眼震視圖對水平管良性陣發性位置性眩暈與偏頭痛性眩暈的鑒別診斷價值

李 楠，劉清源，張旭東，陳小瑞

眼震視圖對水平管良性陣發性位置性眩暈與偏頭痛性眩暈的鑒別診斷價值

李 楠1，劉清源2，張旭東1，陳小瑞1

目的 探討眼震視圖對水平管良性陣發性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)與偏頭痛性眩暈(migrainous vertigo,MV)的鑒別診斷價值。方法 回顧性分析26例水平管BPPV患者與27例MV患者的臨床資料，均在急性期或亞急性期通過眼震視圖行中樞性眼動、冷熱試驗、變位試驗檢查，頭顱頸部影像學檢查排除其他疾病，對二者的前庭功能檢查結果進行比較分析。結果 MV組和水平管BPPV組變位試驗中多個體位的眼震在潛伏期、持續時間和慢向速度方面均有統計學差異，MV組中樞性異常眼動如掃視眼震(25.9%vs0)、凝視眼震(37.0%vs3.8%)、視動眼震(40.7%vs3.8%)、平穩跟蹤試驗(18.5%vs0)異常發生率及溫度試驗結果異常發生率明顯高于水平管BPPV組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 在結合病史及臨床表現的基礎上，眼震視圖對水平管BPPV和MV急性發作期的鑒別診斷有重要價值。

水平管良性陣發性位置性眩暈；偏頭痛性眩暈；眼震視圖

眩暈是臨床常見疾病。一部分眩暈發作與體位改變相關，其中最常見的原因為良性陣發性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)和偏頭痛性眩暈(migrainous vertigo,MV)。BPPV是由于脫落的耳石異常流動對半規管形成刺激，出現與體位改變相關的眩暈，其中水平管BPPV表現為左右翻身后眩暈。MV臨床表現多樣，包括旋轉性眩暈、位置性眩暈、其他物體或自身的運動幻覺、頭部運動不能耐受[1,2]。其中表現為位置性眩暈的臨床表現及變位試驗，同水平管BPPV的特點很相似，臨床診治較困難。

本研究回顧性分析2012-01至2013-12武警河南總隊醫院眩暈中心收治的體位改變后有眼震表現的位置性眩暈患者53例臨床資料，觀察眼震視圖誘發出的眼震的參數指標，旨在探討眼震視圖對兩種眩暈的鑒別診斷價值。

1 對象與方法

1.1 對象 53例中，男19例，女34例，年齡34～82歲，平均52歲。其中MV 27例，同時并發頭痛發作者16例，持續時間最短3～5 min，最長 7 d，16例有眼前先兆發作，25例在眩暈發作時有畏光、畏聲癥狀。BPPV 26例中20例伴有惡心、嘔吐，2例合并偏頭痛病史，均無耳鳴或耳鳴加重表現。入選標準：(1)全部患者均在急性或亞急性期(眩暈急性發作1周內)；(2)均表現為左右翻身后出現眩暈或眩暈加重；(3)眼震視圖可觀察到變位性眼震；(4)均無腦干及小腦定位征。

1.2 方法

1.2.1 眼震視圖檢測 采用美國EDI公司Ⅱ型視頻眼震視圖檢測系統，受試者于暗室中行視頻眼震圖檢查。檢查前48 h內保證睡眠，不服用任何抗眩暈藥、中樞興奮或抑制性藥，不飲用任何乙醇飲料。檢查結果進行人工選段，計算機采集處理數據。進行自發眼震試驗、凝視試驗、掃視跟蹤試驗、平穩跟蹤試驗、視動性眼震(0 KN)檢查。

1.2.2 Roll Test變位性眼震檢查 運用SRM-IV型良性陣發性位置性眩暈診療系統進行Roll tes-t變位性試驗檢查若眼震符合水平管BPPV眼震表現，進行耳石癥診斷；若眼震為非水平管BPPV型表現，按Nylen分型分為三型，即Ⅰ型為方向變換型，Ⅱ型為方向固定型，Ⅲ型為不規則型。

1.2.3 溫度試驗 受檢者仰臥頭抬高30°，熱水為44 ℃，冷水為30 ℃，先用熱水后用冷水分別測試雙耳，共灌注4次。一側水平半規管功能低下的標準為一側功能減低≥25%，雙側水平半規管功能低下的標準為左右耳總反應均<12°/s[3]。

1.3 診斷標準 水平管BPPV的診斷符合2006年貴陽制定的標準[4]，MV診斷依據Neuhauser等制定的標準[5]。

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0統計軟件進行統計學處理，對于一個體位120 s內持續存在的眼震，時間采用120 s計算，兩組比較采用成組t檢驗，P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 自發性眼震 MV組5例(18.5%)出現異常自發性眼震，有潛伏期，持續50 s或更長，固視可抑制；水平管BPPV組無異常。

2.2 凝視試驗 MV組10例(37.0%)出現異常，Ⅰ度凝視眼震3例，Ⅱ度7例；固視后眼震均減弱。水平管BPPV組1例異常(3.8%)。

2.3 視眼動系統檢查

2.3.1 掃視試驗 MV組潛伏期延長3例，2例欠沖，2例過沖，共7例(25.9%)異常。水平管BPPV組無異常。

2.3.2 平穩跟蹤試驗 MV組Ⅲ型改變3例，Ⅳ型改變2例，共5例(18.5%)出現異常。水平管BPPV組均無異常。

2.3.3 視動性眼震 MV組視動性眼震減弱或雙側不對稱改變共11例(40.7%)。水平管BPPV組1例異常(3.8%)。

2.4 Roll Test變位性眼震 MV組眼震Ⅰ型19例，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例，眼震方向有水平型、水平扭轉型、純扭轉型，17例出現一個體位的變向性眼震。水平管BPPV組中眼震方向均為水平型，2例表現為單一方向固定性眼震，3例表現為背地性眼震，21例表現為向地性眼震80.8%(21/26)；3例出現一個體位的變向性眼震，2例平臥位合并垂直型眼震，1例合并斜型眼震。除了平臥位眼震的潛伏期兩組間無統計學差異外，其余參數指標在兩組間差異均有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 MV組及水平管BPPV組急性發作期三種體位眼震參數的比較 ±s)

2.5 溫度試驗 MV組異常23例，其中半規管輕癱9例，雙側功能低下13例，1側反應過強1例；水平管BPPV組異常16例，半規管輕癱15例，同側10例，對側5例；雙側水平管功能低下1例。

3 討 論

3.1 對兩種疾病鑒別診斷的重要性 耳石癥是發病率最高的眩暈疾病，其中水平管BPPV表現為左右翻身后眩暈發作，MV是僅次于BPPV的第二大眩暈疾病，其急性期表現多樣，其中35%表現為位置改變后眩暈發作[6]，二者在急性發作期均可誘發出眼震。對兩種疾病的鑒別診斷具有重要意義，如將MV導致的Ⅰ型Nylen眼震誤診為耳石癥，進行復位治療，不僅治療無效，而且會加重患者的痛苦；但是如果將水平管BPPV診斷為MV，則眩暈癥狀不能及時解除，不利于康復。

3.2 二者在Roll test變位試驗誘發眼震的差別 水平管BPPV組的眼震均為水平眼震，可以為向地性眼震、背地性眼震、單向性眼震；而MV組的眼震多樣，有水平型、水平扭轉型、純扭轉型，可為背地性眼震，也可為向地性眼震。水平扭轉及純扭轉眼震表明該眼震可能來源于中樞小腦源性，與水平管BPPV的水平眼震易鑒別。

對于多數為Nylen Ⅰ型水平的眼震，因為和水平管BPPV的眼震表現相似，是臨床鑒別的重點。本研究認為，可以從以下幾個方面進行鑒別：(1)MV組的潛伏期短于水平管BPPV組，持續時間長于水平管BPPV組，慢相速度大于水平管BPPV組，MV組在保持誘發位置時，位置性眼震大多數是持續存在的，而水平管BPPV組眼震的持續時間多數在1 min以內。(2)MV組在離開誘發體位回到平臥位后至少1次眼震依然存在，發生率為100%，與Polensek等[7]的研究一致，而水平管BPPV組，發生率僅為19.2%。(3)MV組變向性眼震的發生率為62.96%(17/27)，水平管BPPV組3例(11.53%)出現變向性眼震，但持續時間短暫(平均7.12 s)，考慮與耳石在半規管內的輕微流動有關。(4)水平管BPPV患者惡心、嘔吐癥狀發生率為19.2%，程度輕；而MV患者發生率為 66.7%，程度重，大部分因不能耐受而要求停止檢查[7]。

3.3 中樞性眼動檢查中的鑒別診斷作用 水平管BPPV是由于脫落的耳石對水平半規管形成刺激，其眼震方向須與受刺激半規管所支配的眼肌一致，因而只能是水平眼震。而中樞源性的位置性眼震不能由某個特定半規管支配，如旋轉性眼震或垂直性眼震。MV的發病機制至今不明確，對于其來源于中樞性病變，還是周圍性病變尚無定論。基因學研究發現，其發病同多數顱內基因的異常表達有關[8]，如MTDH下調SLC1A2，而后者是編碼大腦谷氨酸鹽運載體的基因，因而多數學者傾向于病因為前庭中樞通路異常[9]。本研究結果表明，急性發作期MV組中樞性異常眼動率共占62.9%(17/27)，而水平管BPPV組僅有2例出現異常，因而筆者也傾向于MV是中樞源性疾病，而且該檢查對于其診斷有鑒別價值。

3.4 溫度試驗的鑒別意義 溫度試驗是檢測水平半規管功能的經典檢查。本研究發現，MV組溫度試驗有23 例異常，大部分表現為雙側前庭功能低下，有中樞性異常眼動，而這些患者眩暈間歇期無任何平衡障礙，這同Waterston[10]發現MV發作間歇期前庭功能檢查是正常的結論一致。這種前庭癥狀與溫度試驗結果的不一致，表明前庭系統可能是中樞受累而不是外周部位受累，考慮原因為溫度試驗并不是單一反射弧的檢查，在刺激半規管的同時也有中樞性因素的參與， 因而也說明溫度試驗在前庭功能評價中存在局限性。而水平管BPPV組中多表現為單側水平半規管的功能異常[11]，同水平管BPPV的周圍性前庭疾病的發病機制是一致的。

綜上所述，眼震視圖檢查在水平管BPPV和MV急性發作期的鑒別診斷中有重要意義，進行必要的眼震視圖的檢查可以盡快地明確診斷，進而采取正確的治療手段，及時減輕患者的痛苦。

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(2014-03-20收稿 2014-08-26修回)

(責任編輯 尤偉杰)

Detection of videonystagmography in diagnosis of patients with BPPV and patients with MV

LI Nan1,LIU Qingyuan2,ZHANG Xudong1, and CHEN Xiaorui1.

1. Department of Vertigo Center，Henan Provincial Corps Hospital，Chinese People’s Armed Police Forces，Zhengzhou 450052,China. 2.Department of outpatient, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Beijing 100089,China

Objective To study the clinical application of videonystagmography in the diagnosis of the patients with BPPV and patients with MV. Methods Clinical data of 26 patients with BPPV and 27 patients with MV treated at a specialty vertigo clinic and ward were retrospectively analyzed. All patients underwent videonystagmography, caloric test and positional test.The results of the vestibular function tests were compared and analyzed. Results The 53 patients included 19 men and 34 women,aged 34-82 years.There was significant difference in Roll test between the two groups,including latency period, slow velocity and duration.The patients presented an higher incidence in central nystagmus in MV.The incidience of bilateral vestibular function impairment in the patients with BPPV was lower than those with MV. Conclusions With the clinical feature and disease history,the videonystagmography play an important role in the diagnosis for the patients with BPPV and MV.

benign paroxysmal positional vertigo；migrainous vertigo；videonystagmography

李 楠，碩士，主治醫師，E-mail:chenysh-mox@126.com

1.450052鄭州，武警河南總隊醫院眩暈中心；2.100089北京，武警總醫院機關門診部

R441.2