改良膀胱壁瓣輸尿管成形術治療嬰幼兒供腎腎移植術后輸尿管壞死的臨床分析

沈弋楨 付寶琛 劉少鴿 李香鐵

移植腎輸尿管壞死是腎移植術后常見的并發癥之一，隨著供腎獲取和修腎技術的提高，成年人供腎腎移植術后發生輸尿管長段壞死的病例逐年減少［1］。但是，隨著我國公民器官捐獻的推廣，嬰幼兒由于意外傷害發生率較高，逐漸成為移植供者的重要來源，嬰幼兒供腎腎移植的數量也在逐年增加［2］。然而，嬰幼兒供腎腎移植術后移植腎輸尿管壞死的發生率較高。濟南軍區總醫院泌尿外科對嬰幼兒供腎腎移植術后發生移植腎輸尿管長段壞死的3 例患者施行改良膀胱壁瓣輸尿管成形術(改良Boari 術)，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012 年1 月至2014 年4 月，本院共施行嬰幼兒心臟死亡器官捐獻(donation after cardiac death，DCD)供腎腎移植12 例，術后有3 例受者發生移植腎輸尿管壞死。3 例供、受者資料如下:

第1 例供者為10 月齡女嬰，體質量9 kg。第2 例和第3 例供者為同一幼兒，男性，2 歲，體質量15 kg。2 例供者均因重型顱腦損傷死亡，經法定監護人同意進行器官捐獻并正式簽署知情同意書后，經醫院倫理委員會批準，按照中國DCD 工作指南的要求進行器官捐獻［3］。供腎摘取前腎功能均正常。

3 例受者均為成年男性，年齡分別為36，41，28 歲，體質量分別為61，65，71 kg，原發病均為慢性腎小球腎炎，ABO 血型均與其供者相合。術前配型人類白細胞抗原錯配位點1 ～2 個，群體反應性抗體均為陰性，補體依賴細胞毒試驗1% ～3%。

1.2 腎移植術及術后情況

第1 例為嬰兒供者雙腎整塊移植。供腎摘取術中測量左、右側供腎大小分別為47 mm ×27 mm ×22 mm 和48 mm×26 mm×21 mm，手術方法同參考文獻［4］，修整后的輸尿管長度約14 cm。供腎熱缺血時間5 min，冷缺血時間4 h。供腎腹主動脈遠心端與受者髂內動脈行端端吻合，供腎下腔靜脈與受者髂外靜脈行端側吻合，開放血流后雙側移植腎色澤紅潤，張力良好。左、右側輸尿管分別與受者膀胱吻合，內置5F 雙J 管。受者于術后21 d 出現移植腎區和陰囊腫脹疼痛，血清肌酐升高，行移植腎彩色多普勒超聲示腎周積液增多;后出現切口滲液和陰囊高度水腫，立即行CT 尿路造影示造影劑大量外漏、單側腎積水、輸尿管擴張(圖1)。

第2 例和第3 例為同一幼兒供者雙側供腎分別移植給2 例受者。供腎摘取術中測量左、右側供腎大小分別為78 mm ×36 mm ×30 mm 和79 mm ×35 mm×31 mm，修整后的輸尿管長度均為16 cm。供腎熱缺血時間6 min，冷缺血時間4.5 h。供腎修整和受者手術方法見參考文獻［5］。第2 例和第3 例受者分別于術后23 d 和26 d 出現移植腎區腫脹疼痛、切口滲液、血清肌酐升高，行移植腎彩色多普勒超聲示腎周積液增多。

1.3 免疫抑制方案

3 例受者術前和術后第4 天均采用巴利昔單抗誘導治療(20 mg/d);術中和術后1 ～3 d 采用甲潑尼龍沖擊治療(500 mg/d);術后第5 ～12 d 使用抗淋巴細胞球蛋白或抗胸腺細胞球蛋白過渡(70 ～100 mg/d，連續使用5 ～7 d)，待血清肌酐降至300 μmol/L開始口服鈣調磷酸酶抑制劑。2 例受者采用嗎替麥考酚酯+他克莫司+潑尼松三聯方案，1 例采用麥考酚鈉+他克莫司+潑尼松三聯方案。3 例受者血清肌酐于術后18 ～33 d 逐漸降至正常范圍。第1 例受者術后未發生明顯排斥反應。第2 例受者術后23 d 出現移植腎區腫脹疼痛等癥狀時，首先考慮為急性排斥反應，給予甲潑尼龍沖擊治療2 d(500 mg/d)，發現漏尿后停用。第3 例受者術后17 d 出現尿量減少、血清肌酐升高，臨床診斷為急性排斥反應，給予甲潑尼龍沖擊治療3 d (500 mg/d)后逆轉。

1.4 改良Boari 術手術方法

圖1 嬰兒供者雙腎整塊移植受者術后21 d CT 尿路造影圖像

第1 例受者行CT 尿路造影后立即手術探查，發現右側移植腎輸尿管長段壞死，殘端長約4 cm，無法與膀胱直接再植吻合。第2 例和第3 例受者未行CT 尿路造影而直接手術探查，均發現移植腎輸尿管長段壞死，殘端長度分別為3 cm 和4 cm。將壞死的輸尿管全部切除，游離血供正常的輸尿管殘端1 ～2 cm。根據輸尿管缺損長度設計合適的梯形膀胱壁瓣以保證血供，頂部寬度3 ～4 cm，基底部比頂部寬約1 cm，翻轉膀胱壁瓣包繞1 根16F 導尿管縫合成管狀，管狀瓣長度7 ～10 cm。將輸尿管殘端插入管狀瓣內1 ～2 cm，內置雙J 管，輸尿管殘端黏膜與管狀瓣黏膜縫合2 ～3 針，膀胱管狀瓣的漿肌層與輸尿管或腎盂的漿肌層縫合3 ～4 針，必要時可將管狀瓣與腹直肌縫合懸吊減張。檢查管狀瓣無張力、固定好后，留置引流管和導尿管，注水充盈膀胱后無漏尿，縫合膀胱壁。術后囑患者多飲水、避免憋尿，酌情選用抗生素控制尿路感染。常規術后10 ～14 d 拔除導尿管，引流液消失后3 ～5 d 拔除引流管，術后12 ～16 周拔除雙J 管。定期行腎功能檢測和移植腎彩色多普勒超聲檢查，術后6 個月復查CT尿路造影。

2 結 果

3 例患者均成功進行改良Boari 術，手術時間分別為85，90，115 min，術中無明顯出血，術后切口愈合良好。第1 例患者拔除導尿管后出現少量漏尿，重新留置導尿管并將引流管向外拔出2 cm 繼續留置3 周后停止漏尿，順利拔除引流管和導尿管;另2 例患者均順利拔除引流管和導尿管。3 例患者膀胱容量較術前均未明顯減少。3 例患者分別在術后12，13，16 周順利拔除雙J 管，血清肌酐均下降至正常范圍。截至2014 年3 月，術后隨訪6 ～18 個月，3 例患者均恢復良好，術后6 個月復查移植腎彩色多普勒超聲和CT 尿路造影均未發現移植腎積水、腎周積液、尿漏或尿液返流等異常。

3 討 論

移植腎輸尿管長段壞死是腎移植術后嚴重并發癥之一，其發生原因與供腎摘取術中的粗暴牽拉和供腎修整過程中破壞了輸尿管血液供應有關;除此之外，排斥反應也可導致移植腎輸尿管血管栓塞進而發生壞死［6］。輸尿管的血液供應主要來自腎動脈分支、膀胱下動脈分支和腹主動脈、髂總動脈等腹部動脈分支，在供腎摘取過程中膀胱下動脈和腹部動脈分支常被破壞。腎移植術后移植腎輸尿管的血液供應主要依靠腎動脈分支，其位于以腎蒂為上緣、以腎長軸為外緣、以腎蒂與腹主動脈交界處與腎下極之間的連線為內緣所構成的三角區域內［7-8］。由于該分支較細弱，取腎時應避免暴力牽拉腎蒂，供腎修整時不要過多分離腎門周圍組織，同時積極預防排斥反應，均可減少輸尿管壞死的發生。

隨著我國DCD 工作的全面推廣，嬰幼兒供腎腎移植的數量逐漸增加。我中心于20 世紀80 年代在國內率先開展胎兒尸體供腎腎移植，截止到1986 年共完成23 例，取得了良好的效果，受者最長存活時間超過27 年。此后，國內其他多個中心也有胎兒或嬰兒供腎腎移植成功的報道。在此基礎上，我中心近兩年又完成了12 例嬰幼兒DCD 供腎腎移植，積累了一些臨床經驗。但是，嬰幼兒供腎移植給成年受者術后，移植腎輸尿管壞死這一并發癥問題重新凸顯出來。本研究中3 例受者移植腎輸尿管壞死發生于術后21 ～26 d，均出現移植腎區腫脹、疼痛，切口滲液或陰囊水腫，以及血清肌酐升高。初期易與排斥反應混淆，但隨著漏尿量的增加，可通過觀察癥狀和細致查體并結合移植腎彩色多普勒超聲檢查結果判斷;必要時可行CT 尿路造影或靜脈腎盂造影檢查進一步確診。

一旦確診發生移植腎輸尿管壞死，應立即手術探查并重建尿路。漏尿量不大也應探查修補，切不可簡單引流。即使引流通暢后不再漏尿，遠期也容易出現輸尿管狹窄、腎積水，仍需手術處理;如漏尿量繼續增加，則易因引流不暢導致腎周嚴重感染使移植腎丟失甚至受者死亡。手術探查后，如為輸尿管末端少量壞死，可切除壞死段行輸尿管膀胱再植;如為輸尿管長段壞死，移植腎輸尿管與自體輸尿管吻合效果常常不佳［9］，不僅自體輸尿管分離困難，與移植腎輸尿管吻合不易，且術后易發生吻合口狹窄和漏尿，所以該術式基本被淘汰。膀胱壁瓣輸尿管成形術，即Boari 術，于1894 年由Casati 和Boari提出并采用，主要用于骨盆緣以下或下1/3 輸尿管的全程替代［10-11］。目前國內很多移植中心采用膀胱壁瓣移植腎腎盂吻合術(等同Boari 術)治療移植腎輸尿管長段壞死［12-13］，療效較為滿意，但仍存在以下缺點:(1)吻合口大量漏尿或狹窄時有發生，可導致手術失敗甚至嚴重感染;(2)術后膀胱腎盂返流和逆行感染發生率較高，如長期使用抗生素，易導致慢性移植腎失功。我中心采用改良Boari 術，將移植腎輸尿管插入自體膀胱管狀瓣內1 ～2 cm，不作吻合，僅行黏膜和漿肌層縫合加固，可以較好地避免吻合口漏尿、術后尿液返流和逆行感染，手術操作更簡單。

綜上所述，嬰幼兒供腎腎移植術后較為突出的并發癥為輸尿管壞死，且均為長段壞死。原因包括嬰幼兒供腎摘取和修整難度遠高于成人供腎，輸尿管血管也更細小，更易受排斥反應影響而發生栓塞和壞死。一方面，需要提高嬰幼兒供腎摘取和修整的手術技巧，同時積極預防排斥反應;另一方面，可采用改良Boari 術治療嬰幼兒供腎腎移植術后長段輸尿管壞死。

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