超聲檢查對胎肺成熟度評估作用的研究進展

王園園，董鳳群綜述 汪龍霞 審校

綜 述

超聲檢查對胎肺成熟度評估作用的研究進展

王園園1，董鳳群2綜述 汪龍霞3審校

超聲；胎肺成熟度；評估

隨著超聲檢查技術(shù)的進步，病理產(chǎn)科的陽性率逐漸增加，最常見和多發(fā)的是高危妊娠。在繼續(xù)妊娠和終止妊娠的選擇中，準(zhǔn)確決策何時分娩成為當(dāng)今產(chǎn)科亟待解決的重點難題之一。許多高危孕婦需要計劃適時分娩，以保證母嬰安全。妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎兒生長受限等產(chǎn)前診斷必須要求在最合適的時間終止妊娠，既要保證胎兒及母體的安全性，又要保證胎兒肺臟足夠成熟以適應(yīng)出生后的呼吸及循環(huán)。所以產(chǎn)前評估胎肺成熟度成為了提高新生兒尤其是早產(chǎn)兒存活率的關(guān)鍵，越來越受到國內(nèi)外的關(guān)注。筆者就超聲檢查對胎肺成熟度評估作用的研究進展作一綜述。

1 二維超聲評估

1.1 胎兒生長測量值及胎盤 通過對胎兒生長參數(shù)進行分析，有助于對胎肺成熟度進行評估。曹縷孫[1]認(rèn)為胎兒孕周>36周，雙頂徑≥8.5 cm，體重>2500 g，是胎肺成熟的一個指標(biāo)。李雪蓮[2]研究表明，胎兒雙頂徑>9.0 cm，股骨長度>7.3 cm，胎盤Ⅲ級，綜合三者可判斷胎肺成熟，特異性為85%。20世紀(jì)70年代和80年代初國內(nèi)外學(xué)者對胎盤成熟度和胎肺成熟度的相關(guān)性進行了廣泛的研究[3]。Torrance[4]研究表明，正常妊娠胎肺成熟度及胎盤成熟度與孕周增加呈正相關(guān)性。一般胎盤成熟度達到Ⅱ～Ⅲ級則認(rèn)為胎肺成熟，但易受多種因素的影響，當(dāng)合并產(chǎn)科并發(fā)癥時可加速或延緩胎盤成熟，從而使胎肺成熟度低于或高于胎盤成熟度分級。此方法也受超聲醫(yī)師主觀性的影響。

1.2 胎兒肺臟回聲及面積 胎兒肺臟回聲隨孕周增加逐漸增強，Cast等[5]通過A型超聲診斷儀測量胎兒肺臟頻率的變化預(yù)測胎肺發(fā)育情況，但臨床價值有待認(rèn)可。近年來應(yīng)用最廣泛的是通過胎肺面積與頭圍的比值評估肺臟發(fā)育情況，尤其對先天性膈疝的胎兒，測量健側(cè)胎肺面積與頭圍的比值評價胎肺發(fā)育情況的意義較大，目前一般認(rèn)為該比值>1.4預(yù)示結(jié)局較好。

1.3 羊水 Kasprian等[6]研究發(fā)現(xiàn)，羊水過少是影響胎肺發(fā)育的重要因素，羊水過少導(dǎo)致胎肺發(fā)育異常率為8%～26%，導(dǎo)致胎兒死亡發(fā)生率為55%～100%。Smith等[7]認(rèn)為，羊水過少的持續(xù)時間少于6 d也會引起胎肺發(fā)育不良。然而大多數(shù)研究者認(rèn)為僅通過羊水量并不能評估胎肺發(fā)育情況，且目前尚無一種精確測量羊水量的方法，所以單獨通過羊水情況判斷胎肺發(fā)育情況有待進一步研究。

2 三維超聲評估

目前三維超聲技術(shù)日漸成熟[8]，其作為一種新興的檢查手段在評估胎肺成熟度中也有一定的應(yīng)用價值。肖珍等[9]應(yīng)用三維超聲測量正常妊娠胎肺體積，認(rèn)為左、右肺及總肺體積的測量值與孕周有關(guān)。Latorre等[10]用三維超聲對胎肺體積大小和胎兒呼吸運動(fetal breathing movements，F(xiàn)BMs)檢測，認(rèn)為胎肺體積百分位數(shù)是評估胎肺發(fā)育較有價值的參數(shù)。但目前應(yīng)用三維超聲評估胎肺發(fā)育情況費用較高，且對操作人員技術(shù)要求高，在臨床廣泛開展有一定的局限性。

3 多普勒超聲評估

近年來由于多普勒超聲檢測技術(shù)的迅猛發(fā)展，多普勒測量被廣泛應(yīng)用于母體-胎盤-胎兒循環(huán)的研究，并逐步用于評估以胎兒肺動脈血流為主的胎兒肺循環(huán)。

3.1 主肺動脈頻譜特點 胎兒主肺動脈典型的血流頻譜特點是收縮舒張雙期，收縮期呈雙峰狀流速曲線。收縮期為前向血流，當(dāng)迅速達到第一個收縮期峰值流速后，因心室的收縮致速度有所減低；第二峰出現(xiàn)在收縮中后期，加速緩慢且流速較第一個峰值流速低。舒張期仍為前向血流是因為在舒張早期有短暫切跡。

3.2 國外研究進展 國外學(xué)者在20世紀(jì)90年代已有運用肺動脈多普勒頻譜測量正常妊娠胎兒肺動脈血流情況的研究。Rasanen等[11]對18～40周胎兒近瓣口處的主肺動脈及左右肺動脈近端、遠(yuǎn)端的多普勒頻譜參數(shù)搏動指數(shù)(pulsatility index，PI)、加速時間( acceleration time，AT)及收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)進行測量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)34周前，左、右肺動脈AT及PSV隨孕周升高，PI隨孕周降低，之后保持恒定。Sivan等[12]對14～37周胎兒肺內(nèi)近、中、遠(yuǎn)段肺動脈的多普勒頻譜參數(shù)測量PI，結(jié)果表明平均PI隨孕周變化不大。Laudy等[13]對20～40周胎兒肺內(nèi)近、中、遠(yuǎn)段肺動脈的多普勒頻譜參數(shù)平均速度(time averagevelocity，TAV)、舒張期峰值流速(peak diastolic velocity，PDV)、舒張期末流速(end diastolic velocity，EDV) 、PSV進行測量，結(jié)果表明中段肺動脈PDV、EDV在31周前隨孕周明顯升高；中段肺動脈TAV 、PSV及遠(yuǎn)段肺動脈TAV、PSV、EDV隨孕周無明顯變化；近段與中段測值相近，從中段至遠(yuǎn)段TAV 及PSV明顯降低。

近年來，國外學(xué)者利用多普勒超聲進一步開展對胎肺成熟度的評估。Fuke等[14]通過測量163例正常妊娠和17例因肺囊腺瘤、膈疝等因素導(dǎo)致肺發(fā)育不良病例的AT/射血時間(ejection time，ET)比值，發(fā)現(xiàn)肺發(fā)育不良病例肺動脈AT/ET比值顯著低于正常組。Azpurua等[15]測量29例足月胎兒肺動脈頻譜波形曲線，發(fā)現(xiàn)主肺動脈AT、AT/ ET比值與羊水生化檢查卵磷脂(L)/鞘磷脂(S)比值 (L/S值)在評估胎肺成熟度時有極高的相關(guān)性，其他多普勒參數(shù)與L/S值沒有顯著的相關(guān)性。

3.3 國內(nèi)研究進展 唐萍等[16]認(rèn)為，主肺動脈的內(nèi)徑和血流量均與孕周成正比，隨著孕周的增加，主肺動脈的內(nèi)徑及血流量隨之增加。PI及RI隨著孕周的增加有降低的趨勢，進而了解胎肺成熟情況。該研究通過與羊水泡沫穩(wěn)定試驗的比較認(rèn)為，PI<2.11及RI<0.86作為胎肺成熟的指標(biāo)。董衛(wèi)江等[17]對80例30～40周的胎兒羊水泡沫實驗與主肺動脈多普勒頻譜RI的對比研究發(fā)現(xiàn)，胎兒主肺動脈RI的變化與胎肺成熟度有關(guān)，正常妊娠RI的上限值為0.84。檢測胎兒主肺動脈的PI及RI可以作為胎肺發(fā)育成熟的參考。但也有學(xué)者認(rèn)為，因主肺動脈的血管收縮性，主肺動脈的RI與孕周沒有明顯的關(guān)系，在整個妊娠過程中主肺動脈的RI和PI保持穩(wěn)定[17]。導(dǎo)致多普勒超聲血流頻譜RI及PI評估胎肺成熟度的研究結(jié)果不同的原因，在于該指標(biāo)受到母體狀態(tài)、胎位、儀器設(shè)備、超聲技術(shù)人員操作存在個體差異及測量角度的影響，它能否反映胎肺成熟情況仍存爭議。以后還應(yīng)該在多普勒超聲指標(biāo)PI及RI與胎肺成熟度關(guān)系的研究中，完善技術(shù)水平，擴大樣本量。

官勇等[18]研究了49例早產(chǎn)胎兒肺動脈多普勒頻譜的AT/ET值，根據(jù)產(chǎn)后隨訪結(jié)果將該49例早產(chǎn)胎兒分為呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)組和非NRDS組，結(jié)果表明NRDS組胎兒肺動脈壓力和阻力高、肺血流量少，胎肺發(fā)育不成熟。該研究得出胎兒主肺動脈AT/ET值的切割值為0.125，產(chǎn)前預(yù)測NRDS的特異性和敏感性分別為0.897和1.000。該比值測量方法簡便快捷，可重復(fù)性好，隨孕周呈增加趨勢，表示肺動脈壓力及阻力減低，胎肺逐步成熟。因此認(rèn)為，胎兒主肺動脈AT/ET比值預(yù)測胎肺成熟可靠。另外，該研究認(rèn)為，AT同樣能夠預(yù)測胎肺成熟度。但目前國內(nèi)尚無大樣本量的研究可證實其與肺發(fā)育情況的相關(guān)性，因此其評估價值有待進一步驗證。

縱觀國內(nèi)外利用多普勒超聲評估胎肺成熟度的研究，目前尚無統(tǒng)一的方法，檢測結(jié)果也各不相同，大體情況可以總結(jié)為以下三點：(1)從主肺動脈到左、右肺動脈，再到肺內(nèi)小動脈，表現(xiàn)為肺血流速度減慢，肺動脈阻力及壓力逐漸降低；(2)左、右肺動脈測值兩者比較無統(tǒng)計學(xué)差異；(3)胎兒主肺動脈AT及AT/ET測值與孕周呈正相關(guān)性，反映肺動脈阻力和壓力逐漸降低，預(yù)示胎肺逐漸成熟，且不受胎兒心率影響[19]，此指標(biāo)目前公認(rèn)為是最穩(wěn)定的測量指標(biāo)。

綜上所述，利用多普勒超聲對胎肺成熟進行評估較傳統(tǒng)的評估方法具有很大優(yōu)勢，其測量方法可靠、可行性和可重復(fù)性高。相對于目前評估胎肺成熟的金標(biāo)法-羊水生化檢驗法來說，其無創(chuàng)性和不易受多種因素影響的特色更具明顯優(yōu)勢。但是，當(dāng)前國內(nèi)外缺乏大樣本量的同類研究，且研究結(jié)果只局限于發(fā)現(xiàn)多普勒超聲頻譜測量參數(shù)隨孕周的變化。筆者希望，通過進一步地深入研究，能夠使其參數(shù)得到明確的量化，形成一種新的標(biāo)準(zhǔn)，以嚴(yán)格準(zhǔn)確評估胎肺成熟度，使它成為評估胎肺成熟度的金標(biāo)法。

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(2014-05-12收稿 2014-08-16修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

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王園園，碩士，主治醫(yī)師，E-mail：11502317@qq.com

1.071000，保定市第一中心醫(yī)院超聲科；2. 051000石家莊，河北省兒童醫(yī)院；3.100853北京，解放軍總醫(yī)院超聲科

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