闊韌帶平滑肌瘤56例超聲及CT診斷分析

黃建新,李欣茹,崔 亮,王 巖,封淑文,張麗華

闊韌帶平滑肌瘤56例超聲及CT診斷分析

黃建新1,李欣茹2,崔 亮3,王 巖1,封淑文1,張麗華1

闊韌帶肌瘤；卵巢腫物；超聲檢查；CT檢查

闊韌帶平滑肌瘤是婦科少見腫瘤，屬于子宮肌瘤的特殊類型，因其生長部位特殊，臨床表現缺乏特異性，多于常規檢查中偶然發現，少數因腫瘤巨大壓迫鄰近器官引起臨床癥狀而就診。其定位與定性困難，極易與卵巢腫瘤相混淆[1]，不但增加臨床手術方案的復雜性 ，也易引起患者過度的心理負擔。筆者回顧性分析了經組織病理學證實的闊韌帶平滑肌瘤56例的超聲及CT圖像，并結合臨床進行綜合分析，以探討提高本病診斷準確率的檢查方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005-01至2014-03，在武警北京總隊第二醫院住院手術并經組織病理學確診為闊韌帶平滑肌瘤的患者56例，年齡 23～67 歲，平均37歲，絕經4例。

1.2 儀器與方法 采用美國GE公司LOGIQE9彩色多普勒超聲診斷儀和Lightspeed64層螺旋CT，56例均行常規超聲及CT平掃檢查，其中 32例行經腹聯合經陰道超聲檢查，40例經CT增強掃查。重點觀察病灶大小、形態、內部改變及其與周圍組織、子宮、卵巢的關系。

1.3 結果

1.3.1 臨床表現 無明顯臨床癥狀，體檢時發現腹、盆腔腫塊 41 例(73.21%)；下腹部不適、婦檢觸到盆腔包塊 5例(8.92 %)；痛經、月經異常者3例(5.36%)；大便困難 2例(3.57%)；腰部酸痛不適4例(7.14%)；其他1例(1.79%)。

1.3.2 超聲聲像圖表現 腹、盆腔包塊56例(100%)，包塊直徑4.5～23.0 cm；包塊位于子宮一側或偏后方，子宮受壓移位43例(76.79%)(圖1～3)；包塊形態較規則、內回聲較均勻者23例(41.07%)(圖1)；包塊不規則、內回聲雜亂伴鈣化者33例(58.93%)；盆腔包塊合并子宮肌瘤者3例(5.34%)(圖3)；盆腔靜脈曲張淤血26例(46.43%)；病變側顯示正常卵巢者46例(82.14%)；左/右側腎積水、輸尿管擴張4例(7.14%)。

圖1 超聲經腹掃查闊韌帶平滑肌瘤子宮右后方不均質回聲包塊，邊界尚清

圖2 超聲經陰道掃查闊韌帶平滑肌瘤子宮右后方混合回聲包塊，周邊及內部均可見血流信號

圖3 超聲經陰道掃查闊韌帶平滑肌瘤

多發子宮肌瘤伴子宮左側不均質回聲包塊，包塊周邊可見血流信號，RI0.49

1.3.3 CT表現 腹、盆腔內腫瘤 56例(100%)，瘤體直徑4.0～25 cm，平均14.5 cm；瘤體形態較規則者20例(35.71%)，不規則或有分葉者36例(64.29%)；瘤體位于子宮一側或偏后方，子宮受壓移位44例(78.57%)；平掃瘤體密度呈均勻或較均勻者22例(39.29%)， 與子宮壁實質密度相同但不均勻，瘤體內可見低密度壞死區者34例(60.71%)，見圖4。增強不均勻強化31例(55.34%)，其中有1例可見細小血管影；較均勻強化23例(41.07%)；瘤壁輕度強化而瘤體無強化者2例(3.57%)。子宮肌瘤者3例(5.36%)；盆腔靜脈曲張23例(41.07 %)；病變側顯示正常卵巢者38例(67.86 %)；左/右側腎積水、輸尿管擴張 4例(7.14 %)。

圖4 盆腔CT增強掃描闊韌帶平滑肌瘤

右下腹見軟組織團塊影，其內見鈣化影，輪廓清晰，增強掃描實性部分明顯強化，臨近腸管受壓

1.3.4 診斷 術前單純經超聲檢查診斷闊韌帶子宮肌瘤 36例(診斷準確率為64.29 %)；術前單純經腹部CT檢查診斷闊韌帶子宮肌瘤39例(診斷準確率為69.64 %)。超聲和腹部CT聯合檢查，并結合臨床綜合分析，診斷闊韌帶平滑肌瘤51例(診斷準確率為 91.07%)。誤診2例。

2 討 論

闊韌帶平滑肌瘤是婦科臨床少見腫瘤，發病率占婦科腫瘤的 0.3%～0.8%[2]，按其來源可分為真性和假性兩種[3]，前者來源于韌帶的平滑肌組織(即圓韌帶、卵巢固有韌帶、子宮或卵巢血管的周圍組織)，而后者實際是突入闊韌帶兩葉之間帶蒂的漿膜下肌瘤[4]。

2.1 臨床與病理 闊韌帶平滑肌瘤屬于子宮肌瘤中特殊的一類，與細胞中雌激素受體和組織中雌二醇含量較正常子宮肌肉組織高有關。闊韌帶平滑肌瘤較子宮肌壁間肌瘤生長空間大、阻力小，生長速度相對較快。當出現臨床癥狀時往往瘤體已較大，與周圍組織關系難以明確。肌瘤增大后，易嵌頓于盆腔內，逐漸充滿盆腔；瘤體巨大時，推擠鄰近器官移位、變形，引起相應器官功能障礙 ，如月經紊亂、腎盂或輸尿管積水、大小便困難及盆腔靜脈曲張等癥狀[5]，給該病的定位、定性診治帶來困難。

2.2 超聲聲像圖特點 二維圖像一般表現為位于子宮一側或偏后方體積較大的低回聲團塊，瘤體形態多不規則，與周圍組織界限清，有假包膜，內部回聲呈漩渦狀、編織狀，后方常有不同程度的回聲衰減(圖1～3)；較大的闊韌帶平滑肌瘤易發生變性，以玻璃樣變最常見，其次為囊性變，紅色變多見于妊娠期或產褥期，肉瘤變最少見，易被忽視，鈣化多見于絕經后婦女及瘤體較大、血供不足時。發生玻璃樣變性或囊性變時，相應區域的回聲紊亂，邊緣不甚清晰，后方回聲增強，部分瘤體內可見強回聲斑塊或斑點，變性后常因回聲復雜化而被誤診。彩色多普勒超聲提示瘤體內部及周邊可見血流信號，部分瘤體內血流信號豐富。頻譜多普勒可檢出動靜脈血流頻譜，動脈以低阻血流為多，RI 0.4～0.6，病變側卵巢受瘤體推擠移位，經腹超聲顯示率較經陰道顯示率略低。

2.3 CT表現 當腫瘤較小時，CT表現為圓形、類圓形結節，密度同子宮大致相仿，增強掃描呈明顯強化、較均勻。當腫瘤較大時，表現為實性腫塊，內見斑片狀低密度影，表現囊性變或透明變性，鈣化是其重要特征。增強掃描呈不均勻強化，實性部分明顯強化，其明顯高于盆壁骨骼肌，周圍可見紆曲粗大的血管，多期掃描強化與子宮同步，見圖4。囊變部分不強化，部分內部可見漩渦狀、分層狀結構。病變側卵巢顯示率較超聲顯示率低。

2.4 鑒別診斷 本病主要應與來自于卵巢的腫物及腹膜、腸系膜、腸壁外生性腫物相鑒別：

2.4.1 卵巢腫物 闊韌帶平滑肌瘤較大且合并變性時，難以與卵巢腫物相鑒別，因此，尋找卵巢是闊韌帶平滑肌瘤與卵巢腫物相鑒別診斷的關鍵[6,7]。前者患側卵巢不顯示或顯示不清，卵巢與腫物之間關系密切，多以囊性為主，實性較少見，惡性卵巢腫瘤還多伴有腹水；而闊韌帶平滑肌瘤時卵巢回聲正常。經陰道超聲檢查因探頭所用超聲頻率更高，并能避免腹壁回聲衰減，減少盆腔腸道氣體的干擾，對卵巢顯示率亦較經腹超聲高。但因其穿透力受限，瘤體較大，超出盆腔時常顯示不全。而CT對瘤體較大者在判定位置關系及來源上有一定的優勢，因此超聲和CT相結合，可提高卵巢顯示率，從而可鑒別腫塊來自于卵巢還是卵巢外。

2.4.2 來自腹膜、腸系膜及腸壁外生性腫物 主要以推移腸管為主，子宮很少受壓，即便腫瘤與子宮貼近時，CT增強，其掃描強化與子宮同步，周圍可見紆曲粗大的血管，多期掃描強化與子宮同步。

本組誤診2例，均為巨大闊韌帶平滑肌瘤，超出盆腔，子宮、腸管及輸尿管均有不同程度受壓表現，與周圍關系難以明確，無法明確來源，且肌瘤以囊性變為主，變性后內部回聲雜亂，血流豐富，RI均小于0.4，以至誤診為卵巢惡行腫瘤。因此，對于不能明確來源的腫塊，可根據多項檢查結果綜合考慮，同時做出幾種推斷供臨床參考，以避免誤診。

總之，超聲對正常卵巢觀察優于CT，彩色多普勒可顯示其內血供情況，而CT可彌補超聲檢查因腸道氣體干擾、肥胖等因素所致的不足，且CT的MPR對腫瘤與子宮的關系顯示更清楚，有利于定位。特別是動態CT增強有利于了解腫瘤血供來源，對巨大肌瘤更易觀察與定性診斷。經超聲和CT聯合檢查，對于瘤體的特點、與子宮及卵巢的關系進行綜合判斷，結合患側卵巢的檢出率、腫瘤標記物及婦科檢查，以提高其診斷準確率。

[1] Agarwal U，Dahiya P，Sangwan K．Leiomyosareoma of the broad ligament mimicking as ovarian carcinoma-a case report [J].Maturitas，2003，46(3)：239-241．

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[7] 楊薇薇，肖 磊，徐 薇，等．闊韌帶子宮肌瘤22例超聲診斷分析[J]．中國誤診學雜志，2011，11(1)：214．

(2014-05-22收稿 2014-09-13修回)

(責任編輯 岳建華)

黃建新，本科學歷，主治醫師，E-mail:huangjianxinmzz@sina.com

1.100037，武警北京總隊第二醫院特檢科；2.102206北京，解放軍裝備學院裝備試驗系門診部；3.065201廊坊，解放軍63628部隊衛生隊

王 巖，E-mail：18618439169@163.com

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