高為前提［9］，而且受自我效能的影響，自我效能可以解釋50%以上健康行為的變異［10］。良好的自我管理是糖尿病治療的基礎和關鍵［11］，糖尿病教育是糖尿病患者獲取糖尿病知識、提高自我管理能力重要途徑。目前，糖尿病教育方式多數以醫護人員講授理論知識為主，患者則被動地接受，專業性強、患者真正吸收的知識非常有限，而且在幫助患者建立良好的自我管理行為和改善代謝指標方面缺乏長效機制。而以患者能力提高為中心，以病友間經驗分享為主體的同伴健康教育內容和形式更易被患者接受，較傳統健康教育更有利于糖尿病患者自我管理能力的提高和健康行為的建立，而且這種互助支持更具長效優勢。

糖化血紅蛋白(HbA1c)是血糖控制的金標準，2010年中國糖尿病防治指南提出HbA1c目標值為＜7.0%。Ludman等［12］證實HbA1c水平≥8.0%的患者表現更多的糖尿病癥狀和焦慮抑郁癥狀，且兩者呈相關性。抑郁時皮質醇分泌亢進，大量皮質醇可降低葡萄糖利用，促進糖異生，引起血糖持續性升高，二者互相影響，造成惡性循環［13］。焦慮時交感神經功能亢進，升糖激素分泌增加，進而加重患者的焦慮抑郁情緒，使血糖升高。本研究結果顯示，實施干預后兩組患者的HbA1c均明顯降低，且研究組在干預24周后患者HbA1c＜7.0%，明顯低于對照組(P＜0.05)，這表明糖尿病同伴健康教育在血糖控制方面效果優于傳統健康教育。同伴健康教育為患者提供長效支持，改善患者抑郁焦慮情緒，提高患者自我照護能力，從而促進血糖穩定達標，而血糖達標利于延緩并發癥的發生和發展，提高患者生活質量，降低醫療成本，有利于緩解焦慮抑郁，從而形成良性循環。

隨著生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變，糖尿病的綜合診療越來越受到重視。本研究顯示，同伴健康教育不僅有效改善糖尿病患者焦慮抑郁情緒，而且促進血糖控制、自我管理能力提高、降低糖尿病慢性并發癥風險，較傳統健康教育模式更具優勢，是一種新型糖尿病健康教育模式，值得在臨床工作中進一步探索和完善。

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1009-7201(2014)-01-0053-03

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2014-01-15)

山東省棗莊市衛生局2012年衛生科技發展計劃(編號:2012062)

1.277000，山東省棗莊市立醫院2.山東省滕州市中醫醫院

楊傳梅，E-mail:zznfm7230@163.com