心肺聯合移植受者隨訪10 年一例與國內心肺聯合移植現況分析

楊守國 陳昊 楊兆華 張紅強 王帆順 莊亞敏 王春生

心肺聯合移植是治療終末期心肺功能衰竭的最有效手段。目前，由于供器官嚴重短缺，國外施行的心肺聯合移植數量逐漸減少，2013 年國際心肺移植協會的統計數據顯示心肺聯合移植受者中位存活時間僅為3.2 年，遠期療效也不甚理想［1］。我國心肺聯合移植總量較少，長期存活的經驗僅見個例報道。截至2014 年5 月，復旦大學附屬中山醫院完成的首例心肺聯合移植受者存活已超過10 年，是目前國內存活時間較長的病例之一。本文回顧性分析該受者臨床隨訪資料，尤其是其移植物功能狀態，同時通過總結和分析國內近20 年心肺聯合移植病例相關文獻，評估我國心肺聯合移植的療效及長期生存的影響因素。

1 資料與方法

1.1 供、受者資料

受者女性，43 歲，于1993 年在我院接受房間隔缺損修補術(房間隔缺損部位雙向分流)，但術后肺動脈壓仍進行性升高伴重度右心功能不全，需靜脈注射強心、利尿藥物維持。2003 年6 月因反復腳腫、腹脹、乏力收治我院，入院診斷:先天性心臟病房間隔缺損修補術后、重度肺動脈高壓、艾森曼格綜合征、終末期心肺功能衰竭。Swan-Ganz 導管測量肺動脈收縮壓130 mmHg (1 mmHg = 0. 133 kPa，下同)，肺血管阻力14 Wood 單位。超聲心動圖示右心房、右心室顯著增大，重度肺動脈高壓伴中、重度三尖瓣返流。群體反應性抗體檢測陰性。于2003 年12 月17 日行心肺聯合移植。

供者男性，28 歲。既往無心肺疾病及其他器官重大疾病史。供、受者ABO 血型相合，人類白細胞抗原配型5 個位點錯配。

1.2 手術技術及術后處理

供者氣管插管后采用胸骨前正中切口，離斷下腔靜脈、上腔靜脈、主動脈及氣管，分離周圍組織后將心肺整體取出。以1000 mL 4 ℃UW 液灌洗供心、3000 mL HTK 液灌洗供肺。心臟移植采用雙腔靜脈吻合法，肺移植氣管吻合采用3-0 聚丙烯縫合線連續縫合外加自體組織包裹。體外循環時間223 min，心肺缺血時間195 min。

采用達利珠單抗+環孢素+嗎替麥考酚酯+糖皮質激素四聯免疫抑制方案。術中應用達利珠單抗50 mg 靜脈滴注，術后每2 周1 次，共計5 次。早期環孢素血藥濃度谷值維持于200 μg/L，術后3 個月后維持于100 ～200 μg/L;術后9 個月將環孢素轉換為他克莫司維持，其血藥濃度谷值維持于8 ～20 μg/L。術后8 年撤除糖皮質激素，以他克莫司聯合嗎替麥考酚酯維持。

圍手術期采用吸入一氧化氮20 ppm 及靜脈推注前列腺素E1 30 ng·kg－1·min－1以降低肺動脈壓力。術后靜脈滴注第3 代頭孢菌素2 周、更昔洛韋1 個月，其后口服伐昔洛韋3 個月預防感染，重視受者雙手、口腔清潔與殺菌。

1.3 移植物功能評價及隨訪

采用超聲心動圖檢查移植心臟收縮和舒張功能指標評價心功能;采用血氣分析、肺功能儀(MasterScreen PFT，德國Jaeger 公司)檢查移植肺通氣和彌散功能;胸部高分辨率CT 評估移植肺小氣道情況。懷疑發生排斥反應時，進行心內膜心肌活檢或支氣管鏡肺活檢判定。

1.4 國內文獻來源

交叉檢索1992 年1 月1 日至2013 年12 月31 日中國期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、維普中文科技期刊數據庫以及萬方數據資源系統關于心肺聯合移植的臨床文獻和會議資料，對不同醫療單位合作完成的移植進行甄別與劃分，同一單位以最新的數據為準(兩單位協同移植則以受者所在單位數據為準)，對數據進行歸類、綜合梳理分析。

1.5 統計學方法

采用SPSS13.0 統計軟件進行數據處理，受者生存率采用Kaplan-Meier 法計算。

2 結 果

2.1 心功能評價

截至2014 年5 月，該例受者已存活10 年3 個月，門診定期隨訪。在10 年隨訪期間，心功能恢復至Ⅰ～Ⅱ級(美國紐約心臟病協會心功能分級)，生活自理，無活動能力受限。超聲心動圖提示心功能指標良好，詳見表1。

表1 心肺聯合移植受者術后10 年隨訪超聲心動圖指標

2.2 肺功能評價

該例受者術后氧合指標穩定，血氣分析指標良好。術后1 年發現受者存在輕度低氧血癥，二氧化碳分壓逐漸升高至正常上限，但受者無不適主訴。術后1 年及4.5 年肺功能檢查均提示混合性通氣功能障礙、存在小氣道氣流阻塞，但術后1，4.5，9 年無明顯進行性加重的變化(表2)。術后9 年胸部CT掃描見肺段支氣管通暢，無明顯阻塞性支氣管炎病變(圖1)。

圖1 本研究1 例心肺聯合移植受者術后遠期雙肺高分辨率CT 影像

2.3 嚴重并發癥

受者于術后9 個月出現低熱、乏力、上腹脹及心悸，疑似發生急性排斥反應，但行心內膜心肌活檢結果陰性。術后1 年，受者出現胸悶、呼吸困難，末稍氧飽和度92% ～94%，支氣管鏡肺活檢提示:肺泡組織輕度增生，未見明顯排斥反應證據。術后5 周及3.5 年，受者出現高熱、咳黃色膿痰，胸部CT 提示肺炎，聯合應用萬古霉素、阿奇霉素和更昔洛韋治愈。

2.4 國內心肺聯合移植現況

根據設定的檢索條件，共檢索到78 篇有效文獻［2-79］。1992 年至2013 年，國內26 家醫療單位共完成心肺聯合移植44 例。其中，完成例數相對較多的單位有:復旦大學附屬中山醫院(4 例)、同濟大學附屬東方醫院(4 例)、福建協和醫院(4 例)以及北京安貞醫院(4 例)。其余22 家單位分別完成1 ～3 例不等。受者年齡集中在17 ～35 歲，病因構成包括:先天性心臟病合并艾森曼格綜合征(71.4%)，原發性肺動脈高壓(9.5%)，擴張型心肌病合并肺動脈高壓(9.5%)，肺囊性纖維化(2.4%)，感染性心內膜炎合并肺動脈高壓(2.4%)，慢性阻塞性肺病合并心力衰竭(4.8%)。術后免疫抑制方案:環孢素+ 嗎替麥考酚酯+ 糖皮質激素三聯方案(65.5%)，他克莫司+嗎替麥考酚酯+糖皮質激素三聯方案(24.1%)。國內受者術后1，3，5 年生存率分別為39.4%，36.7%，30.6%，生存曲線見圖2。44 例受者中死亡29 例，分別于手術當天至術后5 年死亡，23 例受者在術后3 個月內死亡;死亡原因包括:感染10 例，移植物功能衰竭(肺)4 例，技術因素(吻合口漏或出血)3 例，排斥反應2 例，多器官功能衰竭1 例，原因未明確9 例。遠期并發癥最多見為急性排斥反應(包括移植肺和移植心臟)與肺部感染。

表2 心肺聯合移植受者術后10 年隨訪肺功能檢測結果

圖2 1992 年12 月至2013 年10 月國內完成的44 例心肺聯合移植受者Kaplan-Meier 生存曲線

3 討 論

據國際心肺移植協會統計，截至2011 年12 月，全世界共完成心肺聯合移植4 310 例;但自2002 年起，心肺聯合移植的增長數量正逐年減少，每年新增完成的心肺聯合移植總數不足100 例［1］，這與其他器官移植數量的大規模增長以及每年新增4 000 例的心臟移植相比較是微不足道的。在中國大陸，除2003 至2006 年期間完成例數稍多外，其余年份僅見零星報道［2-3］。心肺聯合移植規模的萎縮與供器官嚴重短缺、總體療效不理想以及肺移植的迅猛發展相關。國際上心肺聯合移植受者術后3 個月、1 年、3 年生存率分別為81.7%，63.0%，50.8%，低于心臟移植和肺移植受者的相應生存率［1］。因此，從供器官的最優化利用原則出發，每個心肺供者更傾向于分別挽救2 ～3 個心臟疾病與肺部疾病患者。對于傳統上作為心肺聯合移植適應證的疾病，如先天性心臟病合并艾森曼格綜合征乃至原發性肺動脈高壓，部分學者傾向于采用單肺移植、雙肺移植輔助心臟畸形糾治來解決［63］。

根據對國內文獻的分析結果，1992 年至2013 年國內完成的44 例心肺聯合移植中，術后3 個月內死亡的受者比例超過50%，多與心肺聯合移植開展初期手術技術欠缺以及并發重度感染有關。出血、氣管吻合口瘺、感染為心肺聯合移植受者最多見的死因［3-4］，其中出血和氣管吻合口瘺均與手術技術相關。為降低氣管吻合口瘺的發生，需要注意以下幾點:(1)供者心肺獲取后在保存液中仔細檢查有無誤傷致氣管、支氣管或肺破裂，若存在破裂需修補縫合;(2)氣管吻合口需縫合扎實，防止針距過大而漏氣，同時防止針距過密導致供血不良、吻合口壞死，可適當保留部分周圍軟組織覆蓋以保證吻合口血供;(3)圍手術期建議使用細、軟吸痰管輕柔吸痰，防止損傷氣管吻合口;(4)可以在應用抗體制劑免疫誘導治療的基礎上，延遲開始口服糖皮質激素的時間。心肺聯合移植手術創面大且受者術前多存在右心功能衰竭、肝瘀血以及凝血功能障礙，因此術后需仔細止血，分離粘連的壁層胸膜、食管剝離及主動脈吻合口要重點檢查并止血，應用纖維蛋白原、血小板等凝血成分有助于止血。

肺部感染是心肺聯合移植術后常見并發癥，也是主要死因之一［1］。因此，心肺聯合移植術后抗排斥反應的藥物維持劑量要低于心臟移植，對于采用抗體制劑誘導治療的受者，可以進一步減少環孢素的用量，同時術后2 周再開始應用糖皮質激素，有利于受者術后早期安全度過肺部感染的高發期。由于受者沒有正常的咳嗽反射，應教會其定期正確咳痰，并加強理療、霧化吸入，使用口服或靜脈化痰藥物，必要時可用細纖維支氣管鏡吸痰。術后定期隨訪，觀察受者痰、血、尿等病原體培養結果及CMV-IgM情況，移植后服用更昔洛韋3 個月預防病毒感染。移植后中遠期受者發生的肺部感染，往往為復合感染，需重視CMV 肺炎和肺部真菌感染。肺部真菌感染常見病原體為曲霉和假絲酵母菌，其中肺曲霉感染病程遷延難以治愈，需根據受者肝、腎功能情況應用卡泊芬凈、兩性霉素B 或二者合用。發生重癥復合感染的受者需停用抗排斥反應藥物，并加用丙種球蛋白治療。

良好的供者心肺保護是防止心肺聯合移植術后早期移植物功能衰竭的關鍵因素，也是遠期療效的保障。供者口腔、氣道內的分泌物要清理干凈，以防誤吸導致肺不張;保持供肺在一定的膨脹狀態下鉗閉氣管、切下心肺，手術操作要輕柔防止肺挫傷;肺不張和肺挫傷是移植術后并發肺部感染的重要誘因。供心獲取過程中需使心臟迅速停搏、縮短熱缺血時間并充分減壓。供者心肺切取后，需徹底灌洗直至雙肺變白，HTK 液中加入前列腺素E1 可以擴張肺血管，利于徹底灌洗肺血管床。我們在肺保存液中加用前列腺素E1，并在術后早期給予受者吸入一氧化氮。前列腺素E1 可以擴張肺血管并減輕肺缺血再灌注損傷［80］;一氧化氮能保護血管內皮，減輕心肺缺血再灌注損傷，緩解心室收縮力的衰減，降低移植物急性排斥反應發生率［81-83］。臨床上有27%的患者僅對前列腺素E1 或一氧化氮有反應［84］，二者合用可以擴大適用范圍，增強降低肺動脈壓力的效果，利于術后受者心肺功能的恢復。

心肺聯合移植術后排斥反應的診斷、治療與心臟移植相比具有其特殊性，移植心臟與移植肺發生急性排斥反應往往不同步。數據表明，移植肺發生排斥反應的概率高于移植心臟，晚期移植肺發生慢性排斥反應、阻塞性支氣管炎的概率明顯高于移植心臟發生移植物血管病的概率［1］。因此，需要綜合呼吸系統和心血管系統癥狀以及X 線胸片、CT、肺功能、超聲心動圖、心肌活檢、肺活檢結果來判斷心肺聯合移植術后是否發生排斥反應。長期存活的受者中，急性排斥反應事件減少而阻塞性細支氣管炎的發生率明顯升高;對于發生阻塞性細支氣管炎伴明顯呼吸功能衰竭的受者，目前尚無有效的藥物治療方法，再次肺移植或再次心肺聯合移植是可考慮的方案。

1 Yusen RD，Christie JD，Edwards LB，et al. The registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation:thirtieth adult lung and heart-lung transplant report—2013;focus theme:age［J］. J Heart Lung Transplant，2013，32(10):965-978.

2 陳鎖成，王康榮，任正兵，等. 1 例心肺聯合移植術后3 年隨訪報告［J］. 江蘇大學學報:醫學版，2007，17(1):91-92.

3 姚志發，張慶華，劉宏宇，等. 心肺聯合移植后曲菌性敗血癥全身播散一例［J］. 中華器官移植雜志，2005，26(10):630.

4 陳道中，陳良萬，吳錫階，等. 同種異體心肺聯合移植三例臨床分析［J］. 中華醫學雜志，2006，86(46):3306-3308.

5 陳鎖成，丁國文，王康榮，等. 心肺聯合移植一例［J］. 江蘇醫藥，2013，39(12):1476-1477.

6 殷勝利，劉云奇，勞深，等. 心肺聯合移植長期存活一例［J］. 中華器官移植雜志，2013，34(6):380-381.

7 尚寶朋，胡建國，周新民，等. 心肺聯合移植1 例術后8.5 年隨訪報告［J］. 中南大學學報:醫學版，2013，38(2):212-215.

8 陳仕才，唐白云. 心肺聯合移植術后合并氣胸1 例［J］. 實用醫學雜志，2011，27(9):1689.

9 殷勝利，張希，王治平，等. 心肺聯合移植中供者心、肺的保護及術后排斥反應的診斷和治療二例［J］. 中華器官移植雜志，2011，32(5):276-280.

10 喻文立，杜洪印.長時間體外膜肺支持后心肺聯合移植1 例［J］.山東醫藥，2010，50(40):27.

11 韓玲，肖燕燕. 心臟移植及心肺聯合移植［J］. 實用兒科臨床雜志，2008，23(1):9-16.

12 朱穎，吳綺常，薛衛華. 心肺聯合移植術后有效氣道管理方法探討［J］. 貴州醫藥，2010，34(7):668-669.

13 羅瑞華，陳艷玲，盧桂英. 心肺聯合移植術的圍手術期感染控制［J］. 護士進修雜志，2010，25(12):1145-1146.

14 李巖，涂娟，鄭宵，等. 一例心肺聯合移植患者的護理［J］. 護士進修雜志，2009，(12):1152.

15 蔣怡燕，喬彬，吳莉莉，等. 心肺聯合移植的麻醉經驗［J］. 中華器官移植雜志，2001，22(2):116.

16 陳艷玲，潘佩珍，羅瑞華，等. 2 例心肺聯合移植術患者并發肺部感染的護理［J］. 現代臨床護理，2009，8(3):32-34.

17 胡友洋，潘建輝，徐瑞好. 同種異體原位心臟移植和心肺聯合移植的麻醉處理［J］. 臨床麻醉學雜志，2009，(6):487-489.

18 丁曉芹，于衛華，艾皖萍，等. 1 例心肺聯合移植術后的監測和護理［J］. 護理研究，2005，19(25):2347-2348.

19 李學，寧國禮，牛新華，等. 心肺聯合移植術麻醉1 例［J］. 吉林醫藥學院學報，2002，24(1):52-53.

20 趙蔚，畢嚴斌，孫傳玉. 個案與短篇1 例心肺聯合移植術的麻醉處理［J］. 實用醫藥雜志，2008，25(4):395.

21 沙紀名，嚴中亞，吳一軍，等. 八例心臟移植和一例心肺聯合移植術后近期并發癥的防治［J］. 中華器官移植雜志，2007，28(8):473-475.

22 黃克力，吳若彬，姚樺，等. 心肺聯合移植后長期存活一例報告［J］. 中華器官移植雜志，2009，(8):473-476.

23 孫宗全，史嘉瑋，張凱倫，等. 心、肺聯合移植一例報告［J］. 中華器官移植雜志，2005，26(1):6-8.

24 陳鎖成，劉建，王康榮，等. 心肺聯合移植一例報道［J］. 中華器官移植雜志，2004，25(6):335.

25 曹向戎，張健群，李繼勇，等. 心肺聯合移植供心及肺的采取和保護［J］. 心肺血管病雜志，2003，22(3):138.

26 卿恩明，劉進. 心肺聯合移植術麻醉處理一例［J］. 中華麻醉學雜志，1997，17(2):125.

27 周燕豐，陳益忠，金旭東，等. 心肺聯合移植手術病人的麻醉體會［J］. 中華麻醉學雜志，2001，21(3):189-190.

28 宗白鷺，楊婷，王亞珠，等. 體外循環下心肺聯合移植術一例

［J］. 中華麻醉學雜志，2005，25(3):240.

29 張慧信，王福. 心肺移植病理形態分析［J］. 中華病理學雜志，1996，25(6):361-363.

30 林雁娟，許樂，葉青揚，等. 心肺聯合移植病人圍手術期護理［J］. 護士進修雜志，2006，21(11):1024-1025.

31 羅桂元，余小曼，李美清. 心肺聯合移植供體心及肺采集的手術配合［J］. 護士進修雜志，2009，24(18):1672-1673.

32 周艷榮. 一例心肺聯合移植術后的肺部護理［J］. 護士進修雜志，2005，20(4):384-385.

33 王紅萍，王鶯. 心肺聯合移植術的護理［J］. 護士進修雜志，2001，16(2):151-152.

34 吳儷麗，郭尚耘，江晶. 同種異體原位心肺聯合移植的手術配合［J］. 中華護理雜志，2008，43(2):168-169.

35 齊娟，陳秋榮，雷立華，等. 心肺聯合移植的麻醉處理一例報道［J］. 臨床麻醉學雜志，2000，16(3):122.

36 蔣怡燕，喬彬，吳莉莉，等. 一例心肺聯合移植的麻醉處理［J］.臨床麻醉學雜志，2000，16(12):632.

37 王紅月，宋來鳳. 心肺移植術后重度肺感染和腎功能衰竭一例尸檢［J］. 中華病理學雜志，1999，28(4):317.

38 吳若彬，姚樺，林曙光，等. 心肺聯合移植的臨床研究(附1 例報告)［J］. 嶺南心血管病雜志，2006，12(6):384-387.

39 吳嵐，楊滿青. 1 例心肺移植術后病人早期感染的預防及監護［J］. 護理研究:中旬版，2007，21(4):1031-1032.

40 陳艷玲，唐白云，王嘉琳，等. 同種異體心肺聯合移植術后并發癥的護理［J］. 中華現代護理雜志，2009，15(22):2177-2179.

41 余小曼，羅桂元，朱映霞，等. 原位心肺聯合移植的手術配合［J］. 中華現代護理雜志，2009，15(21):2057-2058.

42 丁寧，陳秀儉. 心肺聯合移植體外循環1 例報告［J］. 中國體外循環雜志，2007，5(2):90.

43 丁寧，陳秀儉，賈利華. 心肺聯合移植體外循環1 例報告［J］.安徽醫學，2006，27(6):536-537.

44 余兵，王春生，張琳，等. 1 例心肺聯合移植術的臨床觀察［J］.安徽醫科大學學報，2006，41(1):117-118.

45 羅在瓊，李敏，余紹會. 心肺聯合移植術圍手術期的護理［J］.臨床護理雜志，2006，5(1):38-39.

46 蘇業璞，景吉林，蘭鳳賀，等. 1 例心肺聯合移植術及圍術期處理［J］. 河北醫科大學學報，2002，23(2):111-113.

47 唐滔，胡建國，尹邦良，等. 心肺聯合移植治療艾森曼格綜合征二例［J］. 中華醫學雜志，2007，87(21):1493-1495.

48 陳昊，王春生，楊守國，等. 心肺聯合移植術治療艾森曼格綜合征一例長期隨訪觀察［J］. 中華醫學雜志，2009，89(21):1512.

49 陳靜瑜，張慶廣，荊朝輝，等. 肺或心肺聯合移植治療艾森曼格綜合征的初探［J］. 中華醫學雜志，2007，87(17):1165-1168.

50 陳鎖成，劉建，王康榮，等. 心肺聯合移植術后長期隨訪一例［J］. 中華醫學雜志，2005，85(11):759.

51 劉立明，周新民，胡建國，等. 改良LPD 液在心肺聯合移植術中的肺保護作用［J］. 中南大學學報:醫學版，2005，30(2):215-217.

52 劉立明，胡建國，周新民，等. 前列腺素E1 在心肺移植術中的應用［J］. 中國醫師雜志，2005，7(3):325-327.

53 陳曉燕，畢云，曹洪燕，等. 1 例心肺聯合移植圍手術期護理［J］. 實用護理雜志，2000，16(5):15-16.

54 沈詠芳，沈丹榮. 心肺聯合移植2 例術后早期感染預防與護理［J］. 齊魯護理雜志，2007，13(18):94-95.

55 張黎，劉燕，薛紅漫. 心肺聯合移植手術1 例配合［J］. 齊魯護理雜志，2005，11(9):1246.

56 馬延平，劉天起，王東，等. 原位心臟移植術的圍術期臨床經驗及效果［J］. 中國心血管病研究雜志，2006，4(5):364-366.

57 楊守國，王春生，陳昊，等. 心肺聯合移植術治療艾森曼格綜合征［J］. 中國臨床醫學，2008，15(5):588-589.

58 孫麗娟，趙長海. 心肺聯合移植圍手術期營養管理一例［J］. 中華臨床營養雜志，2009，(6):385-386.

59 胡雁秋，沈振亞，朱雅萍，等. 心肺聯合移植術1 例圍術期的監護治療［J］. 蘇州大學學報:醫學版，2005，25(6):1165，1169.

60 劉中民，范慧敏，劉泳，等. 同種異體心肺聯合移植1 例［J］. 中華胸心血管外科雜志，2004，20(2):87-88.

61 盧安衛，余國偉，倪一鳴，等. 心肺聯合移植術后管理［J］. 中華胸心血管外科雜志，2002，18(4):249.

62 劉中民，范慧敏，盧蓉，等. 同種異體心肺聯合移植術長期存活報道［J］. 上海醫學，2007，30(s1):139.

63 陳靜瑜，張慶廣，荊朝輝，等. 單肺移植或心肺聯合移植加室(房)間隔缺損修補術治療5 例艾森門格綜合征［J］. 中華移植雜志:電子版，2007，1(2):8-12.

64 劉敦貴，曾凡軍，周鴻敏，等. 谷氨酰胺強化的腸外營養在心肺聯合移植中的應用［J］. 腸外與腸內營養，2005，12(2):79-80.

65 喻紅輝，羅愛林，周碧云，等. 心肺聯合移植后腎移植術的麻醉［J］. 罕少疾病雜志，2004，11(2):1-4.

66 劉園園，周俊. 1 例心肺聯合移植術后應用免疫抑制劑的護理［J］. 現代護理，2005，11(19):1659-1660.

67 孫宗全，張凱倫，肖詩亮，等. 心肺聯合移植術治療終末期心肺衰竭1 例［J］. 臨床心血管病雜志，2004，20(1):48.

68 蔡洪流，章渭方，李恒棟，等. 心肺聯合移植術后胸膜并發癥的發生機制及對預后的影響［J］. 浙江預防醫學，2007，19(1):7-8.

69 陳鎖成，劉建，王康榮，等. 心肺聯合移植術一例及圍術期處理［J］. 江蘇醫藥，2004，30(3):173-175.

70 馮玉玲，許婧，王曉艷. 護理計劃管理在心臟及心肺聯合移植術圍手術期的實施與效果［J］. 護理管理雜志，2005，5(10):44-46.

71 唐白云，熊邁，張希，等. 心肺聯合移植術后管理和并發癥的處理［J］. 中華普通外科學文獻:電子版，2008，2(5):38-40.

72 姚志發，何天騰，田海，等. 心、肺聯合移植后發生多器官功能衰竭一例［J］. 中華器官移植雜志，2002，23(5):306-307.

73 胡建國，李建明，周新民，等. 心、肺聯合移植治療艾森曼格綜合征一例［J］. 中華器官移植雜志，2005，26(7):439.

74 王振祥，吳莉莉. 心，肺聯合移植時供心及肺的保護體會［J］.中華器官移植雜志，2000，21(5):313.

75 范慧敏，劉中民，郭建華，等. 心、肺聯合移植治療艾森門格綜合征四例［J］. 中華器官移植雜志，2006，27(5):294-296.

76 劉建，陳鎖成，王康榮，等. 心、肺聯合移植后早期肺部并發癥的防治一例［J］. 中華器官移植雜志，2007，28(5):309-310.

77 陳鎖成，王康榮，任正兵，等. 先天性房間隔缺損伴艾森門格綜合征患者行心、肺聯合移植一例［J］. 中華器官移植雜志，2006，27(9):563-564.

78 沈丹榮，宋笑清. 心肺聯合移植監護病房組建及術后護理［J］.臨床肺科雜志，2009，14(3):417-419.

79 喻文立，張曉梅，王忻，等. 體外膜肺支持184 h 后行心肺聯合移植術的麻醉處理［C］. 天津醫學會麻醉學分會2009 年度學術年會論文匯編，2009.

80 Chiang CH，Wu K，Yu CP，et al. Hypothermia and prostaglandin E(1)produce synergistic attenuation of ischemia-reperfusion lung injury［J］. Am J Respir Crit Care Med，1999，160(4):1319-1323.

81 Takashima S，Koukoulis G，Inokawa H，et al. Inhaled nitric oxide reduces ischemia-reperfusion injury in rat lungs from non-heartbeating donors［J］. J Thorac Cardiovasc Surg，2006，132(1):132-139.

82 Pabla R，Buda AJ，Flynn DM，et al. Nitric oxide attenuates neutrophil-mediated myocardial contractile dysfunction after ischemia and reperfusion［J］. Circ Res，1996，78(1):65-72.

83 Cornfield DN，Milla CE，Haddad IY，et al. Safety of inhaled nitric oxide after lung transplantation［J］. J Heart Lung Transplant，2003，22(8):903-907.

84 Radovancevic B，Vrtovec B，Thomas CD，et al. Nitric oxide versus prostaglandin E1 for reduction of pulmonary hypertension in heart transplant candidates［J］. J Heart Lung Transplant，2005，24(6):690-695.