55歲以下肩袖全層撕裂患者的修復治療

張一翀 翻譯 陳建海 審校

55歲以下肩袖全層撕裂患者的修復治療

張一翀 翻譯 陳建海 審校

編者按:本文主要內容摘自發表在2014年《The Journal of Arthroscopic and Related Surgery》第30卷第10期的文章《Repair of Full-Thickness Rotator Cuff Tears in Patients Aged Younger Than 55 Years》,作者為Jaskarndip Chadal M.D.教授。本文主要討論55歲以下肩袖全層撕裂患者的修復治療。本刊編輯部認為本文對肩袖全層撕裂的診斷、治療均有幫助和借鑒意義。

對患者實施肩袖損傷修復(Rotator cuff repair,RCR)可以達到良好的結果,但大多數研究主要是針對高齡人群或混雜年齡段人群[1]。目前,相比于老齡患者,年輕患者肩袖全層撕裂相對少見,在病因學上更傾向于創傷性撕裂,并且他們在日常生活中有更高的生活需求[1-8]。

一些生物學因素可能促使肩袖在修復手術后更好地愈合,這是因為年輕的患者有更好的血管供應和肌腱的質量。同時,肱骨頭骨質疏松(可能與肩袖全層撕裂相關)[10]在年輕患者中相對少見。但由于一些年輕患者較高的要求及活動水平,這些因素可能因此抵消[1]。

同老齡患者肩袖損傷相比,年輕患者術后的效果并不明確。本文目的是總結年齡<55歲的患者肩袖修補術后患者反饋以及術后療效的可能的證據。我們假設在本組年輕的患者隊列中,肩袖修補術會產生更高的滿意度及更好的功能結果。

方法

一、文獻搜索

我們通過搜索Medline(1946年至2014年3月的第一周)、Pubmed(1948年至2013年)和Embase(1980年至2014年第10周),并使用以下的標題作為檢索條目:肩袖和年齡或青年或年份。為了保證完整性,我們使用了以下方式:(1)文章檢索策略;(2)相關性研究的手動交叉對照;(3)手動檢索從2011年至2013年,美國骨科醫師學會、骨科學研究協會、美國骨科協會運動醫學分會以及北美關節鏡協會的出版記錄。

納入標準包括:(1)報道肩袖全層撕裂開放修復和關節鏡下修復臨床效果的研究;(2)16～54歲的成人;(3)最少12個月的隨訪。排除標準包括:(1)肩袖部分撕裂;(2)沒有將部分撕裂和全層撕裂的結果分開報道的臨床研究;(3)少于10例的技術性文獻;(4)個案報道。

二、數據提取

兩組研究人員分別對各自的研究做獨立分析,以保證在數據提取之前可滿足符合納入標準。數據提取時,研究數據包括研究特性、患者人口特性以及流程細節。研究特性包括研究類型、出版年份、論據水平、肩關節的數量、隨訪時間和數據引入的日期。患者收集到的人口統計特征包括年齡、性別、慣用手、癥狀的創傷學病因、受傷至手術的時間、撕裂的大小和形態、運動情況和工作有關的主訴以及伴隨的相關治療。流程的細節分析包括外科醫生數量、手術技術以及是否行切開或關節鏡修復等。多項研究報道術后評分,包括美國肩肘外科(ASES)評分、Constant評分和SANE評分[11-13]。結果同時也涵蓋主動活動范圍,包括外旋、內旋以及前屈。滿意度及手術并發癥(由作者標記)也作為最終評判的要點。并且個體研究所報道的結果使用了Western Ontario Rotator Cuff(WORC)評分、簡易 WORC評分、Simple Shoulder Test評分以及UCLA評分[14-16]。

三、分析

我們采用描述性統計分析來研究患者特征、特點和結果。并且盡可能使用加權的方法。大部分的研究沒有展示出標準差數據的分析方法,因此無法采用標準的meta-分析。

結果

一、文獻檢索

通過搜索共找到了442篇摘要,在去除了重復的之后剩余162篇摘要。通過使用廣泛的檢索條目,以獲取所有報道年輕患者的條目;然而,這也產生了大量不恰當的文章。通過閱讀摘要進一步找出12篇文獻。通過對這些文獻的審核去除那些不符合標準的文獻,最終有7篇文獻符合要求[1-2,4,17-20]。

二、研究特性

7篇符合最終納入標準的臨床研究,都是回顧性的病例研究(表1)[1-2,4,17-20]。平均隨訪64.3個月(從24～194個月),同時所有研究的有效隨訪率是82.2%(76%～100%)[1-2,4,17-20]。

三、患者的一般特性

總體來講,7項研究共納入249例病例,平均年齡41.7歲。其中的146例(58.9%)是男性[1-2,4,18-19]。有2項研究報道了慣用手的問題,72例中的38例(52.8%)涉及了優勢側的肩關節[1-2]。癥狀和可能的病因在每例研究中都得到了記錄[1-2,4,17-20]。并且249例中有202例(81.1%)癥狀與創傷相關。有多于5篇的文章報道了從受傷到手術時間6～194個月[2,4,17,18,20]。4例研究報道了撕裂范圍小(<1 cm),中度(1～3 cm),大(3～5 cm),巨大(>5 cm)。75.5%的患者有小或中度撕裂,其余的是大或巨大撕裂[1-2,18-19]。另外,有4篇文獻報道37.1%的患者表現出與工作相關的主訴,另有2篇文章描述72例中的27例(37.5%)與運動相關。

四、治療細節

有5篇文獻報道了手術醫師的數量,其中4篇是單獨術者的病例[2,17-19]。Lin等的研究有7位術者[1]。有3例使用了開放性的RCR手術技術[2,18,20],另外有4例研究使用了全關節鏡技術。有6篇文章報道了其他相關附加的手術內容。肩峰成形術是最常報道的附加手術內容,5篇文章報道對約96.6%的患者實施了這個手術[1-2,4,18-19]。有4篇研究報道了鎖骨遠端切除,占患者的34.6%[1,4,18-19],同時,有5例研究報道16.1%的患者行二頭肌腱固定手術[1,4,17,19]。

五、臨床結果評分

4例研究包括術后ASES評分,術后平均值為82.0分[1,4,17,19]。這些研究中有兩篇包含了術前的ASES評分,將ASES平均評分提升了34.7分[4,19]。有2篇文獻報道了術后的constant評分,平均值72.7分[1,11,19]。有兩篇關節鏡的研究使用了SANE作為術后的評分,平均值為82.1分[1,13,17]。其他的功能結果評分只在個別文獻中報道,因此不涉及數據的引入,包括WORC評分、短期 WORC評分和UCLA肩關節評分。數據總結見表2。

六、活動范圍

Hawkins等[2]報道了平均前屈角度從164°降低至術后的157°,平均的外旋角度從63°降低至56°,平均內旋從T11水平升高至T10水平。Sperling等[18]報道平均前舉從141°升高到153°,平均外旋從56°降低至55°,平均的內旋角度沒有變化,維持在L5水平。Lin等[1]報道了術后的前屈從158.7°提升至168.4°,內旋伴有輕度的下降,從61.8°降至61.1°。Krishnan等[4]只報道了術后的主動活動范圍值:前屈165°;外旋60°;以及內旋至T12水平。

七、力量

不同的作者采用不同的方式測量肌肉力量。Dwyer等[19]使用磅為單位測量外展肌力,Hawkins等[2]采用5分制肌力評估方法(5分為最大肌力),Lin等[1]使用患側肌力與健側肌力的百分比測量肌力。上述三項研究都報道術后肌力改善。Dwyer等[19]報道術后隨訪24個月,平均外展肌力從6.4 lb升高到12.4 lb。Hawkins等[2]報道外旋肌力從術前3.67 lb提高到術后4.42 lb,前舉肌力從4.27 lb提高到4.42 lb。Lin等[1]報道術后外旋和前舉的力量分別達到健側的91.3%和86.5%。

八、疼痛

有3項研究評估了疼痛,都顯示術后疼痛改善。Hawkins等[2]報道日常生活中患者有中到重度疼痛的比例從術前的68.4%降低至隨訪時的36.8%,然而Sperling等[18]使用5分的評分系統,發表了術后的平均疼痛程度從4.8分降低至術后的2.6分(最高5分)。Lin等[1]采用10分的視覺模擬評分,并且說明了術后的平均疼痛評分是1.2分(10分代表最大的疼痛)。

表1 納入研究文獻的基本特征

表2 肩袖撕裂修復術后結果

九、滿意度

有5項研究報道了患者的滿意度(表3)[1-2,4,18,20],總而言之,124例患者中有102例(82.2%)被定義為滿意。Sperling等[18]描述了29例中的16例(55.1%)有良好或很滿意的結果,雖然文章中隨訪時間的長度(平均13年)明顯高于其他的研究。Ma等[20]描述12例中的11例(91.7%)對結果滿意,Krishnan等[4]報道23例中的22例(95.7%)表示遇到同樣手術會再次選擇接受。

十、并發癥

有3項研究報道了并發癥。總體來講,95例中有5例患者(5.3%)受到并發癥的影響。Krishnan等[4]也報道了2例并發癥,他們描述了單發且一過性的腋神經麻痹和單處的淺表感染。Hawkins等[2]報道了有3例患者中出現了并發癥(關節融合、感染、以及修復失敗)。另外,Sperling等[18]在一項最少隨訪13年的研究中報道,有7例肩關節接受了再次的手術,5例因為肩袖再次撕裂,1例因為肩關節不穩,另有1例因為骨性關節炎。

討論

本文系統性回顧的目的是為了總結<55歲的患者肩袖修補術后恢復情況。本系統性回顧的最重要發現是,<55歲患者的肩袖撕裂大多是創傷性的,并且無論是切開還是關節鏡下修補,都有良好的功能結果,明顯的疼痛緩解、明顯的肌力改善以及術后的高滿意度。隨訪時間在不同研究中明顯不同。6篇報道了隨訪時間的研究中,有5篇隨訪時間在24～68個月[1-2,4,17,19]。然而,所有的3篇開放手術的研究比關節鏡下研究有更長的平均隨訪時間,Sperling等[18]的平均隨訪時間為194.4個月。有證據表明,RCR結果隨時間惡化,有研究指出在平均16年的隨訪期間中,通過核磁共振成像發現的再撕裂率為94%。與時間有關的結果惡化可能會影響到年輕的患者,因為他們的預期壽命更長。然而,對于年輕患者的創傷性撕裂的再撕裂率是否和老齡患者的退變性撕裂的再撕裂率一樣高,目前仍然是未知的。

在接受肩袖修補術的年輕患者中,肌力有確切的改善,同時也有疼痛的顯著緩解。Hawkins等[2]所描述的中度或重度疼痛患者的比例下降2倍以上,而Lin等[1]描述了在肩袖修補術后隨訪中有很輕微的疼痛,同時肌力和非手術側幾乎相同。這些研究結果表明,我們可以告知年輕的患者,術后可以緩解疼痛并且改善肌力。

本篇綜述有幾項不足之處。如研究類型、隨訪時間、最終結果的整理都有不同,并且所引用的研究都僅僅是IV級證據水平,這就會使匯總和闡釋結果時存在明顯潛在的偏倚。為了減少這種偏倚,我們嘗試通過限制年齡及納入標準使患者人群均勻化,用以分析肩袖全層撕裂修補術。我們無法控制一些術后伴隨的治療對術后結果產生的影響。雖然本綜述中介紹了關節鏡下和開放手術兩種方式治療年輕患者的肩袖撕裂,但因為各研究的結果判定方式及平均隨訪時間不同,將兩種術式直接作比較是不可行的。

最后,將年齡界限定為55歲顯然是武斷的,對于年齡在40歲以下的和年齡在50～55歲的患者,最終的功能就很可能有顯著的差別。在這篇文章中我們設定年齡界限為55歲,而許多文章則分別定義40歲以下[2,4,20]、45歲以下[1]、50歲以下[18]和55歲以下[19]為“年輕”。然而,對于年齡<55歲的患者,RCR術后的結果通常是良好的,這可以幫助指導外科醫師管理患者隊列。

結論

年齡<55歲的全層肩袖撕裂患者,外傷是主要的病因。并且關節鏡和開放RCR修補術都有良好的結果,可以明顯緩解疼痛,改善肌力,提高術后滿意率。

表3 納入研究的病例資料和結果統計

[1] Lin EC,Mall NA,Dhawan A,et al.Arthroscopic primary rotator cuff repairs in patients aged younger than 45 years[J].Arthroscopy,2013,29(5):811-817.

[2] Hawkins RJ,Morin WD,Bonutti PM.Surgical treatment of full-thickness rotator cuff tears in patients 40 years of age or younger[J].J Shoulder Elbow Surg,1999,8(3):259-265.

[3] Hawkins RJ,Misamore GW,Hobeika PE.Surgery for fullthickness rotator-cuff tears[J].J Bone Joint Surg Am,1985(67):1349-1355.

[4] Krishnan SG,Harkins DC,Schiffern SC,et al.Arthroscopic repair of full-thickness tears of the rotator cuff in patients younger than 40 years[J].Arthroscopy,2008,24(3):324-328.

[5] Milgrom C,Schaffler M,Gilbert S,et al.Rotator-cuff changes in asymptomatic adults.The effect of age,hand dominance and gender[J].J Bone Joint Surg Br,1995,77:296-298.

[6] Neer CS II.Impingement lesions[J].Clin Orthop Relat Res,1983,70-77.

[7] Sher JS,Uribe JW,Posada A,et al.Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders[J].J Bone Joint Surg Am,1995,77(1):10-15.

[8] Yamamoto A,Takagishi K,Osawa TA,et al.Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general population[J].J Shoulder Elbow Surg,2010,19(1):116-120.

[9] Adler RS,Fealy S,Rudzki JR,et al.Rotator cuff in asymptomatic volunteers:Contrast-enhanced US depiction of intratendinous and peritendinous vascularity[J].Radiology,2008,248(3):954-961.

[10] Meyer DC,Fucentese SF,Koller B,et al.Association of osteopenia of the humeral head with full-thickness rotator cuff tears[J].J Shoulder Elbow Surg,2004,13(3):333-337.

[11] Constant CR,Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder[J].Clin Orthop Relat Res,1987(214):160-164.

[12] Richards RR,An KN,Bigliani LU,et al.A standardized method for the assessment of shoulder function[J].J Shoulder Elbow Surg,1994,3(6):347-352.

[13] Williams GN,Gangel TJ,Arciero RA,et al.Comparison of the Single Assessment Numeric Evaluation method and two shoulder rating scales.Outcomes measures after shoulder surgery[J].Am J Sports Med,1999,27:214-221.

[14] Amstutz HC,Sew Hoy AL,Clarke IC.UCLA anatomic total shoulder arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res,1981:7-20.

[15] Kirkley A,Alvarez C,Griffin S.The development and evaluation of a disease-specific quality-of-life questionnaire for disorders of the rotator cuff:The Western Ontario Rotator Cuff Index[J].Clin J Sport Med,2003(13):84-92.

[16] Lippitt SB,Harryman DT II,Matsen FA III.A practical tool for evaluating function:The Simple Shoulder Test.In:Matsen[C]//FA III,1993:501-518.

[17] Solomon DJ,Provencher MT,Bell SJ,et al.Arthroscopic rotator cuff repair in active duty military personnel:a young cohort of patients with rotator cuff tears[J].Oper Tech Sports Med,2005,13(3):136-142.

[18] Sperling JW,Cofield RH,Schleck C.Rotator cuff repair in patients fifty years of age and younger[J].J Bone Joint Surg Am,2004(86):2212-2215.

[19] Dwyer T,Razmjou H,Holtby R.Full thickness rotator cuff tears in patients younger than 55 years:Clinical outcome of arthroscopic repair in comparison to older patients[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2014[Epub ahead of print].

[20] Ma HL,Wu JJ,Lin CF,et al.Surgical treatment of full thickness rotator cuff tear in patients younger than 40 years[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi(Taipei),2000,63:452-458.

[21] Vastam?ki M,Lohman M,Borgm?stars N.Rotator cuff integrity correlates with clinical and functional results at a minimum 16 years after open repair[J].Clin Orthop Relat Res,2013,471(2):554-561.

2014-10-20)

(本文編輯:李靜)

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2014.04.014

100044 北京大學人民醫院創傷骨科 北京大學交通醫學中心

陳建海,Email:shoulderchen@gmail.com

張一翀,陳建海.55歲以下肩袖全層撕裂患者的修復治療[J/CD].中華肩肘外科電子雜志,2014,2(4):270-273.