急救人員在直升機救護中的安全問題

鄭 進，李宜培

近百余年來，航空醫(yī)療服務已成為許多國家急救醫(yī)療服務體系的重要組成部分，航空醫(yī)療服務不僅可以最大程度地挽救生命和減輕傷殘，也是一個國家綜合國力與文明程度的體現(xiàn)。一般來講，航空醫(yī)療服務中的急救飛行器有兩種類型:固定翼飛機和直升機(螺旋槳)。固定翼飛機通常用于距離較遠(超過160 km)的患者轉(zhuǎn)運;直升機則通常用于距離較近的患者急救與轉(zhuǎn)運［1］。本文就直升機救護中急救人員的安全問題展開討論。

1 登機前應注意的問題

用于空中救護的直升機種類雖然不同，但存在的各種風險基本相同，降低各種風險的關(guān)鍵是安全意識的培養(yǎng)和安全技能的專業(yè)化訓練。選派航空急救人員時，不宜選擇身材過高或體型過胖的人員，因為直升機艙內(nèi)高度較低、空間狹小，急救人員的操作空間非常有限。

急救人員必須熟悉直升機的工作流程，遵從飛行員的指令。

急救人員勿佩戴易脫落的小件物品，如胸牌、發(fā)卡、香煙、筆形手電筒、火機、無帶工作帽等，因為直升機主旋翼葉片產(chǎn)生的空氣湍流會吹落救護人員的帽子和其他未固定的物品，給人、機帶來安全威脅。

地面急救人員應當處于直升機起降點外圍，與直升機保持安全距離。因為機組人員一般不期望在地面停留過長時間，直升機著陸后其主旋翼和尾翼仍處于旋轉(zhuǎn)狀態(tài)［1］，容易對地面人員造成傷害。

2 登機過程中應注意的問題

登機過程中，急救人員必須高度警覺，始終小心潛在的各種危險。首先，不要試圖打開直升機艙門，除非接到飛行員的指令。登機的安全區(qū)域是機身前部3點至9點之間，因為該區(qū)域是飛行員的可視范圍，相對安全，見圖1。切勿從直升機后部登機，即便是直升機的螺旋槳和尾翼已經(jīng)停止旋轉(zhuǎn)，因為直升機尾翼區(qū)域存在以下安全威脅:①直升機后部是飛行員的盲區(qū);②尾翼的旋轉(zhuǎn)速度極快，其旋轉(zhuǎn)速度接近音速，容易導致人們很難看清其處于靜止狀態(tài)還是旋轉(zhuǎn)狀態(tài);③直升機起飛前其尾部會左右搖擺［1］，容易造成人員傷害。需要從直升機的一側(cè)移動到另一側(cè)時，也必須從直升機的頭部繞過。

切勿在直升機的機身、螺旋槳和尾部下面躲避或行走，因為這些區(qū)域不是飛行員的可視范圍，救護人員會因此遭受尾翼的撞擊而機毀人亡。

圖1 登機的安全區(qū)域示意圖

直升機主旋翼葉片存在一定程度的柔韌性，當其高速旋轉(zhuǎn)時，主旋翼并非維持在同一水平面旋轉(zhuǎn)，而是會向地面下沉約1.22 m左右。因此，救護人員登機時，必須保持低頭、彎腰、屈膝姿勢，以降低自身的高度，避免被主旋翼擊中［1］。不宜穿傳統(tǒng)的白大衣，以免彎腰曲膝時踩住白大衣而發(fā)生意外。

當直升機不得不降落在有一定坡度的地面時，地勢較高的一側(cè)，主旋翼距離地面較低;地勢較低的一側(cè)，主旋翼距離地面較高，為避免主旋翼擊中急救人員，必須從地勢較低的一側(cè)登機［1］，見圖2。

圖2 直升機降落斜坡，急救人員需從地勢較低的一側(cè)登機

3 飛行途中應注意的問題

直升機起飛后，急救人員往往會出現(xiàn)松懈和麻痹心理，但潛在的風險依然存在。筆者總結(jié)，有以下幾點必須注意:

(1)壓力變化。飛行途中，艙內(nèi)壓力變化可影響傷病員呼吸、循環(huán)、顱內(nèi)壓、胸內(nèi)壓、腹內(nèi)壓和肢體內(nèi)壓，同時也會影響急救人員體內(nèi)壓力，在起飛與降落時尤為明顯，急救人員在密切觀察傷員生命體征的同時，也應采取適當措施保護自己。

(2)失重的影響。失重也會給患者和急救人員帶來一系列生理變化，起降時更為明顯，急救人員要做好應對的準備。

(3)氣溫變化。在對流層，飛機每升高100 m，氣溫下降0.65℃。飛機多在對流層和平流層航行，艙外氣溫一般在 －55℃ ～ －40℃［2］，低溫會加劇危重傷員的病情，急救人員也會感冒或凍傷，應注意保暖，特別是在海域和北方冬季。

(4)噪音的影響。直升機噪音可影響人體聽覺、中樞神經(jīng)、心血管等系統(tǒng)［3］，尤其給急救人員之間的溝通帶來困難。2008年汶川地震救援過程中，某醫(yī)療機構(gòu)工作人員只能采用臨時商量好的手勢來進行溝通交流。但是，臨時約定的手勢往往缺乏統(tǒng)一性、通用性和規(guī)范性，如果跨地區(qū)、跨省份甚至跨國界，臨時約定的手勢就會出現(xiàn)矛盾，以致于誤判。美國等國家進行院外急救培訓時，設有急救手語課程，大大提高了救援效率和搶救成功率。因此，我們應借鑒國外的經(jīng)驗，再結(jié)合我國國情，制定出一套全國統(tǒng)一的急救手語標準，以適用于空中、戰(zhàn)場、高速公路等特殊場合的現(xiàn)場急救。

(5)空氣密度的變化。隨著飛行高度的上升，大氣變得稀薄，空氣密度變小，氧分壓變低。飛行2000 m高度，人體肺內(nèi)氧分壓為70 mmHg、動脈血氧飽和度為92%;飛行3000～4000 m高度，動脈血氧飽和度降至85% ～90%，會出現(xiàn)缺氧癥狀。直升機飛行高度多在2000 m以下，對普通傷員和健康狀況良好的急救人員影響較小，但對患有貧血、肺功能不良、心血管功能障礙、器質(zhì)性心臟病等傷員，急救人員則應提高警惕［3］。

4 著陸時應注意的問題

直升機著陸時，通常救護車已經(jīng)在預定的著陸點待命，隨救護車抵達的地面急救人員應著重注意以下幾個方面:

(1)協(xié)助機組人員選擇理想的著陸點。著陸點面積大小的選擇取決于直升機種類、性能和地形條件。國內(nèi)要求著陸點面積一般不少于40 m×60 m，夜間為70 m×100 m［3］;國外推薦面積通常為100 m×100 m，最小不低于60 m ×60 m［4］。盡量選擇地勢較高處作為著陸點，若著陸點不是平地，須盡早通知機組人員。另外，在中毒、化學品泄漏、核泄漏等災難事故現(xiàn)場，著陸點必須選擇在事故現(xiàn)場的上風處(即逆風處)。

(2)對著陸點任何可能影響直升機著陸的物品都要進行清理。搜尋并清理著陸點存在的任何影響直升機著陸的物品，如物品殘渣碎片、垃圾箱、天線、電源線、電話線、電線桿、樹樁、樹枝、醫(yī)療儀器和設備等。發(fā)現(xiàn)障礙物，應立即告知機組人員，或改變著陸地點，或在障礙物和危險物旁設立警示標識。可將床單等系在著陸點附近的樹梢上或建筑頂端以幫助機組人員辨別風向和風速。如果風力很強，應通知機組人員，機組人員會要求地面人員采取措施以幫助著陸。引導飛機著陸，可在著陸點附近設立標識物，如警示路錐、急救車輛開啟前燈等。夜間著陸比白天面臨更多風險，因為飛行員無法看清地面所有的障礙物。

(3)必須確保傷員、設備和儀器固定牢靠。當直升機降落在不平的地面上會造成物品、器材、或人員的劇烈晃動。因此，機上的急救人員要提高警惕，確保傷員、設備和儀器固定牢靠，以免給患者和急救人員造成傷害。我國目前還很少有專用急救直升機，而軍用或民用直升機機艙內(nèi)固定裝置尚不夠完備和科學，我們只能臨時動腦筋、想辦法增加穩(wěn)定性。比如，2008汶川地震救援時，主要執(zhí)行任務的“黑鷹”和米-171直升機底部都沒有可固定物，急救人員就臨時將轉(zhuǎn)運傷員的擔架互相捆綁在一起成為一個整體增加穩(wěn)定性［5］。

5 討 論

近年來，一些發(fā)達國家已建立了各具特色的、完整的航空醫(yī)學救護救援體系，形成了以直升機為主、固定翼飛機為輔的急救醫(yī)療服務網(wǎng)絡。

在英國，早在1941年1月就成立了海空搜索救援管理局，并設立了救援協(xié)調(diào)中心，直升機救援在民間也廣泛應用［6］。1979年11月英國泰晤士報稱“英國每一英里的海岸線或每一平方英里的山區(qū)都已有世界上最出色的直升機救生服務”。在德國，其全國空中醫(yī)療救援網(wǎng)絡是世界上最發(fā)達的網(wǎng)絡之一，不僅在戰(zhàn)傷救護和突發(fā)公共衛(wèi)生事件中發(fā)揮重大作用，而且已經(jīng)成為急救醫(yī)療服務的主要力量［7］，其國土內(nèi)任何一處都可以在15 min內(nèi)得到航空救援服務［8］。而美國也設有專門的急救直升機機構(gòu)和組織，如航空醫(yī)療轉(zhuǎn)運委員會(Commission on Air Medical Transportation Systems，CAMTS)、國家醫(yī)療后送直升機聯(lián)合會(National Medevac Helicopter Conference)等，制定有全美統(tǒng)一的航空急救標準，如航空急救指南(Air Ambulance Guidelines)［1］，大多數(shù)鄉(xiāng)村、郊區(qū)和城市急救醫(yī)療服務體系都有權(quán)限和能力實施航空醫(yī)療服務。

我國航空醫(yī)療服務起步較晚，仍處于相對較低水平，2008年汶川地震中，雖然緊急調(diào)用直升機130余架，但均為軍用直升機或民用直升機臨時改造而成［9］，缺乏或很少有專業(yè)的醫(yī)用急救直升機。2013年4月四川蘆山地震，陸路水路交通中斷，寶興縣多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)陷入與外界隔絕的“孤島”狀態(tài)，迫切需要航空急救與轉(zhuǎn)運，我們?nèi)匀恢荒芤劳袊液蛙婈牳邔泳o急調(diào)用軍用直升機實施救援和轉(zhuǎn)運。筆者所在省是我國人口最多的省份，僅有一家私立醫(yī)院備有一架急救直升機，且基本處于閑置狀態(tài)。因此，從機構(gòu)建設、體系運作、工作流程、現(xiàn)場救治、空中監(jiān)護與處置、學術(shù)研究等環(huán)節(jié)著手，加強相關(guān)救護人員直升機救護專業(yè)知識和安全常識等內(nèi)容的培訓工作勢在必行。

［1］ Heckman J D.Emergency care and transportation of the sick and injured［M］.5th ed.Rosemont:American A-cademy of Orthopaedic Surgeons，1993:745-747.

［2］ 姚紅光.航空衛(wèi)生保健與急救［M］.北京:旅游教育出版社，2007:14.

［3］ 石海明.直升機醫(yī)學救護與救援［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:15-22.

［4］ Pollak A N.Emergency care and transportation of the sick and injured［M］.9th ed.Rosemont:American Academy of Orthopaedic Surgeons，2006:1047-1049.

［5］ 胡 海，何 慶.760例“5·12”汶川地震傷員的直升機轉(zhuǎn)運［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2008，17(9):912.

［6］ 顧建儒，張美進，丁迎周.國內(nèi)外直升機應急救援的回顧與展望［J］.中國急救復蘇與災難醫(yī)學雜志，2011，6(3):252.

［7］ 石海明.直升機醫(yī)學救護與救援［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:序二.

［8］ 張美進，丁迎周.國外直升機應急救援的特點與啟示［J］.中國急救復蘇與災難醫(yī)學雜志，2011，6(4):338.

［9］ 姚 蓉，楊 旻，何 慶.“5.12”汶川地震傷員的大規(guī)模空中轉(zhuǎn)運［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2008，17(8):795.