精神衛生法實施前后精神科男性住院患者保護性約束使用情況對照分析

胡景榮 宗艷紅 孫秀麗 張金橋 劉卓威 劉 杰 聞會英 江琴普

精神衛生法實施前后精神科男性住院患者保護性約束使用情況對照分析

胡景榮 宗艷紅 孫秀麗 張金橋 劉卓威 劉 杰 聞會英 江琴普

目的 了解精神衛生法實施前后男性住院精神障礙患者的保護性約束使用情況，并分析其原因。方法根據患者病歷記錄、保護性約束觀察記錄單進行回顧性調查，內容包括保護性約束使用率，保護性約束總人次、總時間、平均每人次約束時間，入院當天約束比率及保護性約束的原因。結果精神衛生法實施前后，男性住院精神障礙患者保護性約束總時間分別為5364 h和2231 h，保護性約束總人次分別為452人次和480人次。保護性約束使用率、平均每人次約束時間與精神衛生法實施前比較均明顯下降(P＜0.01);平均每人約束次數較精神衛生法實施前增加 (P＜0.01)。精神衛生法實施后，因不合作外走、行為紊亂約束保護的患者例數與實施前比較減少(P＜0.05);因暴力攻擊、自殺自傷因素進行保護的患者例數較實施前增加(P＜0.05)。結論精神衛生法的實施對保護患者合法權益，降低住院患者保護性約束使用率，防止保護性約束的濫用具有積極的意義。

精神衛生法 精神障礙 保護性約束 回顧性調查

保護性約束是精神科的一種非常必要的護理行為［1］，是一種強制性的護理措施，一直得到倫理法律界的廣泛關注［2］。2013年5月1日實施的精神衛生法，明確規定了保護性約束措施的適用條件，本文對精神衛生法實施前后男性住院精神障礙患者的保護約束情況進行了比較，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 以精神衛生法實施前兩個月(2013年3月1日～2013年4月30日)和精神衛生法實施后兩個月(2013年5月1日～2013年6月30日)新入院的男性精神障礙患者為調查對象，調查對象第一診斷均符合國際疾病分類第十版(ICD－10)診斷標準。精神衛生法實施前共納入患者339例，年齡14～74歲，平均(35.22±12.66)歲;職業:農民263例，工人27例，學生10例，公務員及技術人員14例，其他25例;婚姻:未婚153例，已婚154例，離婚或喪偶32例;診斷:精神分裂癥183例，雙相情感障礙68例(躁狂發作57例，抑郁發作11例)，抑郁癥11例，分離轉換障礙11例，酒精所致精神障礙33例，其他33例。精神衛生法實施后共納入患者 307例，年齡 14～79歲，平均(36.18±12.63)歲;職業:農民230例，工人21例，學生7例，公務員及技術人員16例，其他33例;婚姻:未婚121例，已婚162例，離婚或喪偶24例;診斷:精神分裂癥139例，雙相情感障礙67例(躁狂發作55例，抑郁發作12例)，抑郁癥14例，分離轉換障礙13例，酒精所致精神障礙52例，其他22例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 根據患者病歷記錄、保護性約束觀察記錄單進行回顧性調查，內容包括保護性約束行為調查和保護原因調查。保護性約束行為分為保護性約束使用率，保護性約束總人次、總時間、平均每人次約束時間，入院當天約束比率，保護原因分為暴力攻擊、自殺自傷、拒絕治療、不合作外走、行為紊亂、自己要求。

1.3 數據處理 將所得資料建立數據庫，以SPSS 17.0統計軟件，進行一般性描述分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料比較用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 精神衛生法實施前后保護性約束行為比較 精神衛生法實施前后，男性住院精神障礙患者保護性約束總時間分別為5364 h和2231 h，保護性約束總人次分別為452人次和480人次。保護性約束使用率、平均每人次約束時間與精神衛生法實施前比較均明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.01);平均每人約束次數較精神衛生法實施前增加，差異有統計學意義(P＜0.01)，而入院當天約束比率與精神衛生法實施前比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 精神衛生法實施前后保護性約束行為比較

2.2 精神衛生法實施前后保護性約束原因比較 精神衛生法實施前保護性約束原因按照發生例數由高到低依次為不合作外走、暴力攻擊、行為紊亂、拒絕治療、自殺自傷和自己要求;精神衛生法實施后保護性約束原因按照發生例數由高到低依次為暴力攻擊、不合作外走、拒絕治療、自殺自傷、行為紊亂。精神衛生法實施后，因不合作外走、行為紊亂約束保護的患者例數與實施前比較減少，差異均有統計學意義(P＜0.05);因暴力攻擊、自殺自傷因素進行保護的患者例數較實施前增加，差異均有統計學意義(P＜0.05)。而因拒絕治療、自己要求為原因實施保護性約束的患者例數在精神衛生法實施前后比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 精神衛生法實施前后保護性約束原因比較［n(%)］

3 討論

精神障礙患者可能因幻覺、妄想、易激惹、興奮或抑郁等導致行為紊亂，從而不能控制自己的行為，出現攻擊、自傷、自殺等行為，如果不加以控制可能會對自身或他人造成傷害。保護性約束措施旨在保護患者自身和他人的人身安全、避免擾亂醫療秩序。同時保護性約束又具有雙重性，一方面它是精神科一種特殊的護理手段，另一方面也極易被濫用，不僅影響醫療質量，還有可能侵犯精神障礙患者的合法權益。在精神衛生法實施前，我國尚無精神科保護性約束的規范程序或臨床標準［3］，侯明如等［4］指出，精神病患者住院期間平均每次約束時間及平均總約束時間長，與缺乏相應的約束操作規范與評估標準有關，約束的實施似乎更取決于工作人員而非患者的特征。精神障礙患者約束率高，約束時間長，忽略了長時間約束給患者造成的軀體和心理傷害［5］。本調查結果顯示在精神衛生法實施前平均每人次持續保護時間為11.87 h，與施忠英等［6］報道結果一致。我院依據精神衛生法第四十條明確規定［7］，建立健全了保護約束管理制度，制定了相應的干預措施和操作規程，細化了保護約束觀察記錄單，強調護士要及時評估患者的風險行為，以較小的約束程度，較短的約束時間來對患者實施保護性約束。本研究結果顯示，精神衛生法實施兩個月以來，保護性約束使用率、平均每人次約束時間均明顯下降，差異具有統計學意義。而患者平均每人約束次數比實施前有所增加，差異具有統計學意義，考慮在精神衛生法實施前沒有規定每次保護約束時間，而精神衛生法實施后規定患者每次保護時間不超過4 h，如果患者需繼續保護，要經過醫生的重新評估，才能做出決定，因此患者保護次數有所增加，而持續保護時間和總的約束時間是減少的。每次保護時間不超過4 h，但實施兩個月后平均保護時間在4.66 h，這可能與男性精神障礙患者暴力攻擊行為的風險高、工作人員少，特別是夜間擔心患者有可能再次發生風險行為而采取保護性約束來確保患者和周圍環境的安全有關［8］。因此提醒管理者要結合實際工作情況，在規定保護性約束的持續時間時應充分考慮患者的性別、年齡、精神癥狀、值班工作人員人數等因素綜合考慮。

本研究結果顯示，在精神衛生法實施前后，保護性約束的原因主要以暴力攻擊(38.0%、59.6%)和不合作外走(45.8%、29.8%)為主，說明精神障礙患者的暴力攻擊行為和不合作外走是保護性約束的主要危險因素之一，這與Steinert T等［9］和Flannery R等［10］報道一致。在精神衛生法實施后，因不合作外走進行約束保護明顯減少，提示加強住院宣教，做好心理溝通，滿足患者合理需求，建立良好的護患關系可以減少患者外走行為發生的，而并不是一定要采取保護性約束。對一些行為紊亂的患者，通過安全評估，在不影響醫療秩序及患者安全的情況下，也不一定要采取保護性約束措施。在降低不合作外走和行為紊亂進行約束性保護后，對患者自身及他人安全產生威脅的暴力攻擊和自殺自傷因素相對增加，這也是患者非自愿住院的主要因素。精神衛生法實施前后，因拒絕治療和自己要求約束保護的患者無明顯差異，考慮這部分患者未對自身或他人安全產生威脅，亦未擾亂醫療秩序，無論是否實施精神衛生法，護士應對措施均以幫助勸解為主，約束性保護為輔，故差異無統計學意義。自己要求約束保護的患者也可能與樣本量小，約束保護人數少有關，目前未顯示統計學差異，尚需大樣本驗證。

總之，精神衛生法的實施對保護精神障礙患者合法權益，降低住院患者保護約束使用率，防止保護約束的濫用具有積極的意義。本研究提示護理管理者應加強精神科護理人員法律法規培訓，制定保護約束管理制度，細化保護約束流程和觀察記錄，關注保護性約束對患者軀體和心理的感受等方面要高度重視，在規定持續保護時間上還有待于探討。

［1］ 惠珍.對精神科患者實施保護性約束中潛在問題的思考［J］護士進修雜志，2003，18(11):981－983

［2］ Holmes D，Kennedy S，Perron A.Thementally ill and social exclusion:A critical examination of the use of seclusion from the patient sperspective［J］.Issues Ment Health Nurs，2004，25(6):559－578

［3］ 邢善勇，孫素珍，李栓榮.精神科保護性約束護理風險管理效果評價［J］.中國實用護理雜志，2008，24(7A):52－54

［4］ 侯明如，蔡燕，徐慧鳴，等.精神科保護性約束標準化操作規程的建立及臨床應用［J］.護理研究，2013，27(10): 3165－3167

［5］ 姚秀鈺，李崢，胡麗麗，等.住院精神疾病患者攻擊行為相關因素分析［J］.中華護理雜志，2011，46(01):8－11

［6］ 施忠英，陸惠，李萍，等.住院精神病病人保護性約束現狀及其相關因素調查［J］.護理研究，2009，23(12):3212－3215

［7］ 第十一屆全國人民代表大會常務委員會.中華人民共和國精神衛生法［M］.北京:法律出版社，2012:14

［8］ 朱琳，劉少華，鐘秋園.1052例精神疾病患者住院期間出現沖動行為分析及對策［J］.贛南醫學院學報，2013，33 (3):423－424

［9］ Steinert T，Bergbauer G，Schmid P，et al.Seclusion and restraint in patients with schizophrenia: Clinical and biograp hical correlates［J］.J Nerv Ment Dis，2007，195(6):492－496

［10］ Flannery R，Walker AP.Characteristics of paients in restraint: Fifteenyear analysis of the as saulted staffation program (ASAP)with EMS implications［J］.Int J Emerg Ment Health，2008，10(3):191－196

R473.74

B

1009－7201(2014)－03－0222－03

10.3969/j.issn.1009－7201.2014.03.021

2013－12－30)

071000河北保定，河北省第六人民醫院

江琴普，E－mail:871631761@qq.com