小兒顱咽管瘤31例圍術期護理

李冬梅， 趙海萍，韓玉婷，陳蘭蘭，高艷紅

小兒顱咽管瘤31例圍術期護理

李冬梅1， 趙海萍2，韓玉婷1，陳蘭蘭1，高艷紅3

顱咽管瘤;圍術期護理

顱咽管瘤是小兒最常見的鞍區胚胎殘留性良性腫瘤，占小兒顱內腫瘤的15.3%，其起源位置多變，常可見于鞍內、鞍上、三腦室等部位[1]。因患兒年齡小，疾病治療復雜，所以圍術期護理對治療起到重要的作用。筆者對我院2011-01至2012-06顱咽管瘤患兒31例的圍術期護理進行總結分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 31例中，男19例，女12例。年齡5～15歲，平均9.3歲。臨床表現:視功能障礙14例，頭痛、嘔吐24例，多飲多尿17例，生長發育遲緩9例。所有患兒均為初次手術治療病例，術前均行蝶鞍區CT、MRI檢查，鞍內鞍上23例，腦室內8例。

1.2 手術方式及結果 本組患兒均采用開顱手術切除腫瘤。額下入路11例，翼點入路5例，經胼胝體—透明膈間隙—穹隆間入路16例。腫瘤全切除26例，次全切除5例， 2例患兒術后3個月內死亡。術后病理證實為顱咽管瘤。術后出現尿崩26例(83.9%)，隨訪期6個月至2年，復發2例，均采取再次開顱手術。

2 討 論

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 小兒顱咽管瘤手術風險大,并發癥多，患者家屬和患兒會產生不同程度悲觀、失望和焦慮情緒，對配合手術甚至有抵觸情緒，這就會增加手術過程的危險性，所以應重視患者的心理護理，針對不同心理狀態的患者做好心理疏導，使之情緒穩定。增加患兒對醫務人員的親切感，解除對手術的恐懼心理，使其配合治療與護理，7～15歲患兒基本可理解病情介紹，術前詳細客觀的向患兒和家屬介紹顱咽管瘤的疾病特點、手術方法、手術效果等，可以使患者及家屬能夠客觀認識病情，樹立對治療的信心。7歲以下患兒多無法理解疾病相關問題，但疾病臨床癥狀可對患兒心理和行為產生一定影響，這時護理人員應加強患者家屬教育，使家屬了解需要注意和配合的相關事項，積極主動配合治療完成。對伴有視力視野異常、肢體活動障礙、癲發作或年齡幼小的患者應加強生活基礎護理，防止意外損傷的發生。經過一系列心理、生活護理,本組患者及家屬都能以良好的心態積極配合手術，術前無意外傷害發生。

2.1.2 病情評估 顱咽管瘤患兒臨床表現復雜，除了常見的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，還常伴有尿崩，垂體功能低下，視力視野障礙，生長發育遲緩等特征性臨床表現[2]。尤其是低齡患兒，往往無不適主訴，臨床癥狀多隱匿，需要詳細向家屬詢問和查體才能獲得詳細的臨床資料。術前詳細了解患者癥狀、腫瘤生長特點以及既往的治療情況，不但有利于提高手術的安全性，同時也會對術后護理時遇到的新情況的判斷和處理提供重要的依據。

2.1.3 術前準備 顱咽管瘤患兒術前應該注意激素水平和營養狀況。患兒多伴有垂體功能低下表現、食欲差、營養不良、發育遲緩等情況，對手術的耐受力較差[2]。因此術前應給予高熱量、高蛋白、高維生素營養豐富飲食，提高機體的抵抗力，提高手術的耐受性。術前口服激素的患兒術前不能停藥，防止圍術期出現激素危象發生。

2.2 術后護理

2.2.1 麻醉清醒期護理 患兒術后回病房后應判斷其意識恢復情況，觀察視力瞳孔變化，四肢活動情況，并詳細記錄。如果術后患兒置入瘤腔或腦室外引流，需要根據醫師要求，妥善固定，每日詳細記錄引流腦脊液量和性狀，及時與醫師溝通，調整引流管高度。完全清醒后可采用患兒自覺舒適體位， 4～6 h內禁水,以免進食引起嘔吐,嘔吐時頭偏向一側,排出嘔吐物，防止誤吸。6 h后可逐漸進流食，后逐漸過渡至普食。小兒易出現輸液管理拔脫等情況，因此針對小兒患者應加強管路管理。本組病例均采用術中頸靜脈穿刺置管，術后保證液體輸入，無1例患兒自行拔除。應嚴密監測患者意識狀態，視力以及瞳孔變化情況，尤其是不能配合，沒有主訴的小兒患者，如出現意識變差，瞳孔不等大的情況及時匯報醫師，復查頭CT，了解有無術后出血等情況，并進行及時處理。

2.2.2 尿崩癥護理 尿崩是顱咽管瘤術后特征性臨床癥狀之一[3]。本組患兒術后出現尿崩26例(83.9%)。術后尿崩癥的主要原因是抗利尿激素缺乏[4]。兒童患者，由于血容量較成人少，手術耐受力差，輕度的尿崩都容易導致電解質紊亂。所以，需常規監測每小時尿量以及尿比重，出現尿量增多情況時，除觀察尿液顏色、尿量、檢測尿比重外，還應詢問患者主觀感受，檢測心率、呼吸、血壓等指標。

2.2.3 鈉代謝紊亂護理 鈉代謝紊亂也是顱咽管瘤患兒術后常見的并發癥之一，多具有時限性，一般經調整治療后2周可恢復正常?？估蚣に胤置诓贿m當綜合征和腦性鹽耗綜合征是術后中樞性低鈉血癥的主要原因[5]。治療原則是補鹽的同時限制入水量、利尿，主要是糾正患兒的低血鈉和低滲透壓狀態[6]。對于高鈉血癥和低鈉血癥交替的患者應該及時更改液體治療方案，防止病情加重。本組術后23例(71.9%)出現不同程度的血鈉異常，經過治療護理后，出院時只有4例仍存在輕度血鈉水平異常，并在以后隨診過程中得到糾正。

2.2.4 高熱護理 下丘腦同時也是體溫調節中樞，顱咽管瘤患兒術后可出現持續性高熱，體溫可達39～40 ℃ ，其中多數患兒皮膚無汗，多為中樞性高熱，可予物理降溫或短期人工冬眠療法。多數患者可恢復正常。本組在治療過程中多采用冰毯物理降溫，效果較理想。

2.2.5 垂體功能低下護理 顱咽管瘤患兒多存在一定程度的垂體功能低下表現，手術后可能進一步加重，因此術后應檢測內分泌水平，積極進行激素替代治療[2]。護理中要觀察患者是否有激素水平低下表現，警惕出現內分泌危象發生。本組術后19例(61.3%)存有不同程度的垂體功能低下，需要口服甲潑尼龍或甲狀腺素片進行替代治療，同時在隨訪過程中監測患兒身高及第二性征發育情況。

2.3 出院指導 術后應定期評估患者的恢復情況，根據醫囑指導患者進行激素替代治療，耐心和患者家屬交代患兒生活中需要注意情況，出院后可能出現的癥狀，什么情況下應及時就診，囑患者3個月后門診復查，堅持長期隨訪。

護理是整個疾病治療過程中至關重要的一環。小兒顱咽管瘤治療復雜，圍術期并發癥多，護理難度較大，是神經外科護理重點和難點。圍術期規范全面細致的護理可以促進患者術后恢復，增加手術安全性，減少并發癥的發生，促進患者早日康復。

[1] 朱建壟，曾白云．小兒顱內腫瘤535例臨床病理分析[J]．中華神經外科雜志，2002，18(6)：392-393．

[2] 石祥恩. 顱咽管瘤全切除術后水鈉平衡紊亂的治療[J]. 中華神經外科雜志，2000，16(4)：210-212.

[3] 張玉琪，王忠誠，馬振宇，等.兒童顱咽管瘤手術切除和防治下丘腦功能損害[J]．中華神經外科雜志，2004，20(6)：340-343．

[4] 趙洪洋．顱咽管瘤術前術后處理[J]．中國臨床神經外科雜志，2002，7(4)：250-251.

[5] Van Effenterre R，Boch A L．Craniopharyngioma in adults and children：a study of 122 surgical cases[J]．J Neurosurg，2002，97(1)：3-11．

[6] Elliott R E, Wisoff J H.Surgical management of giant pediatric craniopharyngiomas[J]. J Neurosurg Pediatr,2010，6(5):403-416.

[7] 孫 宇，張玉琪．兒童顱咽管瘤術后血鈉紊亂與癲癇相關性的研究[J].中華神經外科雜志，2005，21(9)：521-523．

[8] 王秀菊，王輝麗，高文娟. 動脈栓塞術治療支氣管動脈瘤破裂大咯血1例的護理[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志, 2013,8(12):1143-1144.

[9] 劉一梅,余 琦,陳 莉.手術后患者狀態-焦慮影響因素與護理干預[J]. 華南國防醫學雜志，2012,26(4):372-374.

[10] 黃正東,宋莉莉,郭雪清,等. 數字化病區的構建及應用[J].華南國防醫學雜志，2013，27(8)：580-583.

(2014-05-08收稿 2014-08-19修回)

(責任編輯 郭 青)

李冬梅，本科學歷，主管護師，E-mail:putishuli@sina.com

100039北京， 武警總醫院：1.神經血管外科，2.眼眶病科，3.護理部

高艷紅，E-mail:13552079598@163.com

R473.2