甲狀腺激素與甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的關(guān)系

陳興郭智華羅輝遇黃淑妍徐米清宮雅南△

甲狀腺激素與甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的關(guān)系

陳興1郭智華2羅輝遇1黃淑妍1徐米清1宮雅南1△

目的觀察甲狀腺結(jié)節(jié)（TN）患者血清甲狀腺激素的水平并探討其與TN良惡性的關(guān)系。方法隨機(jī)抽取TN患者245例，根據(jù)甲狀腺相關(guān)抗體水平及術(shù)后病理結(jié)果分為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫組（NG組）、甲狀腺腺瘤組（TA組）和甲狀腺癌組（TC組），TC組進(jìn)一步分為甲狀腺相關(guān)抗體升高組（TC-Ab+組）和甲狀腺相關(guān)抗體正常組(TC-Ab-組)。檢測(cè)患者術(shù)前血清游離T3（FT3）、游離T4（FT4）和促甲狀腺激素（TSH）。分析各組患者甲狀腺激素水平的差異。結(jié)果以NG組、TA組和TC組3組比較時(shí)，TC組血清TSH水平高于其他2組（P＜0.05）。TC-Ab+組血清FT3水平低于NG組和TC-Ab-組，F(xiàn)T4水平低于NG組，TSH水平明顯高于其他各組（P＜0.05）。結(jié)論部分TC患者出現(xiàn)血清TSH水平升高，其原因可能是由于伴有自身免疫性甲狀腺炎并繼發(fā)了甲狀腺功能減退。血清TSH水平升高未必是TC的固有特征。

甲狀腺結(jié)節(jié)；甲狀腺素；三碘甲狀腺原氨酸；甲狀腺腫，結(jié)節(jié)性；甲狀腺腫瘤；腺瘤；促甲狀腺素

甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroid nodule，TN）是甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變，是臨床中常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病。應(yīng)用高分辨率超聲檢查，普通人群TN的檢出率高達(dá)20％～76％，其中5％～15％為甲狀腺癌（thyroid cancer，TC）[1-2]。由于良惡性TN患者的預(yù)后明顯不同，檢查T(mén)N的目的是排除或發(fā)現(xiàn)TC。近年來(lái)研究認(rèn)為血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平升高是患者發(fā)生TC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。由于血清TSH水平通常會(huì)受到其他甲狀腺激素及自身免疫因素的影響，在排除上述因素后，TC患病風(fēng)險(xiǎn)是否與血清TSH水平相關(guān)仍不清楚。本研究分析了245例TN術(shù)后患者的甲狀腺激素及甲狀腺相關(guān)抗體水平，以期了解甲狀腺激素水平與良惡性TN之間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象隨機(jī)抽取2009年1月—2011年12月我院收治的TN患者245例，年齡16～80歲，男62例，女183例。所有患者均在住院期間行甲狀腺手術(shù)治療，并經(jīng)術(shù)后病理明確診斷。排除各種病因（除外TC）導(dǎo)致的甲狀腺毒癥，如彌漫性毒性甲狀腺腫、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎和橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）等。排除糖尿病、嚴(yán)重肝腎功能不全、腦卒中、惡性腫瘤（除外TC）、自身免疫性疾病及嚴(yán)重感染性疾病患者，排除長(zhǎng)期服用甲狀腺相關(guān)藥物及各種原因發(fā)生死亡的患者。

1.2 分組將所有TN患者按照術(shù)后病理結(jié)果分為3組，分別為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（nodular goiter，NG）組、甲狀腺腺瘤（thyroid adenoma，TA）組和TC組。同時(shí)，根據(jù)甲狀腺相關(guān)抗體水平，即甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）和（或）甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）是否超過(guò)正常范圍，將TC組進(jìn)一步區(qū)分為甲狀腺相關(guān)抗體升高（TC-Ab+）組和甲狀腺相關(guān)抗體正常(TC-Ab-)組。

1.3 生化指標(biāo)在甲狀腺手術(shù)治療前，所有患者均于晨起空腹采集血液標(biāo)本。全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、肌酐（Cr）和血糖（BG）；化學(xué)免疫發(fā)光法檢測(cè)血清游離三碘甲腺原氨酸（free T3，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free T4，F(xiàn)T4）、TSH、TgAb和TPOAb。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，若方差齊，采用方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料不同組別中女性所占比例均明顯高于男性，但不同組別之間男女比例分布的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各組患者年齡、血清ALT、Cr和BG水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

Tab.1 Basic data in three groups of patients表1 各組患者的基本資料

2.2 甲狀腺激素指標(biāo)的比較

2.2.1 按甲狀腺病理結(jié)果NG組、TA組、TC組間血清FT3水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；TC組血清FT4水平明顯低于NG組，TSH水平明顯高于NG組和TA組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

Tab.2 Comparison of thyroid hormone levels between five groups of patients表2 各組甲狀腺激素水平的比較（±s）

Tab.2 Comparison of thyroid hormone levels between five groups of patients表2 各組甲狀腺激素水平的比較（±s）

＊P＜0.05；F1為NG組、TA組和TC組3組間的比較，F(xiàn)2為NG組、TA組、TC-Ab-組和TC-Ab+組4組間比較；a與TC-Ab+組比較，b與TC組比較，P＜0.05

組別NG組TA組TC組TC-Ab-組TC-Ab+組n 116 71 58 41 17 F1F2 FT3（pmol/L）4.45±0.84a4.39±1.09 4.37±0.82 4.56±0.79a3.92±0.74 0.206 2.757＊FT4（pmol/L）15.25±3.31ab14.39±3.56 14.02±2.68 14.31±2.67 13.32±2.66 3.276＊2.760＊TSH（mIU/L）1.19±0.90ab1.44±0.99ab2.18±3.23 1.23±0.78a4.47±5.27 6.125＊20.968＊

2.2.2 結(jié)合甲狀腺病理和甲狀腺相關(guān)抗體水平結(jié)果TC-Ab+組血清FT3水平低于NG組和TC-Ab-組，F(xiàn)T4水平低于NG組，TSH水平明顯高于其他各組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

TN是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其病因主要包括NG、良性TA、TC、局灶性甲狀腺炎等。TN患病率呈逐年增高趨勢(shì)，流行病學(xué)調(diào)查顯示從2006年到2010年，中國(guó)十大城市TN的患病率從10.2％增加至18.6％，其中尤以女性患者更為多見(jiàn)[4-5]。本研究中，TN女性比例高于男性，這與以往的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果基本一致；從分組情況來(lái)看，各種病因的甲狀腺疾患仍以女性患者比例為高，其具體原因目前仍不清楚，可能與女性?xún)?nèi)分泌及激素水平易發(fā)生變化有關(guān)，同時(shí)也可能與女性心理、性格、遺傳、生理功能、免疫等因素有關(guān)。

排除或發(fā)現(xiàn)TC是檢查T(mén)N的最重要目的。TC的發(fā)生與血清TSH水平呈正相關(guān)[3,6]。我國(guó)2012年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》則指出，TN患者如伴有TSH水平低于正常值，其結(jié)節(jié)為惡性的比例低于伴有TSH水平正?；蛏哒遊2,7-8]。本研究排除了嚴(yán)重肝腎功能不全和血糖異?；颊?，以避免其可能對(duì)甲狀腺激素水平的影響；排除了良性TN合并自身免疫性甲狀腺炎患者，以避免自身免疫對(duì)甲狀腺激素水平的影響。本研究將TN患者分為NG組、TA組和TC組，證實(shí)了TC組患者血清TSH水平明顯高于NG組和TA組。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)TC組血清FT4水平數(shù)值上低于NG組，但血清FT3水平不低于其他各組。這些結(jié)果表明TC損害甲狀腺的程度大于良性TN，并且可能更易于造成甲狀腺功能減退或亞臨床甲狀腺功能減退。

目前已有研究認(rèn)為T(mén)C，尤其是乳頭狀甲狀腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）可能與甲狀腺自身免疫密切相關(guān)，其原因尚不明確。Dailey等[9]早在50余年前就已提出了TC可能與HT密切相關(guān)。Gul等[10]研究了613例甲狀腺全切術(shù)后患者的病例資料，發(fā)現(xiàn)HT患者中TC患病率為45.7％，而非HT患者中TC患病率為29％；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，TC患者中HT患病率為21.8％，而非TC患者中HT患病率為11.9％；這提示HT與TC之間密切相關(guān)，且HT可能是TC發(fā)展過(guò)程中的重要預(yù)示指標(biāo)之一。Chen等[11]對(duì)比分析了1 521例新發(fā)HT患者和6 084例非HT患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HT患者具有更高的TC患病風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)，并非所有專(zhuān)家認(rèn)同上述觀點(diǎn)。Holm等[12]比較了829例HT患者和829例單純性甲狀腺腫患者的TC發(fā)病率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HT患者的TC發(fā)病率并不高于單純性甲狀腺腫患者。Zosin等[13]回顧性分析了216例HT患者，結(jié)果認(rèn)為HT是否伴發(fā)TC并無(wú)臨床意義。因此，甲狀腺自身免疫是否與TC相關(guān)仍存在較大爭(zhēng)議，這可能與不同地區(qū)的不同研究團(tuán)隊(duì)在病例入選、自身免疫標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)指征、地理環(huán)境、基因遺傳等方面存在差異有關(guān)。本研究入選的58例TC患者中伴有甲狀腺相關(guān)抗體陽(yáng)性者達(dá)17例，提示自身免疫性甲狀腺炎可能是TC的伴發(fā)或繼發(fā)表現(xiàn)。TC-Ab+組患者血清FT3、FT4水平低于NG組，而血清TSH水平高于其他各組，符合TC患者合并自身免疫性甲狀腺炎時(shí)可能伴有甲狀腺功能減退的表現(xiàn)。同時(shí)，TC-Ab-組患者血清FT3、FT4和TSH水平與NG組和TA組患者相比無(wú)明顯差異，這并不支持甲狀腺激素水平升高或降低是TC固有特征的論斷。因此本研究認(rèn)為T(mén)C患者出現(xiàn)FT3、FT4和TSH水平異常波動(dòng)，尤其是TSH水平升高可能與TC本身無(wú)明顯關(guān)系，而是與TC患者可能合并的自身免疫性甲狀腺炎及其繼發(fā)的甲狀腺功能減退相關(guān)。因此，血清TSH水平升高未必是TC固有的特征之一。

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（2013-12-17收稿2014-03-03修回）

（本文編輯魏杰）

Relationship between Thyroid Hormones and the Nature of Thyroid Nodules

CHEN Xing1,GUO Zhihua2,LUO Huiyu1,HUANG Shuyan1,XU Miqing1,GONG Ya’nan1
1 Department of Geriatrics,The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510260,China; 2 Department of Pharmacy,Guangdong Women and Children Hospital
GONG Ya’nan,E-mail：weichenziyue@126.com

ObjectiveTo detect serum levels of thyroid hormones in patients with thyroid nodules(TN),and investigate their relationship with the nature of TN.MethodsA total of 245 patients with TN were recruited in the study.According to levels of thyroid antibodies and postoperative pathological results,all patients were divided into nodular goiter(NG) group,thyroid adenoma(TA)group and thyroid cancer(TC)group.TC group was further classified as the TC with increased level of thyroid antibodies(TC-AB+group)and the TC with normal level of thyroid antibodies(TC-AB-group).The serum levels of free T3(FT3),free T4(FT4)and thyroid stimulating hormone(TSH)were detected for all patients before operation, and differences of thyroid hormones were analyzed between different groups.ResultsThe serum level of TSH was significantly higher in TC group than that of NG group and TA group(P＜0.05).The serum level of FT3 was significantly lower in TC-AB+group than that of NG group and TC-AB-group.The serum level of FT4 was significantly lower in TC-AB+group than that of NG group,and the serum TSH level was significantly higher than that of other groups(P＜0.05).ConclusionThe increased serum levels of TSH were found in some patients with TC,which may partly attribute to their coexistence with autoimmune thyroiditis and subsequent hypothyroidism.The increased serum TSH level may not be the inherent characteristics of TC.

thyroid nodule;thyroxine;triiodothyronine;goiter,nodular;thyroid neoplasms;adenoma;thyrotropin

R581

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.07.018

廣東省醫(yī)學(xué)科研課題（A2009274）

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年病科（郵編510260）；2廣東省婦幼保健院藥學(xué)部

△通訊作者E-mail：weichenziyue@126.com