條件刺激阻滯療法對骨肉瘤化療患兒預期性嘔吐的影響

李 華，王華芬，顧利慧，王翌慶，楊潔文，周愛春

（1.浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009；2.杭州市第三人民醫院，浙江杭州 310009）

骨肉瘤是起源于骨骼的惡性腫瘤，好發于青少年長骨干骺端，發病率約為2～3 例／百萬人口［1］。目前公認的治療方法為“術前化療＋手術＋術后化療”，骨肉瘤的5年生存率60%～80%［2］。由于骨肉瘤化療劑量大，化療次數多，胃腸道反應極其明顯，給患兒帶來極大痛苦。預期性嘔吐是指已經歷過1個或2個化療周期的癌癥患者，在下一次使用化療藥物之前所發生的嘔吐［3］，發生率10%～59%［4］。隨著化療次數的增加，預期性嘔吐的發生率亦增加，且嘔吐癥狀持續的時間較長，嚴重影響著患者的生活質量［5－6］。據統計［7］，25%～50%的化療患者由于預期性嘔吐而延遲或中斷化療，直接影響其治療效果。為探討降低骨肉瘤患兒預期性嘔吐的發生率，確保化療的正常進行，杭州市第三人民醫院腫瘤科利用巴甫洛夫條件反射現象［8］，運用條件刺激阻滯療法，通過切斷“化療”信號傳播，阻礙條件反射的形成，達到減少預期性嘔吐發生目的，取得一定成效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：病理確診為骨肉瘤；年齡6～14歲；已完成2個周期化療和手術，將進行術后化療；在接受第2周期化療時存在預期性嘔吐；血鉀正常；患兒家長知情同意參與本研究。排除標準：化療原因以外的嘔吐；肝、腎功能異常。符合納入標準患兒56例，按隨機數字表分為對照組和觀察組各28例。對照組男17例、女11例；年齡6～12歲，平均8.82歲。觀察組男16例、女12例；年齡7～14歲，平均9.11歲。兩組患兒的三餐食物都由醫院食堂統一提供，兩組患兒性別、年齡、進食的種類無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術后化療方案 采用甲氨蝶呤（MTX）－MTX－順鉑（DDP）－阿霉素（ADM）方案：即化療第1天、第8天分別給予MTX 12g／m2，第15天、第17 天 分 別 給 予DDP 100 mg／m2和ADM 60mg／m2，31d為1個周期，共2個周期。

1.2.2 預期性嘔吐干預方法

1.2.2.1 對照組 按護理常規在化療前24h對患兒及監護人進行治療前宣教，詳細講解本次藥物名稱、使用時間、可能出現的副作用以及應對措施，以便共同努力，順利完成整個化療周期。化療當天使用化療藥前4h再次評估患兒及監護人對本次宣教內容的掌握程度和依從性，不能正確表述的給予再次宣教。

1.2.2.2 觀察組 采用條件刺激阻滯療法對患兒阻斷所有化療相關的信息，即在化療前24h及化療當天使用化療藥前4h對患兒不進行常規宣教，并要求醫生、護士、患兒監護人及同室病友共同配合，并在化療當天有意識的與患兒聊天、做游戲等達到分散注意力的作用，確保患兒在不知情的情況下接受化療。

1.3 評價指標與方法

1.3.1 評價指標

1.3.1.1 嘔吐程度 采用第5屆歐洲臨床學術會議制定的嘔吐評估工具［9］評估患兒嘔吐程度。嘔吐程度的分級為：0 度，無嘔吐或只有輕微惡心；Ⅰ度，每日1～2次嘔吐；Ⅱ度，每日3～5次嘔吐；Ⅲ度，每日＞5次嘔吐。

1.3.1.2 血鉀濃度 正常值3.5～5.5mmol／L，＜3.5mmol／L為異常。

1.3.2 評價方法 護士和患兒監護人一起統計在每次化療藥物使用前24h內患兒嘔吐次數；在化療當天使用化療藥前10min采血，測血鉀濃度。第4次化療因與第3次化療間隔時間短，易受藥物副反應影響，不作統計。化療周期結束，統計兩組因不能耐受嘔吐和血鉀過低而延遲化療的例次。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0 統計軟件進行統計分析，等級計數資料比較采用檢 驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患兒3次化療預期性嘔吐發生率及嘔吐程度比較見表1，兩組患兒低血鉀發生率與低鉀程度比較見表2。因不能耐受嘔吐和血鉀過低而延遲化療共計16 例次，其中觀察組2 例次、對照組14例次，觀察組28例全部完成化療，對照組中斷化療3例次。

表1 兩組患兒預期性嘔吐發生率與嘔吐程度比較 例次（%）

表2 兩組患兒低血鉀發生率和低鉀程度比較 例次（%）

3 討 論

3.1 條件刺激阻滯療法可降低化療患兒預期性嘔吐發生率和嘔吐程度 預期性惡心和嘔吐的發生與先前化療過程中的惡心或嘔吐經歷有關［10］。有研究發現［3，11］，預期性嘔吐的發生存在一定的心理因素，大多數發生預期性嘔吐的患者化療前都有焦慮，甚至抑郁情緒，化療之前焦慮可增加預期性嘔吐的發生。預期性嘔吐的強度伴隨預定輸注時間的接近而增加［12］。對于大劑量化療的骨肉瘤患兒特別是原先已有化療后嘔吐的患兒，在化療前被告知需要化療，這就給患兒一個刺激，使患兒產生焦慮、緊張、恐懼、抵觸、退縮等不良情緒，同時，會使患兒把許多與化療有關的視覺、聽覺、味覺及嗅覺感受與嘔吐聯系起來，從而增加預期性嘔吐的發生率。本研究顯示，觀察組預期性嘔吐發生率及嘔吐程度均低于對照組，兩組比較差異有統計學意義。可見，條件刺激阻滯療法通過切斷“化療”這個刺激性的信號，阻礙條件反射的形成，減少患兒在化療前的焦慮、恐懼、抑郁等心理問題，從而減少了預期性嘔吐的發生。

3.2 條件刺激阻滯療法有利于化療的正常進行 化療聯合手術提高了骨肉瘤患兒的生存率，然而聯合化療的不良反應強，限制了化療的劑量，使治療效果及患兒生存質量受到很大影響。胃腸道反應和電解質紊亂是限制大劑量化療的主要因素之一。研究表明［10，13］化療中細胞毒藥物致吐力越強，化療劑量越大，在重復治療過程中預期性嘔吐的發生率越高。預期性嘔吐會使患兒對化療感到反感，降低其對治療的依從性，甚至使患兒拒絕治療，且預期性嘔吐的發生，一般的藥物治療難以見效［14－16］。若胃腸道反應和電解質紊亂的持續時間過長，再次化療時需要考慮減量。藥量的減少及化療間隔時間的延長均會影響化療的療效。本研究結果顯示，觀察組和對照組低血鉀發生率分別為15.5%和41.7%，低血鉀的程度觀察組輕于對照組，差異有統計學意義；因不能耐受嘔吐和血鉀過低而延遲化療觀察組2例次、對照組14例次，對照組中斷化療3例次。

3.3 條件刺激阻滯療法的可行性 預期性嘔吐目前普遍被接受的觀點是經典條件反射模型，是一種條件反射所致的習得反應［5，17］。將病房的顏色、穿工作服的醫務人員、輸液、輸注液體的顏色、碘棉簽的味道等看作非條件刺激；把化療前的宣教作為條件刺激，條件刺激與非條件刺激反復配對之后，可建立條件刺激與非條件刺激之間的聯系，引起預期性嘔吐。而認知因素在預期性嘔吐的發生中也起重要作用［7］。為此，利用患兒認知能力不成熟，警惕性不高，注意力容易分散等特點，使用條件刺激阻滯療法可明顯降低骨肉瘤患兒化療預期性嘔吐的發生。同時，條件刺激阻滯療法，能阻止非條件刺激與條件刺激的接觸，有效抑制了非條件刺激的作用，從而有效減少預期性嘔吐的發生。

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