肱骨近端骨折

吳克儉 王曉寧 張建 湯俊君 朱穎波 付中國

肱骨近端骨折

吳克儉 王曉寧 張建 湯俊君 朱穎波 付中國

不同類型的復雜肱骨近端骨折,治療效果和并發癥迥異,選擇合適的治療方法尤為重要。治療方法包括:保守治療和手術治療,手術治療主要是切開復位鋼板和髓內針內固定以及人工關節置換。嚴重骨質疏松患者解剖復位堅強內固定存在困難,鎖釘鋼板的出現對此類患者的治療效果有了明顯改觀,但最終功能與患者基礎狀況、骨折類型、治療選擇、醫生技術、以及術后康復均有關聯。

一、流行病學

肱骨近端骨折是65歲以上骨折第三位,緊排在髖部骨折、橈骨遠端骨折之后,占上肢骨折第二位[1]。約占所有骨折病例的4%～5%[2]。隨著中國老齡化社會的到來,其發病趨勢亦將逐漸遞增。

二、肱骨近端骨折分類

(一)Codman和Neer分類

1934年,Codman(圖1)在研究肩袖損傷時將肱骨近端骨折分成肱骨頭、肱骨干、大結節和小結節4部分骨塊(圖2)。1970年,Neer(圖3)在Codman工作基礎上提出肱骨近端4部分分類方法。

圖1 美國麻省總院醫生Ernest Amory Codman(1869～1940)及1934年出版專著《shoulder》

圖2 Codman將肱骨近端骨折分成4部分

圖3 肩肘外科先驅及肩肘外科雜志創始人Charles Sumner NeerⅡ(1917～2011)

Neer分類依據骨折解剖部位、骨折塊數量和骨塊移位程度進行不同組合(圖4),可涵蓋大部分肱骨上端不同種類骨折,是肩袖等肌肉對骨折移位的影響和對肱骨頭血循環狀況的估計。可比較準確評判骨折預后,提供選擇治療方法。骨折移位程度是指骨塊移動≥1 cm或成角畸形≥45°為標準分類。無論骨折線的多少,移位未超過上述標準,骨折塊有軟組織附著,有一定穩定性,為1部分骨折。2部分骨折指某一主骨塊與其他3個部分有明顯移位。3部分指兩個骨折塊彼此之間以及與另兩部分之間均有明顯移位。4部分骨折是肱骨上端4個主要骨折塊之間移位明顯,形成4個分離的骨塊。4部分骨折肱骨頭游離失去血供。

圖4 肱骨近端骨折Neer分類

Neer對肱骨近端骨折脫位有明確、嚴格的定義。真正的骨折脫位是骨折伴有肱骨頭脫出盂肱關節,而不是肱骨近端骨折時的肱骨頭向下半脫位(關節內)或肱骨頭的旋轉移位。脫位可分前脫位和后脫位。根據骨折移位的數目可分為2、3、4部分骨折脫位。

肱骨頭劈裂骨折和關節面嵌壓骨折是特殊類型肱骨近端骨折。根據肱骨頭關節面嵌壓的范圍大小可分為<20%、20%～45%和>45%3種類型。肱骨頭劈裂骨折可參照肱骨頭關節面嵌壓標準分類。

(二)AO分類

AO分類是在Neer分類的基礎上對Neer分類進行改良,分類時更加重視肱骨頭的血循環供應情況,肱骨頭血循環狀況與缺血壞死的發生和骨折預后密切關系。根據損傷程度,AO分類系統將肱骨近端骨折分為A、B、C 3種類型(圖5)。

1.A型骨折:A型骨折是關節外的1處骨折。肱骨頭血循環正常,因此不會發生肱骨頭缺血壞死。(1)A1型骨折是肱骨結節骨折。根據結節移位情況分為3個類型。A1-1:結節骨折,無移位;A1-2:結節骨折,伴有移位;A1-3:結節骨折,伴有盂肱關節脫位。(2)A2型骨折是干骺端的嵌插骨折(外科頸骨折)。根據有無成角及成角方向分為3個類型。A2-1型:冠狀面沒有畸形。側位前方或后方有嵌插;A2-2型:冠狀面有內翻成角畸;A2-3型:冠狀面有外翻成角畸形。(3)A3型是干骺端移位骨折,骨端間無嵌插。可分為3個類型。A3-1型:簡單骨折,伴有骨折塊間的成角畸形;A3-2型:簡單骨折,伴有遠骨折塊向內或向外側的移位,或伴有盂肱關節脫位;A3-3型:多塊骨折,可有楔形骨折塊或伴有盂肱關節脫位。

圖5 肱骨近端骨折AO分類

2.B型骨折:B型骨折是更為嚴重的關節外骨折。骨折發生在兩處,波及到肱骨上端的3個部分。1部分骨折線可延及到關節內。肱骨頭的血循環部分受到影響,有一定的頭缺血壞死發生率。(1)B1型骨折是干骺端有嵌插的關節外兩處骨折。根據嵌插的方式和結節移位的程度可分為3個類型。B1-1型:干骺端骨折有嵌插,伴有大結節骨折;B1-2型:干骺端骨折有嵌插,伴有輕度的內翻畸形和肱骨頭向下移位。合并有小結節骨折;B1-3型:干骺端骨折有嵌插,側位有向前成角畸形,同時伴有大結節骨折。(2)B2型骨折是干骺端骨折無嵌插。骨折不穩定,難以復位。常需手術復位內固定。B2-1型:干骺端斜行骨折伴有移位及結節骨折移位;B2-2型:干骺端橫斷移位骨折,肱骨頭有旋轉移位,伴有結節移位骨折;B2-3型:干骺端粉碎移位骨折,伴結節移位骨折。(3)B3型骨折是關節外兩處骨折伴有盂肱關節脫位。B3-1型:干骺端斜行骨折,伴盂肱關節脫位。雖然只有一骨折線,但通過結節及干骺端;B3-2型:與B3-1型相似,伴有結節骨折及盂肱關節脫位。B3-3型:干骺端骨折伴盂肱關節后脫位及小結節骨折。

3.C型骨折:C型骨折是關節內骨折,波及到肱骨解剖頸。肱骨頭的血循環常受損傷、易造成頭缺血壞死。(1)C1型骨折為輕度移位的骨折,骨端間有嵌插。C1-1型:肱骨頭、大結節骨折。頸部骨折處有嵌插,成內翻畸形;C1-2型:頭、結節骨折,頸部骨折處有嵌插,成內翻畸形;C1-3型:肱骨解剖頸骨折,無移位或輕度移位。(2)C2型骨折是頭骨折塊有明顯移位,伴有頭與干骺端嵌插。C2-1型:頭、結節骨折,頭與干骺端在外翻位嵌插,骨折移位較明顯;C2-2型:頭、結節骨折,頭與干骺端在內翻位嵌插。C2-3型:通過頭及結節的骨折,伴有內翻畸形。(3)C3型骨折是關節內骨折伴有盂肱關節脫位。C3-1型:為解剖頸骨折伴有肱骨頭脫位;C3-2型:解剖頸骨折伴有肱骨頭脫位及結節骨折;C3-3型:頭和結節粉碎骨折,伴有頭脫位或頭的部分骨折塊脫位。

盡管Neer分類和AO分類系統是目前國際上廣為應用的分類方法。但是由于肱骨近端骨折復雜,組合多變,X線片上骨折塊的影像重疊以及在X線片上準確測出1 cm的移位或45°成角畸形有一定困難。因此應拍攝肩關節系列X線片和CT掃描+3D重建加以判別骨折類型,即使如此實際分類還存在著一定問題,仍需進一步完善。

三、術前評估

(一)治療前應當考慮的因素

患者生理狀態、醫生對骨折判斷和骨折嚴重程度。肱骨近端骨折多為老年人,平時活動量較少,骨折后能滿足一般生活需要即可。因此,高齡、有認知障礙或嚴重內科疾病的骨折,手術應慎重。嚴重骨質疏松癥、長期吸煙、酗酒或藥物依賴、糖尿病、類風濕性關節炎、惡性腫瘤等肱骨近端骨折,手術亦應慎重。

(二)神經評估

肱骨近端骨折可伴有腋神經損傷,但常漏診。腋神經感覺支配區域存在重疊,檢查感覺判斷神經損傷未必可靠。因此,術前腋神經、肌皮神經、橈神經、正中神經、尺神經均應仔細檢查。早期肌電圖檢查意義不大,兩周以上可考慮。

(三)影像學評估

標準X線平片,應包括肩胛骨前后位,肩胛骨側位,以及腋位。X線片顯示不清楚或患者難以配合可行2 mm CT薄層掃描及三維重建。MRI對肩周圍軟組織顯示較好,特別是懷疑有肩袖損傷患者。必要時也可行血管造影,明確肱骨頭血供情況。

(四)骨折分型

最常用的是Neer分型。但Neer分類對骨折移位細微差別、肱骨頭活力、累及關節面對療效產生的影響,沒有進一步分類。加拿大蒙特利爾Mutch等[3]對肱骨大結節骨折提出的分類對治療有指導意義(圖6)。

圖6 肱骨大結節骨折分類

四、骨折治療

(一)非手術治療

滿足保守治療的條件:(1)肱骨頭與肩胛盂解剖關系正常;(2)肱骨頭和干有接觸或嵌插≥50%;(3)肱骨頭內或外翻成角<20°;(4)骨折累及關節面很少;(5)大小結節骨折移位<5 mm。多數滿足上述標準并經適當非手術治療,功能恢復滿意。

Olerud等[4]將60例肱骨近端三部分骨折患者隨機分為手術組和保守組,隨訪2年評估功能康復情況,術后2年手術內固定組關節功能更好,生活質量更高,但內固定翻修達30%以上。

Fjalestad等[5]研究60歲以上肱骨近端骨折,發現3部分或4部分骨折鎖定鋼板固定與保守治療臨床效果相似,該研究涵蓋了肱骨近端嚴重移位骨折(成角>45°,肱骨大結節移位>1 cm),但肱骨頭與干移位<肱骨干直徑50%。

Hanson等[6]對160例肱骨近端骨折患者行非手術治療進行研究,保守治療肩關節功能Constant評分,DASH評分均顯著低于健側肩關節。Foruria等[7]對肱骨近端骨折形態與肩關節功能研究。發現骨折后內側嵌插其功能預后(ASES評分,DASH評分,關節運動度)差,認為后側嵌插導致關節面向前下方移位,增大肱骨頭關節面和肩峰下間隙距離。

外翻嵌插骨折,肱骨大結節骨折塊向后內側或上方移位(>10 mm),移位的大結節骨折塊改變關節腔結構,影響肩關節功能預后。因此,外翻嵌插骨折肩關節功能較差。對移位微小肱骨近端骨折,肩關節保守治療制動時間>2周,肩關節功能顯著降低[8]。常規制動1周即可顯著緩解患者局部疼痛,因此,保守治療時間2周后即應開始肩關節功能康復。

閉合復位有軟組織、血管和神經損傷潛在風險。延遲愈合或骨折不愈合約7%。肱骨頭無菌性壞死約6.5%[7]。

(二)手術治療

1.手術治療目的:解剖復位,穩定固定。解剖復位困難時,應爭取將關節面復位平整,以減輕術后疼痛及防止創傷性關節炎,解剖復位與關節穩定性矛盾時,關節穩定優先。

2.手術適應證:多數認為肱骨頭-干移位≥肱骨干直徑50%,內翻或外翻畸形≥20°應手術治療。生物力學研究表明,當內翻成角>45°時,崗上肌外展時效率顯著降低。內翻≥20°時,肩外展時肌肉力量大幅增加。肱骨大結節骨折(兩部分骨折)手術指征應嚴格,肱骨大結節移位≥5 mm解剖復位內固定療效佳。

3.手術方式:(1)閉合復位經皮內固定術:適用于外科頸兩部分骨折及骨質情況良好的3、4部分骨折,患者依從性較好。穿針注意勿損傷腋神經和肌皮神經。骨質疏松患者,應使用帶螺紋克氏針,克氏針直徑≥2.5 mm,針末端螺紋至肱骨頭軟骨下骨,沙灘椅位術中多角度透視,避免針尖進入關節。術后早期一定范圍內關節被動活動。經皮穿針對肩周軟組織損傷較小,骨折塊血供干擾少,利于骨折愈合和降低肱骨頭缺血壞死率。并發癥主要是針道感染、骨折片再移位以及退針和針穿入關節腔。此手術不適合解剖頸骨折、肱骨頭粉碎性骨折及嚴重外翻成角的嵌插骨折。(2)髓內釘固定:早期較多用于骨質較好的兩部分外科頸骨折,尤其是同時伴有肱骨干骨折的患者,由于近端鎖釘結構和數量因素,對3、4部分骨折固定有一定困難。部分肱骨近端髓內釘入針點設計偏向大結節頂點,目的是減少肱骨頭關節面損傷,但帶來的是潛在肩袖損傷和慢性肩痛。Kazakos等[9]報道了27例Polarus釘(圖7)治療肱骨近端骨折患者,無骨不愈合,1例發生凍結肩,1例肱骨頭缺血性壞死。Constant評分優6例,滿意15例,不滿意4例,差2例,優良率為77.78%。AO近年設計出用于肱骨近端骨折的近端多方位鎖定髓內釘(圖8),進針點設計在肱骨頭關節面與大結節交界處,兼顧肩袖與肱骨頭關節面,獨特設計的“釘中釘”技術,近端可以應用更多的螺釘,由于近端鎖釘的數量和方向增加能夠更好地固定大小結節骨折塊,但該產品投放市場時間較短,尚缺乏循證醫學證據。(3)切開復位鋼板螺釘內固定術:肱骨近端骨折復位和固定骨折塊外,還需重建肩關節起始動力肌和恢復關節運動軌跡,大小結節是肩袖的附著,肱骨頭和關節盂的良好關系是關節活動的解剖基礎。因此,骨折復位優劣直接影響肩關節的功能。內置物放置肱骨的外側對血供的影響相對較小,骨折復位后能順利愈合。任何關節內骨折早期功能鍛煉是功能康復的必要階段。肱骨近端骨折多見于骨質疏松的老年人,普通鋼板難以提供良好的把持力,鎖定鋼板的出現使得肱骨近端骨折療效明顯改觀。肱骨近端鎖定鋼板(圖9)能提供良好穩定性,螺釘之間成角穩定對骨質疏松患者骨折塊提供額外的抗拔出力。鋼板周邊微小重建孔為肩袖縫合提供保障(圖10)。(4)關節置換術:肱骨近端Neer 4部分骨折累及關節面,肱骨頭血供嚴重破壞,術后可能發生肱骨頭壞死應考慮關節置換術。對于一般情況良好的老年3部分和4部分骨折患者,切開復位內固定術還是行半肩關節置換術存在著爭議。移位的四部分骨折21%～75%肱骨頭壞死率,而嵌插外翻四部分骨折壞死率8%～26%。半肩關節置換目前已日臻成熟,臨床療效肯定,Gadea等[10]報道了138例,假體十年優良率88.13%,類風濕關節炎組優良率100%,肱骨頭壞死組94.13%,早期關節炎組81.5%,肩袖損傷組76.8%Constant-Murley評分各組分別為55.3、60.7、57.7和46.2。研究發現半肩關節置換對于單純的骨壞死療效優于類風濕及肩袖損傷。近年反肩關節置換逐漸增多(圖11),特別是老年肩袖原有損傷較重或難以重建肩袖功能者更適合,術后肩關節功能,尤其是旋轉功能的恢復優于半肩關節置換。Sirveaux等[11]隨訪80例反肩置換患者,平均年齡72.8歲,隨訪時間44個月,術前Constant評分22.6分,術后評分65.6分,96%患者感覺滿意。

圖7 Polarus髓內釘

圖8 MultiLoc髓內釘

圖9 肱骨近端骨折鎖釘鋼板

圖10 PHILOS肩袖縫合微小重建孔

圖11 反肩關節置換

5.并發癥及其處理:(1)神經損傷:臂叢神經損傷較少見,腋神經損傷多見于經三角肌劈開入路。腋神經損傷出現肩側皮膚感覺差,肩外展無力。陳舊骨折脫位采用截斷喙突入路時,應避免上臂過度外展,防止損傷喙突下神經血管。(2)肩關節僵硬:手術應盡量避免軟組織過度剝離,內固定應堅強,肩袖修復重建確實,術后加強早期鍛煉。(3)畸形愈合或大結節移位:常與未解剖復位、內側柱支持不夠、固定不當有關,術后可延遲鍛煉時機。輕微畸形愈合并不影響肩關節運動。(4)肱骨頭壞死:常見于四部分骨折,涉及肱骨解剖頸。如術后出現肱骨頭壞死,并引起局部疼痛和功能障礙,可二期行半肩或全肩關節置換。

五、肱骨近端骨折不愈合

(一)概述

肱骨近端骨折后6個月不愈合功能影響較大。Hanson等[6]對124例肱骨近端骨折患者行保守治療研究發現,在1年隨訪時,有3%骨折不愈合手術治療。Court-Brown等[12]報道肱骨近端骨折保守治療骨折不愈合率約為1.1%,并發現干骺端粉碎性骨折患者約8%發生骨折不愈合,肱骨外科頸移位33%～100%,不愈合率為10%。骨折類型也可能和骨折不愈合相關,2部分外科頸骨折不愈合最常見。軟組織血運對骨愈合至關重要,不愈合主要原因是內側軟組織撕裂。吸煙患者骨折不愈合率要比非吸煙患者高5.5倍。其他內科疾病,如糖尿病、骨質疏松、肥胖等均對骨折的愈合有影響,這類患者手術前需要詳細、全面的評估。

(二)手術治療

1.鋼板內固定:影像學X線片評估肱骨大結節的完整性對選擇合適的肱骨近端骨折內固定方案具有重要意義。多選擇鎖定鋼板內固定,適應證為骨質量較好,肱骨頭部可置釘,內側皮質無明顯粉碎性或骨質減少。固定角度的鎖定接骨板可以為骨質疏松性骨折提供穩定支撐。單獨的大或小結節骨折較肱骨外科頸骨折少見。是否需要手術取決于骨折碎塊的完整性和肩袖功能情況。若大結節骨折塊足夠大,可以使用拉力螺釘加壓或支撐鋼板+自體骨植骨進行固定。對肩袖功能完好的而肱骨結節粉碎較嚴重的,亦可采用張力帶固定,或經骨皮質縫合,或采用肩袖損傷修補時的縫合錨釘技術。手術入路可以通過三角肌-胸大肌或三角肌間入路完成。若肱骨近端骨折不愈合為小結節部分,適合采用三角肌-胸大肌入路。對骨折不愈合的患者,在應用內固定的同時進行斷端自體骨植骨。植骨所需可從髂骨部位獲取。異體骨植骨應選擇有成骨作用材料,如含有BMP-2。近期,已有學者通過髓內擴張自體骨收集(reamer-irrigator-aspirator,RIA)系統(圖12)獲取大量的自體骨進行大塊皮質骨缺損和骨折不愈合的治療。RIA的主要構架是一套髓內擴張系統,通過微創方法獲取大量的皮質/松質骨(corticocancellous bone),該方法可以有效減少髂骨供體部位術后疼痛的發生率,同時可以獲取較多多能間充質干細胞。對需要堅強機械支撐的植骨患者,可考慮使用帶血管蒂的腓骨植骨塊進行植骨,但需要較高的顯微外科技術。Healy等[13]報道13例肱骨骨折不愈合患者行內固定+植骨治療,有12例患者獲得骨折愈合。

圖12 髓內擴張自體骨收集系統

2.固定角度鎖定鋼板+自體腓骨骨塊植骨:Badman等[14]2006年首次應用固定角度鎖定鋼板聯合自體腓骨植骨治療肱骨近端骨折不愈合。腓骨植骨骨塊優點較多,可為肱骨骨折近端提供高強度支撐;避免髂骨供體部位可能出現的并發癥。該方法還可以應用于存在內側骨皮質粉碎而缺乏支撐的急性肱骨近端骨折。

3.髓內釘:既往對肱骨近端骨折,使用髓內釘治療效果不滿意,主要是早期設計的肱骨髓內釘在術后容易出現肩峰撞擊,需要二次手術去除內固定。盡管如此,大部分患者仍能獲得骨折愈合,并獲得較好的肩關節功能。Yamane等[15]報道了13例肱骨近端骨折不愈合患者使用鎖定髓內釘治療獲得滿意的治療效果,但仍有2例患者因近端鎖釘退出,需要拆除內固定。

4.非限制性及反向肩關節置換術:非限制性肩關節置換術取決于肱骨近端骨折端骨質疏松程度、肱骨頭血供、大結節及肩袖功能是否完整。若患者同時存在盂肱關節骨關節炎而肩袖功能尚完整時,則可考慮行全肩關節置換術治療。Boileau等[16]研究發現肱骨結節完整性和解剖學位置等對肩關節功能影響非常重要。因此建議對大結節無法固定患者如Neer 4型骨折,推薦行反式肩關節置換術。目前研究證明,對肱骨近端骨折不愈合患者行全肩關節置換可有效緩解疼痛,但術后患者肩關節功能恢復情況仍有諸多不確定因素。對肱骨頭塌陷,肩袖功能障礙,或影像學上肩袖萎縮征象(Guotallier 2級或以上,圖13),或肩關節大結節畸形愈合、吸收而合并有近端骨折不愈合或延遲愈合患者,反向肩關節置換術也是一個較好的選擇。Martinez等[17]對18例患者行反向肩關節置換術后研究發現,患者肩關節主動向前抬高/外旋/內旋等功能改善顯著。14例患者對術后肩關節功能感到滿意或非常滿意。

六、肱骨近端骨折畸形愈合

(一)病因

肱骨近端骨折畸形愈合多見于保守治療患者,內固定術復位欠佳,或固定不牢導致術后骨折再移位,也可發生畸形愈合。

肱骨近端骨折畸形主要原因是關節周圍肌肉的牽拉,不同類型的骨折可產生不同的移位方向(圖14)。肱骨外科頸2部分骨折時,肱骨頭骨塊可在冠狀面或矢狀面移位,肱骨干在肌肉牽拉下發生向內、向前及內旋移位。3部分骨折累及大結節時,肱骨頭在肩胛下肌牽拉下向內旋轉,肱骨干向內、向前移位,如累及小結節,則肱骨頭發生外旋,使關節面轉向前方。

(二)分型

X線系列片充分評價肱骨近端4部分的相對解剖位置,移位達到1 cm或旋轉超過45°才能確定為畸形愈合。Beredjiklian等[18]將肱骨近端骨折畸形愈合分成3型:Ⅰ型,大結節或小結節骨折畸形愈合,移位超過1 cm;Ⅱ型,關節面骨折畸形愈合,臺階超過5 mm;Ⅲ型,關節面骨塊畸形愈合,在任一平面旋轉超過45°。同一患者可能同時存在多種畸形,該分型的最大意義在于充分理解畸形的病理特征,從而采取針對性的治療措施。

圖13 肩袖損傷Guotallier影像學分級

圖14 肱骨近端主要肌肉附著

(三)手術治療

肱骨近端骨折畸形愈合的主要癥狀就是疼痛及關節活動障礙。是否采取手術治療應根據患者癥狀程度以及本人需求,活動能力要求不高的老年患者,即使發生畸形愈合,只要無顯明疼痛,且有足夠的被動活動度,無需進行手術矯正。術前需對患者神經、血管功能以及患肩的主、被動活動細致評估,其中被動活動度對治療方式的選擇尤為重要。

1.大結節骨折畸形愈合:大結節后移位可阻擋肩關節外旋,嚴重者外旋時撞擊肩胛盂后緣,導致肩關節前方不穩定;向上移位可使肩峰下間隙變窄,影響肩關節外展及前舉,從而產生肩峰下撞擊癥狀,甚至引起肩袖斷裂。此外,大結節移位后還可導致肌腱長度縮短,肩袖力量減弱。對于大結節移位較輕(<1 cm)僅表現為肩峰下撞擊征的患者,經保守治療無效,可在關節鏡下行肩峰下成形及肩關節松解術,療效較為可靠。對于因結節間溝解剖結構破壞導致的肱二頭肌長頭腱病變,可切斷肱二頭肌長頭腱或腱固定術,后者手術較為復雜,康復周期長,但對患肢外觀及運動能力明顯優于腱切斷術。大結節移位超過1 cm,通常需行大結節截骨術,其手術方法類似于新鮮骨折的治療。將移位的大結節截骨后移向原來解剖位置,用2～4股不可吸收線經腱-骨交界處行“8”字縫合。骨塊較大且骨質較好時,也可用螺釘和墊片固定,但也必須同時用縫線加強。充分松解后方關節囊有利于復位大結節骨塊。大結節不能解剖復位,也應盡可能將其移向前下方,并確保位于肱骨頭頂點下方。重建大結節后應常規檢查肩峰下間隙,判斷是否需要肩峰下減壓或肩袖修復。如果骨折塊很小或無法固定,可采用帶線錨釘修復。如果盂肱關節被動活動度差,還需同時行關節囊松解。存在輕度內旋攣縮時僅需將關節囊從肩胛下肌分離后予以部分切斷,如果內旋超過20°,需行肩胛下肌“Z”字延長術。

2.小結節骨折畸形愈合:移位較大的小結節骨塊畸形愈合可在肩關節內旋時撞擊喙突,引起喙突下撞擊癥,影響肩關節內旋功能,并可能導致肩胛下肌無力或肩胛下肌腱損傷。手術采用胸大肌-三角肌入路,行小結節截骨后用類似大結節的方法縫合固定,并同時縫合岡上肌腱與肩胛下肌腱。關節鏡下小結節成形和肩胛下肌腱帶線錨釘修復術可實現微創治療。

3.肱骨外科頸2部分骨折畸形愈合:肱骨外科頸內翻畸形最為常見,如超過45°,會導致:(1)肱骨大結節與肩峰撞擊;(2)岡上肌腱力臂縮短;(3)盂肱關節滑動軌跡減少,因此需行肱骨近端外翻截骨矯形術。術前要先松解關節囊以恢復肩關節的被動活動度。手術采用胸大肌-三角肌入路,要預先確定術中截骨角度,以恢復解剖頸與肱骨干之間的45°夾角為標準,也可參照健側,從而形成一個基底部位于肱骨外科頸外側、尖端朝向內側的楔形截骨,截骨完成后用鋼板內固定。

4.肱骨近端3、4部分骨折畸形愈合:這一類型的骨折畸形愈合病變常較為復雜。如果骨量較好,沒有肱骨頭壞死且盂肱關節面平整,可參照上述方法行截骨矯形術。但發生于老年患者時,常要考慮肩關節置換術,根據肩胛盂關節面的情況選擇半肩或全肩關節置換術。術中需廣泛切除關節囊,以恢復肩關節的被動活動。安放假體時,大結節骨塊應低于肱骨頭假體的最高點,以防止肩峰下撞擊,否則需要行大結節截骨。但大結節截骨后會影響患肩功能,可能的機制包括血供破壞、軟組織剝離廣泛及瘢痕形成等,在大結節與假體之間植骨,或使用帶羥基磷灰石涂層的假體,有助于移位后大結節的長入。反肩置換術進一步拓寬了手術適應證,因其截骨后無需再行大結節重建。

七、肱骨頭缺血性壞死

(一)病因

在Jost等[19]對121例鎖定鋼板內固定術后并發癥進行回顧性研究,最常見并發癥是肱骨頭壞死,余是肱骨近端畸形愈合和骨不連。4部分骨折中肱骨頭缺血性壞死發生率高達75%,有時也可見于移位的2部分及3部分骨折。主要是間溝內弓形動脈(Laing動脈)破壞所致,該動脈是旋肱前動脈的分支,在肱二頭肌長頭腱溝內上行并在其頂端進入肱骨頭(圖15),供應其前方及上方2/3。骨折時如果后內側干骺端骨皮質長度(測量關節面下緣至內側骨皮質上緣的距離)<8 mm或內側骨皮質鉸鏈移位超過2 mm,提示該動脈損傷,有發生肱骨頭缺血壞死的可能。

圖15 Laing動脈

(二)分期

Cruess[20]對股骨頭壞死的Ficat-Arlet分期進行改良,根據X線表現將肱骨頭壞死分為5個期(圖16):Ⅰ期,患者有臨床癥狀,但X線片正常,僅有MRI可見的異常表現;Ⅱ期,表現為楔形或斑片狀硬化區,伴有局部骨密度減低,肱骨頭外形正常;Ⅲ期,關節面微骨折,新月征出現;Ⅳ期,關節面塌陷,碎裂,有游離體形成,可繼發骨關節炎;Ⅴ期,骨關節退變擴散至關節盂。該分期能夠對肱骨頭壞死的病變程度進行有效評估,但有時與患者臨床癥狀的嚴重程度并不完全一致。

圖16 肱骨頭缺血壞死Cruess分期

(三)手術治療

發生肱骨頭壞死,表現為漸進性的肱骨頭部分或完全塌陷,從而發生肩痛及創傷性關節炎,但并非所有患者均癥狀明顯。對于癥狀較輕的I期或II期患者,可理療、限制肩關節過度上舉等,也能取得一定療效。

1.鉆孔減壓術:肱骨頭鉆孔減壓可通過刺激壞死骨在發生塌陷前重新獲得血供,以繼續保持關節面平整。該手術適用于Ⅰ～Ⅲ期的肱骨頭壞死患者。在腋前線上方、胸大肌止點近端做一2 cm縱切口,沿胸大肌-三角肌間隙鈍性分離至肱骨近端,在肱二頭肌長頭腱溝外側用一直徑5 mm鉆頭鉆入肱骨頭內(圖17),注意避免進入肱二頭肌間溝內,以防止損傷旋肱前動脈升支。關節鏡輔助下鉆孔減壓,有助于精確定位壞死區域,以減少手術創傷[21]。

2.肩關節置換術:Ⅳ期肱骨頭壞死患者,如果沒有明顯的畸形愈合,可行半肩置換術,效較可靠,優于骨不連及畸形愈合。Ⅴ期患者,或骨折畸形愈合明顯,并伴有肩關節粘連,則需要行全肩關節置換。術中注意恢復肱骨三角肌起點和止點之間的長度,否則極易造成盂肱關節向下半脫位。

八、小結

肱骨近端骨折應規范非手術或手術治療,盡可能減少后遺癥。出現后遺癥,應根據具體情況采取積極、有效的方法解決。復雜的后遺癥處理有困難,要針對不同類型的患者,采取個性化治療方案。治療方案,要綜合考慮骨關節及軟組織因素。患者骨量好、關節面平整,肱骨頭有血運,應首選切開復位鎖定鋼板內固定,并根據實際情況輔以肩關節松解及肩袖修復術。不能滿足上述條件,應肩關節置換以改善癥狀,反肩置換對肩袖難以修復的肱骨近端骨折具有一定優勢,但價格昂貴、技術復雜。

圖17 肱骨頭缺血壞死鉆孔減壓X線透視所見

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2014-08-04)

(本文編輯:李靜)

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衛生公益性行業科研專項(201002014、201302007);教育部創新團隊(IRT1201)

100048 北京解放軍總醫院第一附屬醫院創傷骨科(吳克儉、王曉寧、張建、湯俊君、朱穎波);100044 北京大學人民醫院創傷骨科 北京大學交通醫學中心(付中國)

吳克儉,Email:wkjian@163.com

吳克儉,王曉寧,張建,等.肱骨近端骨折[J/CD].中華肩肘外科電子雜志,2014,2(4):209-218.