程序性鎮靜策略在ICU 機械通氣患者中的應用

王 楠，朱瑞斐，王小青，楊偉英，婁瑛巧

（浙江省臺州醫院，浙江臺州 317000）

在ICU 機械通氣是最重要的生命支持手段之一，但機械通氣患者病情通常較為嚴重，并常出現焦慮、煩躁不安、疼痛不適，給患者帶來譫妄、人機對抗、睡眠障礙等不良后果。臨床上多用鎮靜治療來減輕患者焦慮、疼痛和不適感，減少氧耗，增加呼吸機的同步性和保障患者的安全，降低不良事件的發生［1］。但是不合理的鎮靜會增加患者譫妄發生的危險性，延長機械通氣時間和ICU 住院時間［1］以及增加呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生率［2］。合理的鎮靜策略是目前國內外學者的研究焦點。程序性鎮靜是以鎮痛為基礎，有鎮靜計劃和目標，并根據鎮靜深度評分調節鎮靜劑用量的系統鎮靜，包括鎮靜方案的設計、鎮靜鎮痛的監測與評估、每日喚醒和鎮靜鎮痛的撤離四個環節。2013年1月至10月，本院ICU 將程序性鎮靜應用于機械通氣患者，取得較好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：在ICU 機械通氣時間＞48h并使用鎮靜劑患者，年齡18歲以上，急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）≥18分；排除伴有嚴重神經、肌肉疾病（如重癥肌無力等），嚴重顱腦外傷患者，意識障礙、血流動力學不穩定，吸毒、酗酒、阿片類或苯丙胺類藥物依賴者，精神疾病的患者，長期應用鎮靜催眠藥物的患者，孕婦。符合納入標準患者30例，按隨機數字表分為觀察組和對照組各15例。觀察組男9例、女6例；年齡48～78 歲，平均年齡（64.5±12.5）歲；APACHEⅡ評分（22.5±4.3）分；呼吸衰竭7例，急性心肌梗死2例，多臟器功能障礙綜合征（MODS）3 例，中毒2 例，感染性疾病1 例。對照組男10 例、女5例；年齡54～84 歲，平均年齡（68.1±10.9）歲；APACHE Ⅱ評分（23.8±3.7）分；呼吸衰竭5例，創傷性疾病2例，急性心肌梗死2例，MODS 2例，感染性疾病3 例，外科術后1 例。兩組患者在性別、年齡、APACHEII評分以及病種等方面比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 鎮靜方法

1.2.1 鎮靜藥物 兩組患者均使用咪達唑侖（或丙泊酚）和芬太尼聯合鎮靜鎮痛，按常規每日清晨定時停用所有鎮靜藥物，進行每日喚醒，待患者完全清醒、回答指令問題后，以停藥劑量的1.5倍開始，重新給予鎮靜，達到目標鎮靜深度后，減至原鎮靜劑量，鎮靜鎮痛藥物的撤離按照每日10%～25%劑量遞減至撤離。

1.2.2 鎮靜方式及策略

1.2.2.1 對照組 采取傳統鎮靜方式。用Ramsay［3］評分系統每3h評估1 次，根據醫囑調整鎮靜劑的劑量，并及時記錄。

1.2.2.2 觀察組 采取程序性鎮靜策略。用ATICE鎮靜評分系 統［4］每3h 評 估1 次，并 根 據ATICE評分情況按流程圖（見圖1）調整鎮靜劑的使用劑量。參與程序性鎮靜的護士均經過專業化培訓，熟練掌握上述鎮靜評估方法，并為每例患者建立完備的個人護理檔案，記錄鎮靜評分和鎮靜藥的種類及劑量。

圖1 程序性鎮靜實施流程圖

1.3 評價指標 統計患者機械通氣時間、ICU 住院日、非計劃拔管發生例次，VAP發生例次由醫院感染管理小組成員按VAP診斷標準確定。

1.4 統計學方法 用SPSS 18.0軟件處理數據，計量資料用±s）表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數資料均用絕對值和百分數表示，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者機械通氣時間及ICU 住院時間比較 見表1。

2.2 兩組患者VAP和非計劃拔管發生例次比較 見表2。

表1 兩組患者機械通氣時間及ICU 住院時間比較d

表2 兩組患者VAP和非計劃拔管發生例次 例次

3 討 論

3.1 程序性鎮靜策略可使機械通氣患者維持在理想的鎮靜水平 程序性鎮靜策略是由床邊護士定期持續的對患者進行ATICE 鎮靜評分，按詳細的作業指導流程，及時調整藥物劑量，鎮靜不足與過度的發生概率相對減少。ATICE評分系統包括鎮靜、呼吸機同步性、面部放松、覺醒和理解能力五個組成部分，前三部分構成“耐受單元”，后兩部分構成“意識單元”。ATICE評分系統對其每個組成部分均有理想的鎮靜評分標準，便于護士對患者鎮靜程度的判定。對照組護士根據經驗按醫囑調節鎮靜鎮痛劑的劑量，并采用Ramsay 評分系統，該系統缺乏特異的描述指標，不能對各個分級進行明確的界定，并且未涉及躁動的評估，也未關注到人機同步性［5］，導致鎮靜不足與鎮靜過度在不同時期均存在。本研究結果顯示，觀察組患者機械通氣時間、ICU 住院時間均少于對照組，兩組比較差異有統計學意義，說明程序性鎮靜是較為合理的鎮靜策略。

3.2 局限性 MacLaren等［6］、Brattebo等［7］先后進行了有關程序性鎮靜能否改善臨床后果的多個研究，均取得了令人滿意的結果；但近年Yiliaz等［8］、Arias－Rivera等［9］的研究報道顯示，程序性鎮靜策略可以降低意外拔管發生率，但在機械通氣時間、ICU 住院時間和醫院住院時間以及鎮靜劑的使用劑量的研究上存在分歧。本研究結果觀察組VAP及非計劃拔管發生率雖低于對照組，但差異無統計學意義。分析原因可能與樣本量不足有關，另一原因由于護士數量不足以及工作負荷過重，且沒有一個理想的統一鎮靜評分系統也可能導致不同研究結果。程序性鎮靜方案的實施對ICU 醫護人員提出了更高的要求，需要進行專業化的培訓、有豐富的經驗，使醫務人員對患者作出準確的、個體化的評價，合理調節鎮靜藥物劑量，維持患者于理想的鎮靜水平。

［1］Strom T，Toft P.Sedation and analgesia in mechanical ventilation［J］.Semin Respir Crit Care Med，2014，35（4）：441－450.

［2］Quenot JP，Ladoire S，Devoucoux F，et al.Effect of a nurseimplemented sedation protocol on the incidence of ventilatorassociated pneumonia［J］.Crit Care Med，2007，35（9）：2031－2036.

［3］Ramsay MA，Savege TM，Simpson BR，et al.Controlled sedation with Alphaxalone－alphadolone［J］.Br Med J，1974，22（2）：656－659.

［4］De Jonghe B，Cook D，Griffith L，et al.Adaptation to the Intensive Care Environ－Ment（ATICE）：development and validation of a new sedation assessment instrument［J］.Crit Care Med，2003，31（9）：2344－2354.

［5］De－Wit M，Gennings C，Jenvey WL，et al.Randomized trial comparing daily interruption of sedation and nursing－implemented sedation algorithm in medical intensive care unit patients［J］.Crit Care，2008，12（3）：R70.

［6］MacLaren R，Plamondon JM，Ramsay KB，et al.A prospective evaluation of empiric versus protocol－based sedation and anal－gesia［J］.Pharmacotherapy，2000，20（6）：662－672.

［7］Brattebo G，Hofoss D，Flaatten H，et al.Effect of a scoring system and protocol for sedation on duration of patients＇need for ventilator support in a surgical intensive care unit［J］.BMJ，2002（324）：1386－1389.

［8］Yiliaz C，Kelebek Girgin N，Ozdemir N，et al.The effect of nursing－implemented sedation on the duration of mechanical ventilation in the ICU［J］.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2010，16（6）：521－526.

［9］Arias－Rivera S，Sánchez－Sánchez Mdel M，Santos－Díaz R，et al.Effect of a nursing－implemented sedation protocol on weaning outcome［J］.Crit Care Med，2008，36（7）：2054－2060.