醫護合作診療模式在社區患者健康管理中的應用

鐘素亞，張明君，俞旭明，袁志炳，徐海軍，余海波

（舟山市新城社區衛生服務中心，浙江舟山 316021）

健康管理是指對個人或人群的健康危險因素進行全面監測、分析、評估以及預測和預防的全面管理過程［1］。醫護合作診療模式即醫生與護士分工合作，運用其專業知識和技能共同解決患者醫療衛生問題的工作模式。該模式強調醫生與護士的分工與協作，利于醫護人員貫徹落實生物－心理－社會醫學模式，堅持“預防為主”的衛生工作方針，以人為本，優化社區全科診療流程和服務內涵，促進基本公共衛生服務與基本醫療在社區全科門診的有機融合，提升社區醫護人員的服務能力，為加快推行社區首診和分級診療制度夯實基礎，并更好地滿足社區居民不斷增長的健康需求。多年來，本社區衛生服務中心本部全科門診及相關輔助科室的功能定位以提供基本醫療為主，全科門診醫生、護士及藥技、醫技人員主要承擔一般常見病、多發病及診斷明確的慢性病的診治工作。為發揮社區衛生服務中心在社區健康管理中的作用，提高社區慢性病患者管理水平，2013年2月起，本衛生服務中心在全科門診實行醫護合作診療模式對社區患者實施健康管理，現報告如下。

1 方 法

1.1 人員重新定崗 中心全科門診醫護人員兼管周邊若干社區的基本公共衛生服務工作，人員編制與相關服務站編制捆綁，實行統籌排班，全面拓展全科門診醫護人員的服務功能和服務范圍。

1.2 門診形式 將中心現有4家全科診室進行重新裝修，安裝內門，醫生工作室在里間，相對較小，放置醫生工作桌、計算機、全科診斷儀、診察床等；護士工作室在外間，相對較大，放置護士工作桌、計算機、快速血糖儀、耳溫計等診療設備及候診椅若干。實施醫護共同坐診，兩臺計算機上均安裝有醫院管理系統、區域健康檔案系統、雙向轉診系統等軟件。

1.3 醫護分工 全科醫生、護士運用全科醫學理念，提高問診技巧，通過多方面評價和生物學治療、健康教育、心理指導與干預、預防保健、家庭支持、轉診等干預手段，對社區常見病、多發病及診斷明確的慢性病患者進行綜合性、連續性的健康管理。其中醫生主要對患者的用藥、就診及癥狀控制情況進行個體化干預，糾正用藥誤區及危險因素等，按需進行慢性病隨訪和雙向轉診。護士負責第一時間接診，查詢并更新電子健康檔案（未建檔者留下聯系電話預約建檔），了解近期住院史、用藥史、日常生活方式及聯系電話有無變更等；篩查、評估慢性病危險因素，為每例就診患者測量身高、體重、血壓、血糖等指標；及時篩查發現慢性病高危人群和待確診患者，并對患者的生活方式進行針對性干預，如每天食用油鹽量、運動量、煙酒情況等；協助全科醫生開展慢性病患者門診隨訪和雙向轉診聯系。全科診療流程見圖1。

1.4 信息的流轉與反饋 根據就診患者健康檔案記載的相關信息、結合本次就診服務的新發現，建立護士站《門診日志》，內容包括姓名、性別、年齡、電話、現住址、健康測量情況、健康檔案需要更新和完善的內容等，如家庭人員是否變更、用藥是否調整、本次輔助檢查的結果等，通過中心智能辦公系統，每日反饋到相應的社區衛生服務站。為加強信息的有效利用，中心將各服務站及時接收信息及整改落實情況納入日常督查成績，與人員獎勵性績效工資分配掛鉤。全科診療信息流轉流程見圖2。

圖1 全科診療流程圖

圖2 全科診療信息流轉流程圖

1.5 成立慢性病專科門診 開辟1間全科診室作為慢性病專科門診，設食物模型展示柜、宣傳架等供患者行健康教育時用，同樣實行醫護合作診療模式，坐診醫護人員均為本中心高級職稱人員，每周安排5個半天門診，對慢性病患者進行針對性的疾病健康教育及護理指導。

2 結 果

實施醫護合作診療模式后，2013年2月至12月，中心全科門診對主要慢性病（高血壓病、2型糖尿病）患者及時排查發現，共確診上述兩種慢性病患者234例，新納入規范管理201例；居民健康檔案建檔率進一步提升，新建個人規范化電子健康檔案112份；重點疾病、重點人群管理進一步規范，針對慢性病患者強化了雙向轉診工作，同年1～12月共上轉三級甲等醫院就診574例次；完成1 025名老年人的年度健康檢查，通過門診醫護合作診療模式規范開展問診及健康狀況評估等工作。隨訪形式構成比趨于科學、合理，2013年12月與2012年12月比較，中心全科門診所在服務站的門診、上門、電話3種隨訪形式占比分別從41%、38%、21%調整到61%、22%、17%。2012年12月某三級甲等醫院進駐轄區后，中心2012年12月至2013年2月門診例次較2011年12月至2012年2月下跌了19.32%；實施醫護合作診療模式后，2013年門診診療例次與2012年相比下跌15.83%，略有回升。

3 討 論

3.1 醫護合作診療模式提高了社區患者的健康管理服務質量 未來醫療行業的競爭，不僅是技術的競爭，更是服務的競爭。因此，從患者實際需求出發，構建醫護一體化的優質服務體系具有重要意義。與醫院臨床護理相比，社區護理的特點在于：以健康為中心，從照顧1例患者擴展到照顧人群、集體，社區護士工作具有高度的自主性與獨立性［2］。醫護合作新模式的實行，使得醫生和護士之間的關系從以往的主導－從屬模式轉變為并列－互補模式。在對社區患者的健康管理中，護士與醫生分工明確，獨立承擔并完成了一部分的健康管理任務，有助于打造尊重、信任的護患關系，提高護理人員的形象和地位，從而提高社區護理人員的工作積極性和職業榮譽感，進而提升社區衛生服務質量。

3.2 基本公共衛生服務內涵得到深化 醫護合作模式通過宣傳和營銷社區衛生服務理念，提高了社區居民的自我保健意識，也為居民提供耐心、細致、全方位的健康管理，深化了社區衛生服務中心的職能。醫護合作診療模式的應用，幫助更多的社區患者建立健康檔案，并實現電子健康檔案的規范化管理；對于重點疾病、重點人群加強管理，對慢性疾病患者強化雙向轉診；同時繼續實行多樣化的隨訪形式，鼓勵社區慢性病患者到社區服務中心門診，接受服務，既節省了醫療人力資源，又提高了疾病隨訪管理質量。

3.3 展望

3.3.1 以新模式為基礎逐步規范各項社區護理工作 醫護合作模式的推行雖然僅有一年，但實踐證明成效明顯，對于貫徹全科診療模式、提高社區患者健康管理水平和深化社區衛生服務內涵具有良好的應用前景，說明醫護人員技術方面的互補可以解決單純醫療人員或單純護理人員無法解決的一些問題［3］。下步將把該模式推廣到各社區衛生服務站，同時拓展服務項目，探索開展慢性病患者個性化護理干預工作，如對糖尿病患者制訂并督促執行定時、定質、定量的飲食計劃，制訂并督促執行相關慢性病患者的康復計劃，針對性開展社區居民周期性健康體檢工作等。社區護士在新模式的運作過程中應逐步承擔起管理、輔助、監督、協調全科門診工作流程的職責，如病情較急、較重的患者前來就診時，護士要善于第一時間發現并予及時處置，同時協調好周邊患者充分發揮全科醫生的助理和管家職責，做好社區居民的健康守護天使。

3.3.2 護士專業知識有待更新和完善 醫護合作模式對護士要求較高。護士除本專業理論外，還應掌握藥學、預防醫學、傳染病學等相關知識及社區衛生服務相關理念、知識和技能，如護士在門診承擔慢性病患者隨訪工作時，不僅要掌握常用藥物知識，了解使用指征及副作用，還要掌握基本公共衛生服務項目規范，了解隨訪內容和要求，另外還需具備熟練的計算機操作能力等。除專業知識外，護士還應具備深厚的人文修養和較強的人際溝通能力。由于各種原因，我國護理人員的人文基礎比較薄弱，人文修養相對不足，這在很大程度上制約了護理質量的提高［4］。今后將重點加強隊伍建設，通過實施職業生涯規劃為社區護士提供專業發展平臺，通過每季度考試強化和鞏固社區護士崗位培訓成果，通過技能比武、全科知識競賽等落實情景式護理考核內容，深化“多一句話”滿意服務，提高護士的全科理念和實踐技能，培養以護理程序為框架，以家庭為背景，對不同患者進行評估、護理，融健康教育與指導為一體的綜合能力。

3.3.3 健全社區護理管理制度 社區護理作為社區衛生服務不可缺少的組成部分，將是21世紀護理發展的重點［5］。良好的社區護理管理制度直接關系到護理工作的質量。近年來，護理職業的穩定性出現了滑坡趨勢，不少文獻報道了臨床護士職業倦怠甚至離職的狀況及相關研究［6－9］。醫護合作新模式實行后，構筑了新型護患關系，提升了護士自我價值感。今后將進一步健全社區患者健康管理信息網絡，健全各項登記、記錄、統計制度，同時在多方征求意見的基礎上完善績效考核方案，結合社區服務特點，根據不同人群及不同服務內容計算工作量，并充分考慮影響工作量和工作效率的各種因素，如服務方式、服務對象、環境條件、工作時間等，從要素質量、環節質量、終末質量幾方面著手，綜合確定適宜的質量指標。總之，通過對新模式的正確引導和強化，充分發揮護士在社區健康管理中的作用，使護理行為逐步走向社會、走向家庭，逐步向預防、保健、康復等多元化方向發展。

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