老年性急性腸梗阻980例臨床觀察

鄭藝中

【摘要】 目的 探討老年急性腸梗阻的病因特點、治療方法及預后。方法 回顧收治的980 例老年急性腸梗阻患者的臨床資料。結果 保守治療治愈21 例， 均為粘連性腸梗阻； 手術治療55 例， 粘連性腸梗阻4 例， 腸道腫瘤32 例， 嵌頓疝15 例， 腸扭轉2 例， 麻痹性腸梗阻2 例。治愈、好轉74 例， 術后切口感染6 例， 吻合口瘺1 例， 肺感染7 例， 死亡2 例。結論 腸粘連、腸道惡性腫瘤、嵌頓疝為老年人腸梗阻主要病因， 根據病因選擇針對性的治療方法， 把握手術時機， 選擇正確的手術術式是保證治療效果的關鍵。

【關鍵詞】 老年性急性腸梗阻；治療方法；預后

老年性腸梗阻病因復雜， 起病急驟， 病情進展迅速， 短時間內可導致嚴重病情變化， 同時由于老年人神經功能減退、反應遲鈍， 對痛覺刺激反應差， 腸梗阻特征不典型， 隨著我國人口逐漸步入老齡化， 老年性腸梗阻的病例越來越多見， 且常合并其他一些疾病， 如高血壓、糖尿病、冠心病等， 如未及時有效的處理， 易出現并發癥， 病死率高， 本文就本院2005年1月～2013年12月所有外科系統收治患者及本院急診留觀老年腸梗阻患者共計980例的臨床資料進行分析， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性搜索本院2005年1月～2013年12月各外科系統包括普通外科， 肝、膽、胰、血管外科， 腫瘤外科及急診留觀的老年腸梗阻患者共計980例， 其中男561例， 女419例， 年齡均在60歲以上。

1. 2 方法 采用回顧性分析的方法， 統計分析980例診斷明確的老年性腸梗阻患者， 分析其發病原因、合并癥、治療方式及其預后。

2 結果

2. 1 發病原因分析 機械性腸梗阻916例， 其中腫瘤性占361例、粘連性288例、嵌頓性288例、腸扭轉59例、腸套疊28例、糞石或寄生蟲性78例、麻痹性腸梗阻38例、血運障礙性腸梗阻7例、不明原因性腸梗阻19例， 詳見圖1， 最常見的三大原因依次為：腫瘤性占36.84%、粘連性占29.39%、嵌頓性10.41%， 共占76.64%， 原因不明性腸梗阻占1.94%，

圖1 老年腸梗阻發病原因

2. 2 合并癥分析 高血壓297例次， 冠心病212例次， 糖尿病174例次， 慢性阻塞性肺疾病135例次， 慢性腎功能不全42例次， 同時有兩種疾病者562例， 占57.35%。

2. 3 治療方法及預后分析 208例患者為非手術治療， 772例為手術治療， 非手術組死亡5例， 死亡率為2.40%， 手術組死亡37例， 死亡率為4.79%， 明顯高于非手術治療組；共計死亡42例， 死亡原因最多見的是腹腔感染、感染性休克（15例， 占35.71%），其次為心功能不全（10例， 占23.81%）， 其它死亡原因有肺部感染（6例）， 多器官功能障礙（5例）， 水電解質平衡紊亂（3例）， 術后肺栓塞（1例）， 術中出血（1例）， 急性呼吸窘迫綜合征（1例）。

3 討論

腸梗阻是臨床常見的外科急腹癥之一。因其病因復雜， 診斷較困難， 病情發展迅速， 可導致死亡， 高齡腸梗阻患者病因復雜， 病情多變[1， 2]， 因此， 及時明確病因、及早診斷可提高療效， 老年性腸梗阻由于患者病理生理特點， 腸梗阻病因復雜、臨床表現不典型且并存疾病多， 漏診、誤診率較高[3]。

近十年來， 老年人急性腸梗阻的患病率明顯增加， 其最常見的病因為腫瘤[4]， 臨床工作中較為棘手的是腸梗阻的病因診斷 ， 大量文獻報道， 腸梗阻前兩位病因分別是粘連性腸梗阻、腫瘤性腸梗阻[3]， 目前多數的臨床研究表明腫瘤性是老年性腸梗阻病因的首位， 其次為粘連性和嵌頓性[5， 6]， 本組資料顯示， 老年性腸梗阻的病因中以腫瘤性為最多， 占36.84%， 究其原因， 癌性梗阻是慢性漸進性過程， 病程從隱匿起病到出現典型的梗阻癥狀是逐漸發展而來的[7]， 當很多患者出現明顯的癥狀及體征時， 多自以為是胃腸功能減退而不去就醫， 部分患者不愿意接受進一步檢查（如CT或纖維結腸鏡）， 最終導致病情不斷發展， 反復出現不完全性梗阻， 病情發展到晚期出現急性完全性梗阻時已失去了最佳治療時機。因此對無手術史的老年腸梗阻患者， 當出現不明原因的貧血、體重下降、低熱、黏液膿血便及結腸區域觸及腫塊等情況時應高度警惕腹腔腫瘤的可能， 及時進行相應檢查， 做到早發現、早治療；其次為粘連性及嵌頓性， 本研究中這三大主要原因共計占到76.64%， 腸粘連為另一個引起梗阻的主要病因， 有研究認為剖腹手術后約95%的患者會形成腹腔內粘連，約3%最終發生粘連性小腸梗阻[8]；少見原因有腸扭轉、腸套疊、糞石或寄生蟲性、麻痹性腸梗阻及血運障礙性腸梗阻， 共計約21.43%， 根據本觀察結果， 粘連性腸梗阻和嵌頓疝僅次于惡性腫瘤， 分別列老年腸梗阻病因的第二、三位， 腸粘連因腹部手術的增多而逐漸成為腸梗阻的常見原因。

由于老年人生理功能逐漸衰退， 應激能力較差， 且多有合并病存在， 應采取措施防止梗阻解除、恢復血供后， 腸管內毒素快速吸收而引起休克、心力衰竭等嚴重后果[3]， 由于老年人機體反應差， 即使腹膜炎癥狀存在， 體征也不明顯， 老年人不應過分強調典型癥狀， 治療上應采取積極的態度； 老年人腸梗阻合并癥多， 在沒有發生絞窄和明確需手術的病因情況下， 盡量采用保守治療， 方法是各項支持、基礎治療、抗生素治療、胃腸減壓、灌腸、奧曲肽使用等[9]。但若對所有患者均進行保守治療， 一部分患者容易發展為絞窄性腸梗阻， 從而導致腹膜炎、腹腔膿腫等并發癥， 因此認為， 符合下列條件者， 應盡早手術治療：①單純性腸梗阻經非手術治療24 h仍無效者；②持續性腹痛不緩解者；③ 出現腹膜炎者；④有固定的腸形， 并不隨時間和體位改變者；⑤出現休克征象者。在保守治療24～48 h后癥狀無明顯改善符合以上指征者則應轉為手術治療， 本次研究的患者所采取的也是這一標準。保守的同時要做好術前準備， 而對于疾病的治療， 由于患者在術后有可能發生粘連， 并且粘連面積比原來更大， 從而要反復手術， 所以對粘連性腸梗阻的患者都主張采取非手術治療的方法如胃腸減壓、預防感染等， 對粘連性腸梗阻一般采用保守治療， 如果2～3 d 無效或出現絞窄趨勢應果斷手術， 行粘連松解， 必要時小腸切除吻合。對嵌頓疝、乙狀結腸扭轉引起的腸梗阻分別行疝復位修補、乙狀結腸復位固定， 如有腸壞死行腸切除吻合。腸系膜栓塞引起的梗阻， 受累腸管范圍廣， 切除要慎重， 盡可能避免廣泛腸切除， 若患者情況較差或合并其他疾病時， 則應進行簡單手術， 務求解除梗阻， 不應進行大手術增加患者危險。

做好老年性腸梗阻的圍手術處理是保證手術成功的關鍵[10]， 老年患者伴隨疾病多， 尤其是心、腦血管及呼吸疾病， 對手術適應證和手術預后產生很大的影響， 因此， 術前需全面掌握患者整體情況， 做好充分準備， 本研究通過對腸梗阻治療預后的觀察發現， 非手術組死亡5例， 死亡率為2.40%， 手術組死亡37例， 死亡率為4.79%， 明顯高于非手術治療組；隨著梗阻時間的延長， 腸道的微循環紊亂， 腸黏膜出血、血栓形成造成缺血， 導致細菌移位、代謝產物外滲， 進入循環和腹腔， 同時老年人多合并有多種內科疾病， 機體的代償能力差， 手術部位之外的并發癥率明顯增加， 往往進一步造成膿毒血癥和多器官功能不全[11， 12]。

總之， 老年人急性腸梗阻的最常見原因為腫瘤、腸粘連、嵌頓疝等。盡管粘連性腸梗阻大多經積極地非手術治療可改善， 但應嚴密觀察， 非粘連性梗阻在非手術治療的同時， 積極為手術創造條件， 以免延誤最佳的手術時機。

參考文獻

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做好老年性腸梗阻的圍手術處理是保證手術成功的關鍵[10]， 老年患者伴隨疾病多， 尤其是心、腦血管及呼吸疾病， 對手術適應證和手術預后產生很大的影響， 因此， 術前需全面掌握患者整體情況， 做好充分準備， 本研究通過對腸梗阻治療預后的觀察發現， 非手術組死亡5例， 死亡率為2.40%， 手術組死亡37例， 死亡率為4.79%， 明顯高于非手術治療組；隨著梗阻時間的延長， 腸道的微循環紊亂， 腸黏膜出血、血栓形成造成缺血， 導致細菌移位、代謝產物外滲， 進入循環和腹腔， 同時老年人多合并有多種內科疾病， 機體的代償能力差， 手術部位之外的并發癥率明顯增加， 往往進一步造成膿毒血癥和多器官功能不全[11， 12]。

總之， 老年人急性腸梗阻的最常見原因為腫瘤、腸粘連、嵌頓疝等。盡管粘連性腸梗阻大多經積極地非手術治療可改善， 但應嚴密觀察， 非粘連性梗阻在非手術治療的同時， 積極為手術創造條件， 以免延誤最佳的手術時機。

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做好老年性腸梗阻的圍手術處理是保證手術成功的關鍵[10]， 老年患者伴隨疾病多， 尤其是心、腦血管及呼吸疾病， 對手術適應證和手術預后產生很大的影響， 因此， 術前需全面掌握患者整體情況， 做好充分準備， 本研究通過對腸梗阻治療預后的觀察發現， 非手術組死亡5例， 死亡率為2.40%， 手術組死亡37例， 死亡率為4.79%， 明顯高于非手術治療組；隨著梗阻時間的延長， 腸道的微循環紊亂， 腸黏膜出血、血栓形成造成缺血， 導致細菌移位、代謝產物外滲， 進入循環和腹腔， 同時老年人多合并有多種內科疾病， 機體的代償能力差， 手術部位之外的并發癥率明顯增加， 往往進一步造成膿毒血癥和多器官功能不全[11， 12]。

總之， 老年人急性腸梗阻的最常見原因為腫瘤、腸粘連、嵌頓疝等。盡管粘連性腸梗阻大多經積極地非手術治療可改善， 但應嚴密觀察， 非粘連性梗阻在非手術治療的同時， 積極為手術創造條件， 以免延誤最佳的手術時機。

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