家庭醫生制綜合干預對社區糖尿病患者血糖控制的效果評價

陳虹等

摘 要 目的：觀察家庭醫生制綜合干預對社區糖尿病患者血糖控制的效果。方法：選擇2012年3月至2013年12月社區內270例糖尿病患者作為對象，按隨機數字表分為觀察組135例和對照組135例。對照組給予糖尿病社區常規管理，觀察組實行家庭醫生制綜合干預管理，兩組患者均干預1年，干預前后進行空腹血糖糖化血紅蛋白測定，比較兩組血糖控制情況。同時，通過問卷形式調查患者對糖尿病知識的知曉及治療依從性情況。關鍵詞 糖尿病 家庭醫生制 社區 血糖

中圖分類號：R544.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）10-0046-03

ABSTRACT Objective： To observe the effect of the comprehensive intervention of the family doctor system on blood glucose control of the diabetic patients in the community. Methods： Two hundred and seventy diabetic patients in the community were selected from March 2012 to December 2013 and divided into an observation group and a control group with 135 cases each according to random number table. The patients in the control group received the community regular management， while those in the observation group received the comprehensive intervention management of the family doctor system. The patients of both groups received intervention for 1 year. The levels of fasting blood glucose （FBG）， 2 h postprandial blood glucose （2 hPG）， and glycosylated hemoglobin （HbA1c） were detected before and after the intervention in two groups. The blood glucose controls were compared between two groups. Meanwhile， the compliance of drug treatment and the knowledge concerned with diabetes were investigated with the questionnaire among the patients. Results： （1） After intervention， the levels of FBG， 2 hPG， and HbA1c in the observation group were significantly lower than those before intervention Conclusion： The comprehensive intervention of the family doctor system can improve the diabetic awareness and treatment compliance of the patients， which may be of benefit to blood glucose control and decrease occureence of diabetes complications.It is worth promoting in community.

KEY WORDS diabetes； family doctor system； community； blood glucose

隨著人民生活水平的提高，糖尿病的發病率呈逐年增長趨勢，已成為臨床的常見病、多發病，是引起心腦血管并發癥的重要因素，是繼腫瘤、心血管疾病之后導致死亡的第3大病因，對患者的身體健康及生活造成極大威脅[1]。糖尿病的防治是全球性的公共衛生問題，社區糖尿病患者血糖控制達標率明顯低于其他二、三級醫院，且治療現狀與治療指南中的要求相差甚遠[2]。社區糖尿病患者血糖控制效果較差與多種因素有關，包括患者治療依從性不佳、糖尿病知識的知曉率較低、不良生活習慣、自我管理能力差、社區醫師隨訪不足等[3-4]。本文旨在觀察家庭醫生制綜合干預對社區糖尿病患者血糖控制的效果，現將結果分析如下。

方法

對照組患者干預方法

對照組給予糖尿病社區常規管理，觀察1年。

觀察組患者干預方法

觀察組患者與家庭醫生簽約，實行家庭醫生制綜合干預管理，干預1年。

①健康教育：第一，召開健康教育宣傳動員會，使患者充分認知項目研究的意義并接受相關的研究內容，提高研究配合度，同時現場簽約，正式進行家庭醫生制管理。第二，由中心家庭醫生服務團隊進行系統的糖尿病知識專題講座和健康咨詢，提高患者對疾病及治療方法的認知度，提示、培養患者良好的生活行為習慣和遵醫行為的重要性。第三，有目的、有針對性及計劃性地設計有關糖尿病健康教育的宣傳手冊，每月發放，盡量采用簡明扼要、通俗易懂、圖文并茂的描述，內容涉及糖尿病知識、藥物治療、運動治療、飲食治療、生活方式等，以提高患者對糖尿病知識的認知，提高自我管理效能。第四，鼓勵糖尿病患者間加強交流，相互交流學習體會及心得，提高治療信心。

②加強訪視：家庭醫生每周進行1次家庭訪視，詢查患者是否按照醫師的治療方案執行，監督患者按時服藥，進行血糖監測，分析病情控制情況及存在問題，評判疾病治療效果，并制定下一階段的個體化治療方案，包括健康指導、藥物調整、運動處方、合理飲食方案等。

③加強管理：成立家庭醫生工作室，明確職責和目標，由家庭醫生統一管理，統籌安排工作室內每個助理的服務對象，實施責任制管理，每月召開工作總結及計劃會議，加強處理問題能力，提高工作效率。加強信息管理，建立患者獨立健康檔案，收集每例患者基本信息、血糖、血脂檢測信息、治療情況等，加強對家庭醫生的專業培訓，提高專業技能及服務水平。

討論

社區糖尿病患者血糖控制率不佳，具有高發病率、高病死率、高致殘率及低知曉率、低治療率、低控制率的特點，影響因素主要有知識知曉率低、治療依從性差、血糖監測不佳等，糖尿病并發癥的發生與血糖控制明顯相關，研究表明，HbA1c值每降低1%，糖尿病微血管病變發生率可下降3%[5]。

提高社區糖尿病患者血糖控制效果是社區醫生關注的問題，家庭醫生制干預能有效提高社區醫師的服務質量，使患者切實感受到家庭醫生服務的特點，從而接受家庭醫生服務模式，放心地把自己的健康交給家庭醫生。家庭醫生服務模式使醫療服務和健康服務形成一個密不可分的整體， 從情緒、生活方式、飲食習慣、診療方案等方面為患者及家屬提供連續性、協調性、可及性的社區家庭醫生服務模式[6]。

本研究顯示，家庭醫生制綜合干預能提高糖尿病患者的糖尿病知識知曉率，使患者對糖尿病的診斷標準、控制目標、并發癥、飲食控制原則、肥胖標準了解更深，患者對相關知識的接受度明顯提高，改善了體育鍛煉、飲食控制、合理用藥、血糖監測等治療依從性，提高了自我管理效果，有助于血糖水平的控制，降低糖尿病并發癥的危險因素。家庭醫生同時進行健康管理與疾病管理，形成了一個連續的全程式的管理模式，值得在社區內大規模推廣。

參考文獻

潘虹， 王淑珍. 糖尿病的社區管理[J]. 社區醫學雜志， 2010， 8（2）： 59-60.

楊錦宇， 宋戈揚， 李昕. 糖尿病干預的研究進展[J]. 現代預防醫學， 2009， 36（3）： 567-569.

鐘生法， 阮紅芳， 王強. 農村社區2型糖尿病患者血糖控制影響因素分析[J]. 浙江實用醫學， 2013， 18（5）： 326-328.

申忠琴， 蔣佳， 向菲. 糖尿病患者自我管理能力培訓對病情控制的影響[J].護士進修雜志， 2014， 29（1）： 8-10.

劉學勇. 糖化血紅蛋白檢測臨床意義[J]. 河南科技大學學報（醫學版），2010， 28（2）： 110-111.

遲海燕. 糖尿病患者心理特征分析及社區干預影響[J]. 中國藥物經濟學， 2012（3）： 285-286.

（收稿日期：2014-04-02）

②加強訪視：家庭醫生每周進行1次家庭訪視，詢查患者是否按照醫師的治療方案執行，監督患者按時服藥，進行血糖監測，分析病情控制情況及存在問題，評判疾病治療效果，并制定下一階段的個體化治療方案，包括健康指導、藥物調整、運動處方、合理飲食方案等。

③加強管理：成立家庭醫生工作室，明確職責和目標，由家庭醫生統一管理，統籌安排工作室內每個助理的服務對象，實施責任制管理，每月召開工作總結及計劃會議，加強處理問題能力，提高工作效率。加強信息管理，建立患者獨立健康檔案，收集每例患者基本信息、血糖、血脂檢測信息、治療情況等，加強對家庭醫生的專業培訓，提高專業技能及服務水平。

討論

社區糖尿病患者血糖控制率不佳，具有高發病率、高病死率、高致殘率及低知曉率、低治療率、低控制率的特點，影響因素主要有知識知曉率低、治療依從性差、血糖監測不佳等，糖尿病并發癥的發生與血糖控制明顯相關，研究表明，HbA1c值每降低1%，糖尿病微血管病變發生率可下降3%[5]。

提高社區糖尿病患者血糖控制效果是社區醫生關注的問題，家庭醫生制干預能有效提高社區醫師的服務質量，使患者切實感受到家庭醫生服務的特點，從而接受家庭醫生服務模式，放心地把自己的健康交給家庭醫生。家庭醫生服務模式使醫療服務和健康服務形成一個密不可分的整體， 從情緒、生活方式、飲食習慣、診療方案等方面為患者及家屬提供連續性、協調性、可及性的社區家庭醫生服務模式[6]。

本研究顯示，家庭醫生制綜合干預能提高糖尿病患者的糖尿病知識知曉率，使患者對糖尿病的診斷標準、控制目標、并發癥、飲食控制原則、肥胖標準了解更深，患者對相關知識的接受度明顯提高，改善了體育鍛煉、飲食控制、合理用藥、血糖監測等治療依從性，提高了自我管理效果，有助于血糖水平的控制，降低糖尿病并發癥的危險因素。家庭醫生同時進行健康管理與疾病管理，形成了一個連續的全程式的管理模式，值得在社區內大規模推廣。

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遲海燕. 糖尿病患者心理特征分析及社區干預影響[J]. 中國藥物經濟學， 2012（3）： 285-286.

（收稿日期：2014-04-02）

②加強訪視：家庭醫生每周進行1次家庭訪視，詢查患者是否按照醫師的治療方案執行，監督患者按時服藥，進行血糖監測，分析病情控制情況及存在問題，評判疾病治療效果，并制定下一階段的個體化治療方案，包括健康指導、藥物調整、運動處方、合理飲食方案等。

③加強管理：成立家庭醫生工作室，明確職責和目標，由家庭醫生統一管理，統籌安排工作室內每個助理的服務對象，實施責任制管理，每月召開工作總結及計劃會議，加強處理問題能力，提高工作效率。加強信息管理，建立患者獨立健康檔案，收集每例患者基本信息、血糖、血脂檢測信息、治療情況等，加強對家庭醫生的專業培訓，提高專業技能及服務水平。

討論

社區糖尿病患者血糖控制率不佳，具有高發病率、高病死率、高致殘率及低知曉率、低治療率、低控制率的特點，影響因素主要有知識知曉率低、治療依從性差、血糖監測不佳等，糖尿病并發癥的發生與血糖控制明顯相關，研究表明，HbA1c值每降低1%，糖尿病微血管病變發生率可下降3%[5]。

提高社區糖尿病患者血糖控制效果是社區醫生關注的問題，家庭醫生制干預能有效提高社區醫師的服務質量，使患者切實感受到家庭醫生服務的特點，從而接受家庭醫生服務模式，放心地把自己的健康交給家庭醫生。家庭醫生服務模式使醫療服務和健康服務形成一個密不可分的整體， 從情緒、生活方式、飲食習慣、診療方案等方面為患者及家屬提供連續性、協調性、可及性的社區家庭醫生服務模式[6]。

本研究顯示，家庭醫生制綜合干預能提高糖尿病患者的糖尿病知識知曉率，使患者對糖尿病的診斷標準、控制目標、并發癥、飲食控制原則、肥胖標準了解更深，患者對相關知識的接受度明顯提高，改善了體育鍛煉、飲食控制、合理用藥、血糖監測等治療依從性，提高了自我管理效果，有助于血糖水平的控制，降低糖尿病并發癥的危險因素。家庭醫生同時進行健康管理與疾病管理，形成了一個連續的全程式的管理模式，值得在社區內大規模推廣。

參考文獻

潘虹， 王淑珍. 糖尿病的社區管理[J]. 社區醫學雜志， 2010， 8（2）： 59-60.

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鐘生法， 阮紅芳， 王強. 農村社區2型糖尿病患者血糖控制影響因素分析[J]. 浙江實用醫學， 2013， 18（5）： 326-328.

申忠琴， 蔣佳， 向菲. 糖尿病患者自我管理能力培訓對病情控制的影響[J].護士進修雜志， 2014， 29（1）： 8-10.

劉學勇. 糖化血紅蛋白檢測臨床意義[J]. 河南科技大學學報（醫學版），2010， 28（2）： 110-111.

遲海燕. 糖尿病患者心理特征分析及社區干預影響[J]. 中國藥物經濟學， 2012（3）： 285-286.

（收稿日期：2014-04-02）