擇期PCI患者GRACE評分與冠狀動脈病變的相關性

李 平，劉永剛，張國祥

臨床經驗總結

擇期PCI患者GRACE評分與冠狀動脈病變的相關性

李 平，劉永剛，張國祥

全球急性冠脈綜合征事件注冊；經皮冠狀動脈介入術；冠脈病變；相關性；支架

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是威脅人類健康最重要的心血管疾病之一，其主要病理生理機制是冠狀動脈粥樣硬化狹窄或阻塞導致心肌缺血壞死。心肌血供重建治療是指以冠狀動脈介入或外科手術方法解除冠狀動脈狹窄，重建血管，恢復心肌灌注。近年來，隨著技術和器械的不斷進步，經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為冠心病治療的重要手段[1]。在對患者的臨床及影像學資料進行評價后，即可以制定心肌血供重建策略，給患者提供最佳治療選擇。全球急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)事件注冊(global registry of acute coronary events，GRACE)是一項大型的前瞻性循證醫學觀察研究，旨在為臨床提供更多的治療選擇依據，對ACS患者預后判斷的價值大[2]。擇期PCI患者一般為穩定或不穩定心絞痛患者，冠狀動脈存在程度不一的病變，筆者主要探討GRACE評分與PCI手術患者冠狀動脈病變的相關性。

1 對象與方法

1.1 對象 2011-01至2012-12 在武警廣東總隊醫院行擇期PCI手術的患者。106例，年齡(62.7±11.0)歲，心率為(77.3±12.0)次/min，收縮壓為(131±19.8)mmHg，Cre為(87.52±30.94) μmol/L。有16例心電圖ST段改變，14例心肌酶升高，無一例入院前心臟停搏。男∶女=72∶34。心力衰竭分級組成為：0-1級57人，2級35人，3級12人，4級2人。106人GRACE評分為106±31.6。

1.2 方法

1.2.1 造影結果判斷 按狹窄所在的血管名稱分為左前降支、左回旋支、右冠狀動脈。按狹窄所累及的血管支數分為1～3支血管病變，單純左主干病變計2支血管病變。記錄每支血管病變長度，并計算3支血管病變總長度。記錄PCI術放置支架數量，并計算放置支架總長度及支架數量。

1.2.2 數據錄入及處理 在入院后詳細詢問病史和完善相關檢查后，記錄或計算患者年齡、性別、體重、收縮壓、心率、肌酐清除率(creatinine clearance，Cre)、心力衰竭分級、心電圖、心肌酶及診斷史等數據。在手術后記錄患者血管病變部位、病變長度以及放置支架長度及數量。GRACE評分按表1標準計分。數據使用SPSS19.0處理，使用相關性分析Pearson檢驗，驗證GRACE與各項目的相關性。

2 結 果

106例以多支血管病變常見，血管病變長度范圍較大，最長為228 mm，最短僅為7 mm，放置支架總長度最長為171 mm，最短為10 mm，支架放置最多為6個。放置支架總長度與血管病變總長度有很好的相關性，R值為0.679，P值為0.000，病變血管數與支架數也有較好的相關性，R值為0.427，P值為0.000。GRACE評分與冠脈造影各因素相關性見表2。

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)行PCI治療的一個重要指標為冠狀動脈血管狹窄程度[3]。2010年歐洲心肌血供重建指南推薦使用GRACE評分作為入院首選評分方法。GRACE評分主要被用來評估冠心病患者院內、出院6個月，甚至更長時間的預后情況，并認為當GRACE評分>140時，應在24 h內行急診造影檢查[4]。即使在醫學科技，特別是醫學影像學不斷發展的今天，實行簡單的GRACE評分仍能對院內及出院6個月內的病死率保持其優異的預測能力[5]。而冠心病患者的病理基礎就是冠脈血管病變，如果血管病變總長度越長，意味著患者血管內皮功能受損范圍越大，因此內皮功能異常被視為冠狀動脈粥樣硬化的始動因素。血管內皮功能可以受到多種細胞因子的影響，炎性因子釋放越多，患者預后也越差[6，7]。GRACE評分分別與血管病變總長度和血管病變支數的相關性分析表明，GRACE評分越高，患者冠狀動脈病變的支數及程度呈增加趨勢(P<0.01)。這也驗證了GRACE評分對PCI患者有很好的預測作用。支架被用來支撐嚴重病變血管的狹窄處，支架放置情況取決于冠脈血管病變情況。本研究發現，放置支架總長度與血管病變總長度有很好的相關性，因而支架放置長度與GRACE評分也具有較好的相關性，說明GRACE評分越高，支架放置長度也越長。盡管放置支架數量與病變血管數相關性較好，但前者與GRACE評分無相關，其可能原因是支架數量只是與病變的位點數及相應狹窄程度有關，也可能因為由不同的醫生放置支架策略帶來偏倚。

表1 GRACE危險評分標準(最終計分為各項危險因素各積分總和)

表2 GRACE與冠脈造影各因素相關性分析

血供重建對不同評分患者的實際住院不良事件影響不同，風險高的患者獲益大。然而目前的現實情況是，風險較高人群再灌注率、介入治療率偏低[8]。GRACE評分可以對風險不同人群接受的不同治療方案進行有效的評價。臨床醫師可以借助評分選擇獲益最大的治療方案，以正確制定相應的治療策略。從本研究可以看出，GRACE評分系統可以在一定程度上反映冠脈病變情況，GRACE評分高不僅僅預示著冠狀動脈病變更嚴重，也預示著要放置更長的支架材料，因此，這是一種快速且適用范圍較廣的心血管風險評估方法，可以用于臨床評估與分類，方便醫師制定出經濟、合理的診斷和治療方案，且方法簡捷、有效、實用、準確，值得臨床推廣應用。

[1] 中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組，中華心血管病雜志編輯委員會.中國經皮冠狀動脈介入治療指南20 12(簡本) [J].中華心血管病雜志，2012，40(4)：271-277.

[2] Luis V P， Rui C P，Sergio N B.Cardiovascular risk assessment of pulmonary embolism with the GRACE Risk Score [J]. Am J Cardiol,2013，111 (2) :425-431.

[3] 韓雅玲.中國經皮冠狀動脈介入治療指南(2012解讀) [J].中國醫學前沿雜志(電子版)2012,6(4):37-40.

[4] Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology(ESC)，the European Association for Cardio-Thoracic Surgery(EACTS)．European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI),etal.Guidelines on myocardial revascularization [J].Eur Heart J,2010,31:2501-2555.

[5] Abu-Assi E, Ferreira-González I, Ribera A, "Do GRACE (Global Registry of Acute Coronary events) risk scores still maintain their performance for predicting mortality in the era of contempor- ary management of acute coronary syndromes?”[J].Am Heart J,2010，160(5):826-834.

[6] 復旦大學上海醫學院《實用內科學》編委會.實用內科學[M]. 13版.北京：人民衛生出版社，2005：1486-1493.

[7] 祖曉麟，劉晶晶，朱小玲,等.601例急性心肌梗死患者冠狀動脈病變特點[J].心肺血管病雜志，2011,30 (3):152-154.

[8] 吳小凡,呂樹錚,陳韻岱.急性冠脈綜合征住院風險評分及其對血運重建的評價[J].中華醫學雜志,2008,88(7):1815-1819.

(2013-06-24收稿 2013-10-16修回)

(責任編輯 岳建華)

李 平，碩士，主管藥師，E-mail: liping007013@163.com

510507廣州，武警廣東總隊醫院藥劑科

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