口腔頜面部全麻手術(shù)患者安置胃管時機的探討

李靜言，付光新，胡運桃，陳 群

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，四川 瀘州 646000；

2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)室，四川 瀘州 646000)

口腔頜面部全麻手術(shù)患者安置胃管時機的探討

李靜言1，付光新1，胡運桃2，陳 群1

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，四川 瀘州 646000；

2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)室，四川 瀘州 646000)

目的 探討口腔頜面部插管全麻手術(shù)需鼻飼流質(zhì)的患者安置胃管的最佳時機。方法 隨機選取2011年9月至2012年6月我科口腔頜面部手術(shù)后需安置胃管的患者60例作為對照組，2012年7月至2013年4月我科口腔頜面部手術(shù)后需安置胃管的患者60例作為觀察組。觀察組于手術(shù)結(jié)束后、麻醉拔管前在麻醉師的協(xié)助下利用可視喉鏡安放胃管，對照組于術(shù)后第一天患者清醒狀態(tài)下在病房安置胃管。比較兩組患者安置胃管的一次性成功率，安置胃管失敗例數(shù)，安置胃管前和安置胃管時心率、血壓變化，拒絕安置胃管的例數(shù)，術(shù)后患者對安置胃管時機的選擇。結(jié)果 觀察組一次性插管成功率明顯高于對照組(P＜0.01)；觀察組安置胃管失敗人數(shù)明顯低于對照組(P＜0.01)；與基礎(chǔ)值比較，觀察組在安置胃管時血壓、心率無明顯變化，而對照組明顯增高(P＜0.001)；對照組拒絕安置胃管的人數(shù)明顯高于觀察組；留管期間調(diào)查，患者要求手術(shù)結(jié)束后、麻醉拔管前安置胃管率為100%。結(jié)論 口腔頜面部插管全麻手術(shù)需鼻飼流質(zhì)的患者安置胃管的最佳時機是手術(shù)結(jié)束后、麻醉拔管前。

全麻；口腔頜面部；胃管；時機

口腔外科手術(shù)后患者因口腔組織腫脹疼痛、口腔運動受限、口內(nèi)皮瓣、切口需要保護等原因限制患者經(jīng)口攝入營養(yǎng)，必須留置胃管進(jìn)行營養(yǎng)支持。口腔頜面部因位置的特殊性，手術(shù)大多采用插管全麻，一般術(shù)前不留置胃管，以免影響全麻插管及手術(shù)中操作不便，消毒不徹底。傳統(tǒng)時間在術(shù)后第l天安置胃管鼻飼營養(yǎng)流質(zhì)，而術(shù)后第l天，因術(shù)后咽喉部嚴(yán)重充血、水腫及患者的恐懼常常造成插胃管困難、插管失敗和拒絕安置胃管。為減輕患者痛苦不適，提高插管成功率，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，本文對口腔頜面部插管全麻手術(shù)需鼻飼流質(zhì)的患者對安置胃管最佳時機的選擇進(jìn)行了研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年9月至2012年6月我科口腔頜面部手術(shù)后需安置胃管的患者60例作為對照組，其中男性36例，女性24例，年齡18～79歲，平均(47.6±4.8)歲。2012年7月至2013年4月我科口腔頜面部手術(shù)后需安置胃管的患者60例作為觀察組，其中男性39例，女性21例，年齡20～81歲，平均(49.2±5.4)歲。兩組患者在年齡、性別、病情等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均使用16#的一次性硅膠胃管，管壁每5 cm有標(biāo)示。觀察組患者于手術(shù)完成后麻醉拔管前及患者未蘇醒前記錄血壓、心率，以此為基礎(chǔ)值經(jīng)鼻插胃管。置管前液態(tài)石蠟油潤滑胃管，患者頭正中位后仰，麻醉師左手持可視喉鏡挑起舌根部暴露食道入口，護士即經(jīng)患者一側(cè)鼻孔插入胃管，緩慢通過鼻腔插入約20 cm至鼻后孔后暫停插入，麻醉師窺見胃管前端后，右手持氣管插管鉗經(jīng)口腔夾住胃管前端，將胃管經(jīng)食道入口送入食道后退出氣管插管鉗，再由護士繼續(xù)插入所需長度，回抽有胃液后妥善固定。本組操作患者未行氣管導(dǎo)管氣囊放氣[1]。對照組患者于手術(shù)后第一天由病房護士常規(guī)由鼻腔安置胃管,在給患者做解釋前用心電監(jiān)測儀記錄血壓、心率，以此為基礎(chǔ)值，置管前液態(tài)石蠟油潤滑胃管，置管時囑患者行吞咽動作配合，遇患者有嘔吐、嗆咳時暫停止片刻，囑患者深呼吸后繼續(xù)插入所需長度，回抽有胃液后固定。分別記錄兩組患者安置胃管時的血壓和心率及一次性成功例數(shù)、安置胃管失敗例數(shù)，記錄經(jīng)解釋及充分溝通交流后仍不愿安置胃管的例數(shù)。留管期間采用問卷調(diào)查表調(diào)查患者對安置胃管時機的選擇。

1.3 觀察指標(biāo) (1)一次性插胃管成功：一次插入胃管回抽有胃液，無重復(fù)；(2)安置胃管失敗：重復(fù)安置胃管三次不成功（插管阻力大無法插入、誤插入氣管、胃管盤曲在口腔內(nèi)）；(3)插管前后心率、血壓值；(4)拒絕安置胃管的人數(shù)；(5)留管期間調(diào)查患者對安置胃管時機選擇。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩種不同插管方式插管前后的收縮壓、舒張壓和心率比較采用兩樣本比較的t檢驗，兩組患者插管一次性成功率及安置胃管失敗、拒絕安置胃例數(shù)比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者置管前的血壓、心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，安置胃管時對照組患者血壓、心率都明顯升高，觀察組患者無明顯變化，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。觀察組患者插胃管的成功率明顯高于對照組，觀察組安置胃管失敗例數(shù)明顯低于對照組，對照組拒絕安置胃管的例數(shù)明顯高于觀察組，見表2。留管期間調(diào)查，患者選擇全麻手術(shù)后拔出氣管插管前安置胃管率為100%。

表1 兩組患者插管前后收縮壓、舒張壓和心率比較(±s)

表1 兩組患者插管前后收縮壓、舒張壓和心率比較(±s)

表2 兩組患者插管一次性成功率及安置胃管失敗、拒絕安置胃例數(shù)比較(例)

3 討論

圍手術(shù)期患者的早期腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床上逐漸受到重視，腸內(nèi)營養(yǎng)可視為一種手段去處理嚴(yán)重的代謝紊亂，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、感染及腸衰竭[2]。胃腸內(nèi)營養(yǎng)又有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性[3]。口腔頜面部位于消化道和呼吸道始端，存在大量致病菌，術(shù)后易發(fā)生醫(yī)源性感染，盡早提供腸內(nèi)營養(yǎng)可增強患者的抵抗力，促進(jìn)頜面部切口的愈合，避免不良并發(fā)癥的發(fā)生。而口腔外科手術(shù)后患者因口腔組織腫脹疼痛、吞咽困難、口腔運動受限、口內(nèi)皮瓣、切口保護等原因需留置胃管進(jìn)行營養(yǎng)支持。口腔頜面部又因位置特殊性，手術(shù)大多采用插管全麻，手術(shù)前安胃管容易引起麻醉插管及手術(shù)中操作不便，消毒不徹底，故不在術(shù)前安胃管。傳統(tǒng)時間在術(shù)后第l天安置胃管鼻飼營養(yǎng)流質(zhì)，而術(shù)后第1天，患者處于清醒狀態(tài)，大多數(shù)患者口底腫脹明顯，傷口疼痛，氣管插管后咽部充血腫脹疼痛，吞咽困難，在很大程度上加大了插胃管的難度，導(dǎo)致插管失敗，加大了患者的痛苦。少數(shù)患者由于情緒緊張，拒絕配合，拒絕安置胃管。本研究中對照組安置胃管失敗和拒絕安置胃的患者均需要靜脈營養(yǎng)補給，還需靜脈滴注胃黏膜保護劑：如西咪替丁、奧美拉唑等，增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，術(shù)后第3天待咽喉部腫脹消退些后需再次安置胃管，再次增加患者的疼痛。觀察組則于術(shù)后6 h可從胃管少量多次注入流質(zhì)飲食以補充機體營養(yǎng)，保護了胃腸黏膜。

術(shù)后第1天患者處于清醒狀態(tài)實施胃管安置術(shù)，插管時患者情緒緊張，并且胃管對鼻、咽、喉部黏膜的刺激，以及胃管行經(jīng)咽、喉時引起的咽反射和喉反射，都將導(dǎo)致血流動力學(xué)改變，使心率、血壓升高等[4]，這對有心血管疾病的老年患者可能增加心腦血管意外的危險性，給患者造成不必要的痛苦。患者在全麻狀態(tài)下全身痛覺消失、意識消失、反射抑制及全身肌肉松弛，此時對患者實施胃管安置術(shù)，咽、喉部阻力消失，無痛覺，故血流動力學(xué)改變小。

全麻患者施行氣管插管后，由于氣管內(nèi)已有氣管導(dǎo)管占據(jù)，因此安置胃管時胃管無法進(jìn)入氣管，從而進(jìn)一步提高胃管安置術(shù)的成功率。安置胃管時用可視喉鏡及插管鉗直接放入食管，成功率為100%，不會形成在鼻咽部及口腔內(nèi)形成盤繞的問題。提高了患者的舒適度，提高一次性置管成功率，患者不會出現(xiàn)惡心、嘔吐，且生命體征平穩(wěn)，滿足了患者對舒適度的要求。手術(shù)完成后，氣管插管拔出前插胃管的唯一不足之處是操作必須在手術(shù)室進(jìn)行，需要麻醉醫(yī)生的配合，且需要可視喉鏡及插管鉗。術(shù)后調(diào)查所有患者均選擇在全麻手術(shù)后拔出氣管插管前安置胃管。

綜上所述，為提高護理質(zhì)量，提高患者舒適度，口腔頜面部插管全麻需安置胃管的患者安置胃管的最佳時機是手術(shù)完成后，氣管插管拔出前，臨床上值得推廣。

[1]馬乃全,周 期.全麻氣管插管后盲插胃管的體會[J].美國中華臨床醫(yī)學(xué)雜志,2003,5(2):145-146.

[2]趙允君,李維勤,王新濤,等.不同營養(yǎng)支持及手術(shù)應(yīng)激對腸道粘膜免疫功能的影響[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2003,10(3):131-133, 136.

[3]曹偉新,李樂之.外科護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:85．

[4]劉清容,易鳳瓊,梁小民.全麻手術(shù)病人安置胃管時機的選擇[J].中國實用護理雜志,2004,20(3):41-42.

Timing of putting stomach tube of general anesthesia patients in oral and maxillofacial region.

LI Jing-yan1,FU Guang-xin1,HU Yun-tao2,CHEN Qun1.
1.Stomatology Hospital of Luzhou Medical College,Luzhou 646000,Sichuan, CHINA;2.Operating Room,the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College,Luzhou 646000,Sichuan,CHINA

Objective To explore the best moment of putting stomach tube when the patient with general anesthesia was performed operation in oral and maxillofacial region.MethodsSixty patients who needed to put stomach tube after operation in oral and maxillofacial department from September,2011 to June,2012 were selected as control group randomly,with 60 patients from July,2012 to April,2013 as experimental group.The patient of experimental group was put stomach tube at the time when the operation was over and before trachea,and cannula was extracted through visionlaryngoscope with the help of anesthetist and the patient of control group at the first day after operation in ward.The rate of success of putting stomach tube of the first time,number of failure,change of heart rate and blood pressure before and when putting stomach tube,number of refusing to put stomach tube and the time of the patient chosing to put stomach tube were compared between the two groups.ResultsThe rate of success of putting stomach tube of the first time of experimental group was significantly higher than that in control group(P＜0.01).The number of failure of experimental group was significantly lower than that in control group(P＜0.01).Compared with the basis, the heart rate and blood pressure of experimental group had no significant change and those of control group rised obviously(P＜0.001).The number of refusing to put stomach tube in control group was significantly higher than that in experimental group.100%patients required stomach tube to be put at the time after operation and before trachea cannula was extracted.ConclusionThe best timing of putting stomach tube in oral and maxillofacial operation under general anesthesia is the time after operation or before trachea cannula is extracted.

General anesthesia;Oral and maxillofacial region;Stomach tube;Timing

R473.6

A

1003—6350（2014）02—0309—03

2013-06-15)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0121

付光新。E-mail：fuguangxin2005@163.com