經顯微鏡下頸前路手術治療頸椎病效果觀察

邵高升 江澤華 張學利

經顯微鏡下頸前路手術治療頸椎病效果觀察

邵高升1,2江澤華2,3張學利2△

目的 探討顯微鏡下頸椎前路手術治療頸椎病的手術療效。方法選擇在顯微鏡下采用經頸椎前路椎體次全切減壓，鈦網置入融合內固定術或頸椎間盤切除減壓cage置入內固定術治療的頸椎病患者75例。其中1個椎間隙41例，2個椎間隙30例，3個椎間隙4例。術后定期隨訪，采用日本矯形外科學會評分系統（JOA）評分法分別對患者術前和術后末次隨訪時脊髓功能進行評分，并計算神經功能改善率，以此評定顯微鏡下頸椎前路手術的臨床療效。結果75例患者均獲得隨訪，其神經功能改善情況為優44例，良25例，可6例，優良率為92％，各椎間隙組間優良率比較，差異無統計學意義。各椎間隙組內患者術后末次隨訪JOA評分均高于術前（均P＜0.05）。結論顯微鏡下頸椎前路手術治療頸椎病安全有效，術中創傷小，出血少，減壓徹底，術后恢復快，可早期下床活動，治療效果滿意。

頸椎病；顯微外科手術；外科手術,微創性；頸前路；脊髓減壓

近年來隨著顯微技術的進步，手術顯微鏡在頸椎前路手術中得到了廣泛的應用。在西方發達國家，在顯微鏡下行頸椎前路減壓術已成為脊柱外科技術規范[1]。顯微鏡下手術視野清晰，可明顯提高術者對局部組織的分辨能力，組織損傷小，可減少血管、神經、硬脊膜損傷等情況的發生，病變組織切除徹底，手術后療效好，術后并發癥少。我科自2011 年10月—2012年10月在顯微鏡下采用頸椎前路手術治療頸椎病患者75例，并進行術后定期隨訪，分析顯微鏡下頸椎前路手術特點及其臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組75例中男48例，女27例，年齡38～77歲，平均（56.7±10.9）歲，病程2～35個月，平均（11.8±6.2）月。所有患者均呈隱匿性發病并進行性加重，存在不同程度的頸肩部不適、肢體麻木無力、肌張力增高、病理征陽性等脊髓型頸椎病表現，經嚴格的保守治療無效，嚴重影響工作和生活。術前常規拍攝頸椎正、側位，前屈、后伸位，左右斜位X線片，表現為頸椎生理曲度變小或消失，椎間隙變窄，椎體前后緣骨質增生，鉤椎關節骨質增生，椎間孔狹窄，后縱韌帶肥厚或鈣化等退行性改變，并經CT、MRI確認頸髓受壓節段，其中1個椎間隙41例，2個椎間隙30例，3個椎間隙4例。

1.2 手術方法 全麻后患者取仰臥位，頸部中立位或左側位，略后伸，頸后墊枕。頸胸部皮膚常規消毒，鋪無菌單。切口設計：取相應平面右側胸鎖乳突肌內側緣起根據病變部位做頸部橫行切口，切開頸部皮膚及皮下組織，電凝止血，電刀繼續切開頸闊肌，于頸闊肌深面無血管區向上下做潛行分離。打開頸前筋膜，將氣管、食管和甲狀腺等牽向左側，將右頸動脈鞘牽向右側保護，鈍性分離椎前筋膜，找到椎間隙插入定位針，“C”型臂定位確定病變間隙。用自動牽開器固定并撐開椎間隙，用尖刀切開椎間盤前方的纖維環，使用髓核鉗切除前方大部分纖維環及髓核，然后在顯微鏡下進行操作。在顯微鏡下仔細摘除壓迫脊髓及神經根的髓核等前方致壓物，使脊髓和神經根得到充分減壓。選擇大小適宜的鈦網及cage并裝入自體或異體骨后植入椎間隙中，“C”形臂透視見鈦網或cage位置滿意。將長度適宜鈦板放于相應節段椎體前方，4枚或多枚螺釘將其固定，徹底清洗傷口后，逐層縫合，皮內縫合，無引流。

1.3 療效評定標準 術后定期隨訪，臨床療效采用日本矯形外科學會評分系統（JOA）評分法分別對術前和術后末次隨訪時脊髓功能進行評分，并計算神經功能改善率。改善率=（末次隨訪評分-術前評分）/（17分-術前評分）×100％。療效分4級：改善率75％及以上為優，50％～74％為良，25％～49％為可，25％以下為差。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.5統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，各組內術前、術后比較采用配對t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后神經功能及JOA評分情況 75例患者均獲得隨訪，隨訪6～24個月，平均（14.2±6.0）月，神經功能改善情況：肌力及疼痛麻木感覺均有不同程度的恢復。優44例，良25例，可6例，優良率為92％，各椎間隙組間優良率比較差異無統計學意義，見表1。各椎間隙組內患者JOA評分術后末次隨訪均高于術前（均P＜0.05），見表2。

Tab.1 The neurological improvement in patients after operation表1 患者術后神經功能改善情況

Tab.2 JOA scores in patients before and after operation表2 患者術前與末次隨訪JOA評分 （±s）

Tab.2 JOA scores in patients before and after operation表2 患者術前與末次隨訪JOA評分 （±s）

＊P＜0.05

組別1間隙2間隙3間隙n t 41 30 4術前7.68±1.06 7.63±1.33 7.25±1.26術后末次隨訪14.54±1.09 14.33±1.16 14.25±1.71 44.375＊41.849＊9.899＊

2.2 并發癥情況 術后患者切口無感染、血腫形成、腦脊液漏、脊髓神經功能損傷加重等并發癥。術后復查X線片無鈦網或cage滑脫移位、塌陷，無鋼板螺釘斷裂、松動、脫出等并發癥。5例患者術后出現短暫性咽喉部疼痛、吞咽不適，囑其流質飲食，2～7 d恢復正常。2例患者術后出現聲音嘶啞，2周后出院時均恢復。

2.3 典型病例 患者女，42歲，診斷：頸4、5椎間失穩，頸5、6椎間盤突出，見圖1。

Fig.1 Typical images before and after treatment圖1 典型病例治療前后相關圖示

3 討論

頸椎病是一種常見退變性疾病，隨著對頸椎病生理及病理的認識研究不斷深入，手術治療越來越得到眾多學者的認可[2]。手術治療的目的是為脊髓、神經根減壓，恢復受累節段穩定功能，恢復或重建椎間高度和生理弧度，獲得與脊髓相適應的椎管形態和容積[3]。頸椎前路手術是針對解除來自頸椎前方椎間盤、韌帶及骨贅對脊髓、神經、椎動脈的壓迫而設計的手術方法，其優點是符合頸椎病的病理生理特點，直接清除致壓物，并可于椎間隙植骨融合或置入人工材料，術中及術后的并發癥少[4-5]。

在臨床工作中為了減少手術創傷和術后并發癥，經顯微鏡下手術得到越來越多的學者重視[6-8]。顯微鏡帶有光源，能夠照亮手術視野，大大改善了傳統手術中視野光線不足的缺陷。術者可根據需要調整顯微鏡的放大倍數，對神經根、靜脈叢、硬膜等組織分辨率更高，甚至可清楚看到神經根及硬膜上的細小血管。在手術操作中由于視野更加清晰，避免了對非致病結構的切除與損傷，使操作的創傷減至最低。Bruneau等[9]報道，顯微鏡下手術的神經組織損傷發生率為0.1％，大大低于常規手術（3％）。近年來國內研究表明顯微鏡下微創手術具有創傷小、出血少、恢復快等優點，術后患者即可獲得滿意效果，并且長期療效較好[10-11]。也有研究表明，在頸前路手術中顯微手術具有手術創傷小，術中減壓徹底，術后恢復快，安全可行等優勢，對緩解神經根性疼痛及恢復神經功能療效顯著[12]。

筆者體會，與傳統手術相比，顯微鏡下手術和直視下手術視覺感不同，因此術者需具有豐富的鏡下手術經驗；顯微鏡下手術視野清晰，提高了術者對局部組織的分辨能力，可以進行比較精細操作，如在硬膜甚至脊髓上進行雙極電凝止血操作，提高了手術安全性。

綜上，經顯微鏡下頸椎前路手術治療頸椎病安全有效，技術操作簡化，手術時間短，尤其針對椎體后緣骨贅，后縱韌帶骨化切除，術中視野清晰，減壓徹底，創傷小，出血少，無需切口引流，可皮內縫合，術后恢復快，可早期頸椎支具保護下下床活動，并可縮短患者住院時間，療效確切，非常值得在臨床工作中推廣。

[1]Kalfas IH.Role of corpectomy in cervical spondylosis[J].Neurosurg Focus,2002,12(1):11-12.

[2]Chagas H,Domingnes F,Aversa A,et al.Cervical spondylotic Myelopathy:10 years of prospective out come analysis of anterior decompression and fusion[J].Surg Neurol,2005,64:30-35.

[3]胥少汀,葛寶豐,徐印坎,等.實用骨科學[M].第4版.北京:人民軍醫出版社,2012:1999-2000.

[4]Furlan JC，Kalsi-Ryan S，Kailaya-Vasan A，et al．Functional and clinical outcomes following surgical treatment in patients with cervical spondylotic myelopathy:a prospective study of 81 cases[J].J Neurosurg Spine,2011,14(3):348-355．

[5]賈連順.頸椎病的手術時機與手術方案選擇[J].中國脊柱脊髓雜志,2007,17(2):90-91.

[6]曹剛,涂漢軍.高頸段脊髓腫瘤的診斷和顯微手術治療[J].中國臨床神經外科雜志,2012,17(4):206-208.

[7]昌耘冰,劉暉,尹慶水,等.顯微鏡輔助下頸椎前路減壓術[J].中國骨與關節損傷雜志,2009,24(6):487-489.

[8]張生,郭鵬.顯微鏡下頸前路減壓Cage植入鈦板固定治療脊髓型頸椎病33例[J].陜西醫學雜志,2012,41(7):827-829.

[9]Bruneau M,Cornelius JF,George B.Multilevel oblique corpectomies:surgical indications and technique[J].Neurosurgery,2007,61(1): 106-112.

[10]劉顏華,張學利.顯微鏡下微創治療腰椎問盤突出60例療效評價[J].實用骨科雜志,2012,19(4):346-348.

[11]張學利,劉獻強,崔子健,等.顯微鏡下Cage植入椎弓根釘內固定及植骨融合治療退行性腰椎滑脫癥[J].頸腰痛雜志,2009,30(2): 139-141.

[12]劉通.頸前路顯微手術治療頸椎病療效分析[J].天津醫科大學學報,2011,17(3):96-98.

（2013-12-03收稿 2014-02-12修回）

（本文編輯 李國琪）

Effects of Microscopic Anterior Cervical Approach in Cervical Spondylotic Diseases

SHAO Gaosheng1,2,JIANG Zehua2,3,ZHANG Xueli2△
1 Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China；2 Department of Spine Surgery,Tianjin People’s Hospital；3 Nankai University
△

E-mail:zxlspine@163.com

ObjectiveTo assess the curative effect of microscopic anterior cervical approach in cervical spondylotic diseases.MethodsA total of 75 patients were selected,who underwent microscopic subtotal anterior cervical decompression and titanium mesh to fusion fixation or microscopic decompression of resection of the cervical intervertebral disc and cage implant fixation in Tianjin People's Hospital since October 2011 to October 2012.The Cervical vertebra gap involved 1 level in 41 cases,2 levels in 30 cases and 3 levels in 4 cases.Pateints followed up regularly after operation.The nerve function was assessed using Japanese orthopaedic association scoring system(JOA)function was calculated to examine the improvement rate and to assess the curative effect of microscopic anterior cervical approach.ResultsAll patients were followed up.The nerve function recovery was excellent in 44 cases,was well in 25 cases,was general in 6 cases,and the excellent and well recovery rate was 92％.There was no significant difference between excellent recovery rate and well recovery rate.There were significant differences in values of each cervical levels between before and after surgery in the last follow-up of patients(P＜0.05).ConclusionMicroscopic operative treatment for cervical spondylotic is safe and effective, with less trauma and bleeding.After surgical decompression,the recovery is rapid in patients with early ambulation.

cervical spondylosis;microsurgery;surgical procedures,minimally invasive;anterior cervical approach; spinal cord decompression

R681.5

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.09.021

1天津中醫藥大學（郵編300193）；2天津市人民醫院脊柱外科；3南開大學

△通訊作者 E-mail:zxlspine@163.com