臨終關(guān)懷的現(xiàn)實(shí)意義與實(shí)現(xiàn)路徑

摘 要：人口老齡化與死因模式的轉(zhuǎn)變提升了對(duì)臨終關(guān)懷的需要。臨終關(guān)懷是病人及其家屬釋放壓力的需要，也是社會(huì)發(fā)展與進(jìn)步的表現(xiàn)。傳統(tǒng)死亡觀念阻礙了中國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展，故急需將死亡教育納入相關(guān)部門(mén)的工作計(jì)劃，以改變傳統(tǒng)死亡觀念，提高對(duì)臨終關(guān)懷作用的認(rèn)識(shí)，推廣臨終關(guān)懷的科學(xué)方法，并最終提高臨終關(guān)懷的服務(wù)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：人口老齡化；死因模式轉(zhuǎn)變；臨終關(guān)懷；死亡觀念；死亡教育

中圖分類號(hào)：R828.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-1101（2014）02-0043-04

收稿日期：2013-10-28

作者簡(jiǎn)介：徐曉紅（1960- ），女，江蘇宜興人，副教授，工程碩士，主要從事高職院校管理工作。

Practical significance and realizing path of hospice care

XU Xiao-Hong

（Nantong Textile Vocational Technology College， Nantong， Jiangsu，226007，China）

Abstract：The aging of population and change of death causes prompt the demand for hospice care， which is a requirement for the patients and their families to release pressure as well as a reflection of social progress. The traditional attitudes have impeded the development of Chinese hospice care， so it is urgent that education on death be incorporated into the working plan of related departments to change traditional ideas about death， improve the understanding of the role that hospice care plays， and promote scientific ways of hospice care for the ultimate goal of enhancing the quality of hospice care service.

Key words：aging of population； change of death causes； hospice care； attitudes towards death； education on death

一、臨終關(guān)懷的內(nèi)容與目標(biāo)

臨終關(guān)懷又稱“安寧和緩醫(yī)療”、“善終服務(wù)”、“安寧療護(hù)”、“姑息療法” 。桑德斯博士于1967年在英國(guó)首創(chuàng)臨終關(guān)懷院。臨終關(guān)懷是向臨終病人及其家屬提供全面的照料，涉及醫(yī)療、生理、心理、社會(huì)等方面。臨終關(guān)懷從人道主義精神出發(fā)，以照護(hù)為主替代治療為主，以整體服務(wù)的形式提供適度治療，滿足患者及親屬的心理需要。臨終關(guān)懷服務(wù)的目的在于使臨終病人的生命得到尊重，癥狀得到減輕，病情得到延緩，生命質(zhì)量得以提高，安寧、舒適地完成人生的最后旅程，從而使患者親屬的身心健康也得到盡可能的維護(hù)。臨終關(guān)懷服務(wù)包括四個(gè)方面：（1）對(duì)臨終者進(jìn)行姑息性治療和護(hù)理，使其疼痛得到緩解，癥狀得到控制，增加其舒適感。（2）理解臨終者的情緒，盡最大可能減輕焦慮和抑郁，使其從復(fù)雜的心理定勢(shì)中解脫出來(lái)，坦然接受并面對(duì)現(xiàn)實(shí)，避免情緒失控和極端行為，安詳走完人生的最后一程。（3）給臨終病人留下安排后事的機(jī)會(huì)，最后一次履行對(duì)社會(huì)、家庭的職責(zé)，如對(duì)親人的希望、個(gè)人遺產(chǎn)的分配、債務(wù)的處理、器官捐贈(zèng)等。（4）幫助親屬做好臨終與后事安排，包括臨終照護(hù)安排、治療方式、殯葬計(jì)劃等。

二、臨終關(guān)懷的現(xiàn)實(shí)需要

進(jìn)入新世紀(jì)后，我國(guó)人口老齡化程度不斷提高，目前60歲以上人口已經(jīng)達(dá)1.78億，占13.3%[1]。黨的十八大報(bào)告指出，要積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，大力發(fā)展老齡服務(wù)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)。因此，臨終關(guān)懷的提出適應(yīng)了我國(guó)的現(xiàn)實(shí)國(guó)情。

（一）臨終關(guān)懷是人口老齡化與死因模式改變的需要

老年人口是一個(gè)高發(fā)病率和高死亡率的群體，據(jù)民政部透露，全國(guó)失去自理能力的老人有940萬(wàn)，部分失能老人更是多達(dá)1 894萬(wàn)。另一方面，隨著現(xiàn)代化的發(fā)展，惡性腫瘤已替代呼吸系統(tǒng)疾病成為全國(guó)城鄉(xiāng)居民的第一死因[2]。也就是說(shuō)當(dāng)前社會(huì)的死因模式已經(jīng)從從前的急性病為主發(fā)展為現(xiàn)在的慢性病、難以治愈且痛苦的癌癥為主，這就要求醫(yī)療模式從單純地關(guān)注疾病向注重減輕痛苦、提高生命質(zhì)量方向轉(zhuǎn)變。人口老齡化、癌癥的發(fā)病率及死亡率的提高，使得臨終關(guān)懷的需求日益增強(qiáng)。

（二）臨終關(guān)懷是病人及其親屬釋放壓力的有效途徑

癌癥帶給病人突出的問(wèn)題是肉體上持續(xù)的痛苦、高額治療費(fèi)用帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力以及精神上的恐懼。對(duì)于患者的親屬，在感情上難以接受即將失去親人的現(xiàn)實(shí)的同時(shí)，還要承受持續(xù)、不斷增加的經(jīng)濟(jì)壓力、工作壓力、精神壓力與社會(huì)壓力。有了晚期腫瘤患者的家庭多是不惜傾家蕩產(chǎn)極力搶救，患者艱難存活，全家痛苦煎熬。由于手術(shù)、介入、化療、放療等治療手段的不斷豐富、檢測(cè)設(shè)備不斷更新，當(dāng)代社會(huì)已經(jīng)不可避免地進(jìn)入了過(guò)度醫(yī)療時(shí)代，仿佛一切病痛只有嘗試過(guò)所有可能的治療手段，才能證明它的不可逆轉(zhuǎn)性。事實(shí)上，對(duì)于進(jìn)入生命晚期的病人來(lái)說(shuō)，太多的治療和檢查已經(jīng)沒(méi)有實(shí)際救治意義，臨終關(guān)懷才能給他們更大的幫助。曾有美國(guó)專家指出，即使越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)界人士意識(shí)到對(duì)晚期癌癥患者實(shí)施化療等療法弊大于利，但仍有相當(dāng)多的癌癥病人在臨終前接受了毫無(wú)意義的治療，最終在十分痛苦的狀態(tài)下離開(kāi)人世。對(duì)晚期癌癥患者來(lái)說(shuō)，過(guò)度治療既花錢(qián)又痛苦。手術(shù)或化、放療等激烈治療帶來(lái)的痛苦可能比癌癥本身更重，甚至可能加速死亡[3]。在這種情況下，臨終關(guān)懷是病人及其親屬的最佳選擇。

（三）臨終關(guān)懷是社會(huì)發(fā)展和進(jìn)步的體現(xiàn)

臨終關(guān)懷不是一種治愈療法，而是一種專注于讓患者在逝世前的幾個(gè)星期甚至幾個(gè)月的時(shí)間內(nèi)減輕疾病癥狀、延緩疾病發(fā)展的醫(yī)療護(hù)理。臨終關(guān)懷修正了過(guò)去只關(guān)注疾病本身，忽視對(duì)患者精神關(guān)照的做法，也適應(yīng)了現(xiàn)代社會(huì)家庭人口結(jié)構(gòu)的演變。另一方面，將大量的醫(yī)療資源用在無(wú)法治愈的病人身上，不僅會(huì)增加患者的痛苦，親人的負(fù)擔(dān)，還浪費(fèi)了大量的社會(huì)衛(wèi)生資源。張朝霞等人對(duì)215例惡性腫瘤患者臨終期醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)查結(jié)果表明，惡性腫瘤患者臨終期的醫(yī)療消費(fèi)十分驚人，給衛(wèi)生資源造成極大的浪費(fèi)[4]。美國(guó)有調(diào)查顯示，在臨終關(guān)懷上花掉1美元，會(huì)節(jié)約1.52美元的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用[5]。臨終關(guān)懷體現(xiàn)了人道主義的精神，是患者的需要，是患者親屬的需要，也有利于節(jié)約社會(huì)資源，體現(xiàn)了社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步。1992年衛(wèi)生部原部長(zhǎng)陳敏章在首屆東西方臨終關(guān)懷國(guó)際研討會(huì)上曾說(shuō)：“對(duì)臨終病人的照護(hù)，不僅體現(xiàn)對(duì)人類尊嚴(yán)的維護(hù)，而且在一定程度上可以減輕家庭和單位的負(fù)擔(dān)，也是發(fā)展社會(huì)生產(chǎn)力的一部分內(nèi)容，是一種有百利而無(wú)一害的善舉”。

三、傳統(tǒng)死亡觀念與我國(guó)臨終關(guān)懷的發(fā)展

（一）我國(guó)臨終關(guān)懷的發(fā)展現(xiàn)狀

中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)2008年組織的“中國(guó)城市臨終關(guān)懷服務(wù)現(xiàn)狀與政策研究”調(diào)查結(jié)果顯示，全國(guó)每年大約需要提供臨終關(guān)懷服務(wù)的病人超過(guò)750萬(wàn)，臨終關(guān)懷等方面的需求日益增長(zhǎng)[6]。中國(guó)的臨終關(guān)懷服務(wù)最早源于上世紀(jì)80年代初期，1988年，天津成立了第一個(gè)臨床臨終關(guān)懷研究中心。同年，上海創(chuàng)建了我國(guó)第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院。但是經(jīng)過(guò)近30年的發(fā)展，我國(guó)的臨終關(guān)懷事業(yè)規(guī)模仍然非常有限。目前開(kāi)設(shè)臨終關(guān)懷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)約有100多家，幾千張床位[7]，臨終關(guān)懷資源十分匱乏，供需矛盾十分突出。英國(guó)一家調(diào)查機(jī)構(gòu)公布的調(diào)查報(bào)告顯示，英國(guó)和澳大利亞成為最能獲得“體面的臨終關(guān)懷”的國(guó)家，中國(guó)排名37位[8]，在40個(gè)主要經(jīng)濟(jì)體中排名倒數(shù)第四。在西方一些國(guó)家，臨終關(guān)懷項(xiàng)目開(kāi)展得非常普遍，無(wú)論是醫(yī)院、老年公寓，還是居家住所，各種形式的臨終關(guān)懷項(xiàng)目隨處可見(jiàn)。如美國(guó)，有超過(guò)3 200個(gè)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)[9]。在一些醫(yī)院，只要有兩位醫(yī)生簽字，證實(shí)某位病人患有不治之癥，而且其壽命不會(huì)超過(guò)6個(gè)月，他（她）就有資格住進(jìn)臨終關(guān)懷醫(yī)院（或者呆在自己的家里），主治醫(yī)生的責(zé)任是千方百計(jì)地減少病人的痛苦，讓他（她）在生命的最后時(shí)刻也能享受人生，最后舒舒服服地、沒(méi)有遺憾地走向死亡[10]。

（二）傳統(tǒng)死亡觀念對(duì)臨終關(guān)懷發(fā)展的制約

中國(guó)在“體面的臨終關(guān)懷”國(guó)家中排名如此之低，一個(gè)重要的原因是傳統(tǒng)死亡觀念對(duì)臨終關(guān)懷的負(fù)面影響。上個(gè)世紀(jì)中葉，一些發(fā)達(dá)國(guó)家積極開(kāi)展死亡教育，普及死亡知識(shí)，特別是美國(guó)，制定了從幼兒園到大學(xué)的正規(guī)課程，使死亡教育系統(tǒng)化、規(guī)范化。而中國(guó)的死亡教育幾乎處于空白狀態(tài)，使得臨終關(guān)懷理念根本得不到社會(huì)的廣泛認(rèn)可、理解與支持，與現(xiàn)代化的發(fā)展很不適應(yīng)。鄭曉江指出，中國(guó)傳統(tǒng)的死亡觀念有三大特征阻礙科學(xué)地認(rèn)識(shí)死亡問(wèn)題[11]。一是死亡態(tài)度的政治化。無(wú)論是官方的意識(shí)形態(tài)還是傳統(tǒng)的思想觀念，都在極力倡導(dǎo)盡忠盡節(jié)可以流芳百世，茍且偷生則會(huì)遺臭萬(wàn)年的生死態(tài)度，導(dǎo)致中國(guó)人缺乏個(gè)體生命神圣的觀念，缺乏對(duì)個(gè)體生命存亡的深切關(guān)懷。二是死亡的倫理化。歷代賢哲無(wú)不鼓勵(lì)人們應(yīng)該且必須為其所屬集團(tuán)的利益和道德的價(jià)值而勇于赴死。個(gè)人生死的家庭家族化，使得個(gè)人的去世導(dǎo)致親屬的極大悲傷。三是死亡的神秘化。認(rèn)為死后世界由魂魄、鬼神、陰間、極樂(lè)世界等構(gòu)成，是一個(gè)無(wú)法確知卻又充滿很多可能的世界，致使中國(guó)人面對(duì)死亡常常產(chǎn)生極大的恐懼和痛苦。

傳統(tǒng)死亡觀念對(duì)臨終關(guān)懷的制約主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是回避死亡問(wèn)題。盡管死亡隨時(shí)都可能發(fā)生，但許多人仍不愿意正視它，因?yàn)樗劳鲎屓寺?lián)想到的是一層層地獄，故而害怕死亡，對(duì)死亡采取否定、回避的態(tài)度。生與死是人生中的兩件大事，但是，中國(guó)人很重視優(yōu)生，卻忌諱死亡問(wèn)題，對(duì)于許多人來(lái)說(shuō)，對(duì)死亡的探討仍是一個(gè)禁區(qū)。死亡教育基本上是空白，這使得不少人對(duì)臨終關(guān)懷缺乏正確的理解和認(rèn)識(shí)。北京地區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 77%的中老年人、71%的大學(xué)生不知道臨終關(guān)懷。調(diào)查對(duì)象中，尤其是中老年人，不愿意接受有關(guān)此類問(wèn)題的采訪，尤其是晚期癌癥患者[9]。死亡和瀕死在傳統(tǒng)文化中被視為晦氣，但臨終關(guān)懷卻使死亡問(wèn)題公開(kāi)化。在現(xiàn)實(shí)生活中，許多老人自己可以談?wù)撍劳觯绻优務(wù)摚蜁?huì)被扣上“不孝”的帽子，要是他人與老人談?wù)摚捅徽J(rèn)為是在咒他死。實(shí)踐表明，如果在居民區(qū)設(shè)立臨終關(guān)懷醫(yī)院會(huì)讓許多居民存在心理障礙，甚至有人將臨終關(guān)懷醫(yī)院稱之為“死人醫(yī)院”。臨終關(guān)懷不被認(rèn)可，也很難擺到桌面上來(lái)談。二是傳統(tǒng)孝道觀的誤區(qū)。許多臨終病人家屬不能接受放棄積極治療而選擇臨終關(guān)懷，原因是擔(dān)心被指責(zé)不盡孝道。甚至連送老人去老年公寓都不肯，認(rèn)為這是不孝，認(rèn)為“臨終關(guān)懷就是送終、等死”。有資料表明：對(duì)于晚期癌癥患者，親屬的求醫(yī)動(dòng)機(jī)在很大程度上是出于倫理上的考慮。很多患者的家屬心存疑懼，如不把患者治療到服侍到最后一息，不為病人多花一些錢(qián)，社會(huì)輿論受不了[12]。于是，多數(shù)人在親人病危時(shí)要求醫(yī)生盡全力搶救，期待奇跡出現(xiàn)，以人工呼吸機(jī)、心臟起搏器、血液透析和鼻飼等需要高額費(fèi)用的方法來(lái)維持朝不保夕的生命，但這種搶救往往是過(guò)度的，可能會(huì)讓病人已經(jīng)瀕臨衰竭的身體增加數(shù)倍痛苦。還有，薄養(yǎng)厚葬思想下的死亡儀式缺少了死亡的高貴和神圣。各地的葬禮不乏大操大辦，很多死者親屬在儀式上呼天搶地，而剛一吃完飯便開(kāi)始打麻將，悲痛全無(wú)，厚葬儀式僅僅是向外人顯示自己孝道的一種手段。

四、臨終關(guān)懷的實(shí)現(xiàn)路徑

（一）開(kāi)展死亡教育

死亡教育是關(guān)于瀕死或死亡問(wèn)題的教育，旨在引導(dǎo)人們科學(xué)地認(rèn)識(shí)死亡、對(duì)待死亡，利用醫(yī)學(xué)死亡知識(shí)服務(wù)于醫(yī)療實(shí)踐和社會(huì)教育。有關(guān)死亡的知識(shí)涉及多種學(xué)科，包括哲學(xué)、倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)、人類學(xué)、教育學(xué)、醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、生物學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、法律學(xué)、心理學(xué)等。廣泛宣傳和開(kāi)展死亡教育、向社會(huì)大眾普及科學(xué)的死亡知識(shí)是促進(jìn)臨終關(guān)懷事業(yè)的一個(gè)重要途徑。正確的死亡觀有助于減輕患者對(duì)瀕死、死亡的恐懼，提高臨終生命質(zhì)量，緩解患者家屬的悲痛情緒，提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量，也有助于轉(zhuǎn)變社會(huì)大眾對(duì)臨終關(guān)懷的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，為臨終關(guān)懷的開(kāi)展創(chuàng)造良好的社會(huì)倫理環(huán)境。

對(duì)于臨終關(guān)懷而言，開(kāi)展死亡教育可以通過(guò)正規(guī)教育與非正規(guī)教育兩種渠道。從內(nèi)容上看，對(duì)死亡的本質(zhì)的認(rèn)識(shí)、死亡的科學(xué)知識(shí)以及臨終關(guān)懷的科學(xué)方法等都應(yīng)成為死亡教育的內(nèi)容。從教育的主體看，有關(guān)教育部門(mén)要擔(dān)負(fù)起死亡教育的主體責(zé)任，而包括宣傳部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民政部門(mén)、老齡工作部門(mén)等非教育主體也應(yīng)在死亡教育中發(fā)揮各自的效用。為了更好地普及死亡教育，相關(guān)部門(mén)應(yīng)將編輯、出版適用于不同人群的（公眾、臨終病人及親屬、及相關(guān)工作人員）的死亡教育的教材與宣傳手冊(cè)也納入其工作計(jì)劃之中。

（二）革新死亡觀念

改變關(guān)于死亡的封建迷信傳統(tǒng)觀念，樹(shù)立科學(xué)的死亡觀，正面地看待死亡，將有助于推動(dòng)臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。首先，死亡不可避免。生與死是人類自然生命歷程的必然組成部分。死亡是生命活動(dòng)和新陳代謝的終止，是不可抗拒的自然規(guī)律。正確地認(rèn)識(shí)死亡，辯證地看待生與死，將有助于消除人們對(duì)死亡的恐懼，緩解面對(duì)死亡的焦慮與悲傷。其次，以積極的態(tài)度面對(duì)死亡。既然死亡不可避免，那就無(wú)需盡一切手段，浪費(fèi)大量的人力、物力去延長(zhǎng)不可挽救的生命，當(dāng)然也不會(huì)提早結(jié)束患者的生命，只是盡可能減輕患者的痛苦，使其有尊嚴(yán)地度過(guò)生命的最后時(shí)光，從容地安排好后事，完滿終結(jié)個(gè)人的社會(huì)角色。這樣做的結(jié)果是提高了患者臨終期的生命質(zhì)量和生存意義。再次，積極學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)死亡的科學(xué)知識(shí)。學(xué)習(xí)和了解死亡的心理過(guò)程以及死亡對(duì)人們的心理影響，可為正確處理自我之死或親人之死做好心理上的準(zhǔn)備。臨終病人接受死亡即將來(lái)臨的現(xiàn)實(shí)，有助于其釋放內(nèi)心的沖突和不滿，適時(shí)安排后事，盡可能完成未盡愿望，不留遺憾。基于對(duì)死亡的知識(shí)了解，家屬將聽(tīng)取醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理意見(jiàn)并與臨終病人協(xié)商，為臨終者創(chuàng)造一個(gè)安謐、恬淡、盡可能舒適的環(huán)境，盡可能滿足其各種合理要求，以減輕其悲痛程度。臨終者因而能夠自始至終保持尊嚴(yán)，提高生命最后階段的質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員能針對(duì)面對(duì)死亡不同階段的心理特點(diǎn)，采取有效措施，幫助臨終者緩解精神壓力及肉體疼痛，尊嚴(yán)、安寧地走向人生終點(diǎn)，幫助喪親者度過(guò)最困難的哀傷階段。

（三）創(chuàng)設(shè)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)

臨終關(guān)懷的實(shí)現(xiàn)除了取決于人們觀念的改變外還依賴于臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的設(shè)置。在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)初級(jí)階段，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生福利制度還不很健全的大背景下，這一充滿人道主義關(guān)懷的機(jī)構(gòu)如何才能夠突破傳統(tǒng)觀念的束縛，如何應(yīng)對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的考驗(yàn)成功地生存發(fā)展下去都是值得思考的問(wèn)題，政府和社會(huì)公益性機(jī)構(gòu)都可以在這方面有所作為。上海率先在中國(guó)內(nèi)地全面設(shè)立“舒緩療護(hù)”病區(qū)，在提高癌癥晚期患者生存質(zhì)量的同時(shí)，為其帶來(lái)充滿人道溫情的“臨終關(guān)懷””。 在努力推進(jìn)設(shè)立“舒緩療護(hù)”病區(qū)的同時(shí)，上海也積極學(xué)習(xí)海外經(jīng)驗(yàn)。28名“舒緩療護(hù)”醫(yī)護(hù)人員已赴港觀摩“臨終關(guān)懷”。他們參觀了白普理寧養(yǎng)中心、小姐妹安老社等臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，借鑒行之有效的臨終關(guān)懷方法、與患者和家屬的溝通技巧等[13]。這些舉措是對(duì)臨終關(guān)懷事業(yè)的有益嘗試。只有創(chuàng)設(shè)了足夠的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，并配備相當(dāng)規(guī)模的專業(yè)工作人員，臨終關(guān)懷事業(yè)才能真正發(fā)展起來(lái)。

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