應用品管圈降低住院患者血液標本溶血發生率的效果觀察

陳 芳，楊紅憶

（北京市豐臺區南苑醫院，北京 100076）

品管圈（quality control circle，QCC）是指由相同、相近或互補性質工作場所的人們自發組成一個活動團隊，通過全體合作、集思廣益，運用科學統計工具及品管手法，解決工作現場管理、文化等方面所發生的問題［1］。合格的血液標本是獲得準確檢驗結果的先決條件，而在采集血液標本的過程中，有時血標本會出現溶血現象，影響檢驗結果，為疾病診斷帶來困難。護士是血液標本采集的執行者［2］，降低住院患者血液標本溶血發生率護士是關鍵。2013年1月，本院護理部將QCC 質量改進工具應用于降低住院患者血液標本溶血發生率的實踐中，取得了良好的效果，現報告如下。

1 方 法

1.1 成立QCC 小組 以護理部質控員1 人、外科病區護士長1人、護士6人組成QCC小組，確定“紅心圈”為圈名，并設圈徽，護理部質控員為圈長，負責整個活動的組織及策劃工作，外科病區護士長為輔導員，承擔在活動過程中的輔導和支持角色，每名圈員輪流擔任圈會的記錄工作，使全體圈員人人參與。

1.2 選定主題 QCC小組成員召開圈員會議，應用頭腦風暴法，結合日常工作，查找迫切需要解決的問題，每人提出2～3個問題，并列出問題點一覽表，最后依據重要性、時效性、可行性及圈能力等4個維度進行評價，最終選定以“降低住院患者血液標本溶血發生率”為本次活動的主題。

1.3 擬定活動計劃表 本次品管圈活動周期定為2013年1月至7月。1～3月：成立小組、選定主題、調查現狀、設定目標的階段；4～6月：分析原因、擬定對策以及實施對策的階段；7月：效果確認、對策標準化、資料整理［3］。

1.4 現況把握 采用回顧性調查方法，對2012年10月至12月期間外科病房住院患者采集的血液標本（932份）發生溶血（45 份）的原因進行匯總、分析，繪制出住院患者血液標本溶血原因柏拉圖，見圖1。全體圈員運用腦力激蕩法，分析其特征性要因，根據80／20原理，確定本次活動的改善重點為護士方面的因素、一次性器具因素以及患者自身因素。

1.5 目標值設定 經過QCC 小組討論，將圈能力設定為60%，明確重點改善內容，擬定改善目標，根據血液標本溶血原因柏拉圖得出改善重點比例為84.4%。未實施QCC 活動之前的血液標本溶血發生率為現況值，即發生溶血的45份血標本占采集血標本總數932份的比值，為4.83%。目標值＝現況值－（現況值×改善重點比例×圈能力）＝4.83%－（4.83%×84.4%×60%）＝2.38%，得出目標值為2.38%。

1.6 原因分析 圈員再次運用腦力激蕩法，分別從護士方面的因素、一次性器具因素、患者自身因素、運送因素以及環境因素等進行原因分析，繪制出魚骨圖，見圖2。

圖1 實施前住院患者血液標本溶血原因柏拉圖

圖2 住院患者血液標本溶血原因分析魚骨圖

1.7 對策擬定 QCC成員針對要因，通過頭腦風暴法，按照可操作性、長期性、經濟性等指標評價，找出解決問題的對策，根據選出的對策分派給能夠勝任工作的圈員，制定詳細的實施計劃，讓圈員了解正確的做法，圈負責人實時監督，保證實施方法正確，定期召開會議，做到及時反饋整改，可以保質保量完成，以達到最佳效果。

1.8 對策實施與效果評價

1.8.1 制定采血規范 針對護士操作中存在的問題，制定實施對策：重新修訂《靜脈采血操作規程》《靜脈采血技術操作考核評分標準》《護理人員靜脈采血操作規范》《護理人員采集血標本時的注意事項》以及《血液標本采集的健康指導》，細化每一步驟，補充制定相關的采血注意事項，使內容在原來的基礎上更加科學化、規范化、標準化；與檢驗科聯合制定采血規范，包括真空采血管的正確選用、采血順序，打印成冊，定期組織培訓；每天派1位圈成員進行監督，不定期進行抽查，防止出現偏差，QCC小組每月召開質量控制會議，分析實際遇到的問題，持續進行質量改進［4］。

1.8.2 加強對護士的培訓 QCC 小組輔導員負責對外科病區全體護士進行培訓，學習近年來國內外溶血發生原因的循證依據，認識平時操作中存在的問題；加強護士的臨床基礎知識學習，如檢驗內容、意義、方法等，整理后打印，放入文件夾內，供護士隨時翻閱；由高年資護士示范靜脈采血操作，分步驟演示，做好每一名護士的培訓，特別對新護士實行一對一帶教，規范護士的操作行為，同時加大考核力度，根據考核成績給予獎勵或處罰；組織護士互相交流各自心得，高年資護士介紹操作經驗，逐步提高穿刺技巧。做好臨床技能的具體培訓：正確評估血管是提高穿刺成功率的關鍵一步［5］，正確評估患者的血管情況，選擇粗、直、彈性好、自己有把握的血管來操作，天氣寒冷抽血時，可以熱敷穿刺部位，使血管擴張充盈，提高采血的成功率；如針對靜脈采血困難的患者，結扎止血帶時間不宜過長，一般不超過1 min［6］，間斷結扎，負壓管內有回血可松開止血帶，有節奏地推壓抽血部位的上方，增加血流量。

1.8.3 使用合格的真空采血管 為減少血標本溶血的概率，使用合格的真空采血管，做到以下幾點：與器械科聯系，嚴把產品的質量關，采購符合國際標準的真空采血管；不選用負壓過大、吸力過猛的特質真空采血管和針頭過細的采血針，以預防溶血的發生；護士定期檢查采血器材的有效期，快過期的產品與器械科聯系及時更換，減少溶血機會。

1.8.4 做好健康宣教與特殊患者操作前的評估 采用多種健康宣教形式緩解患者的緊張情緒，如口頭講解、集體PPT 講座、發放宣傳手冊、出板報等形式［7］。針對特殊患者，如血管彈性減弱、管壁薄、活動性大的老年患者，及有高血壓病、糖尿病等患者，做好采血前的評估，選擇合適的血管；年齡較小的患兒合作程度差，應取得家屬的配合和理解，可以兩名護士配合，一名護士固定，另一名護士穿刺采血，以提高一次穿刺成功率，減少患兒的痛苦。

1.8.5 正確及時將血標本送檢 規范標本送檢流程，定時專人負責血標本的送檢，保證及時送達；科室配備一臺專用冰箱，在血標本不能及時送檢的情況下，妥善將血標本保存于4℃的冰箱中，防止標本受凍或長時間暴露在空氣中；改進標本送檢箱，真空采血管垂直放在試管架上，囑咐運送人員在運送過程中勿過度震蕩血標本，防止溶血發生。

2 結 果

2.1 有形成果 對策實施后，再次采用整群抽樣的方法，通過統計學分析，進行對策實施后的效果確認。QCC活動前后住院患者血標本溶血發生率比較見表1。

表1 QCC活動前后住院患者血標本溶血發生率比較

2.2 無形成果 通過QCC 活動，每位圈員在活動前后分別就7 個方面進行自我評分，繪制雷達圖，見圖3。結果顯示全體圈員在QCC 手法的運用、專業知識水平和操作能力、團體合作、溝通交流、工作積極性、解決問題的能力以及品質意識等方面的能力均有明顯提高。

圖3 QCC活動前后圈員能力自我評價雷達圖

3 討 論

3.1 QCC活動的實施降低了住院患者血液標本溶血發生率 通過QCC 活動，找出血標本溶血發生的主客觀原因，并針對原因制定相應的對策，重新修訂采血的操作制度和操作流程，并對全體護士進行培訓，促使每一位采血操作者掌握規范的采血操作，對每個細節進行把關；另外從采血器械方面進行改進，堅持用符合國際標準的真空采血管；同時規范了血標本送檢流程，改進標本送檢箱，配備專用冰箱暫時儲存不能及時送出的血標本。通過對采血操作者、采血器械以及血標本送檢各個環節進行嚴格把關，住院患者血標本的溶血發生率顯著降低，由實施前的4.83%降低到實施后的1.76%，差異具有統計學意義，達到活動設定的目標值。

3.2 QCC活動提高了圈員的綜合能力 QCC 活動過程中，全體圈員積極參加，調動了圈員的工作積極性，提升了其科室管理的主動意識，建立人人參與護理管理的良好氛圍［8］。護士學習的積極性和主動性被帶動，認真學習專科理論知識，強化操作技術，通過努力，自身的理論知識和專業技能水平有了很大的提高，更好地為患者服務。本文資料顯示，通過QCC 活動，全體圈員在QCC 手法的運用、專業知識水平和操作能力、團體合作、溝通交流、工作積極性、解決問題的能力以及品質意識等方面的能力均有明顯提高，提示QCC 活動可提高護士的綜合能力。

［1］劉庭芳，劉勇.中國醫院品管圈操作手冊［M］.北京：人民衛生出版社，2012：12.

［2］邱赟.真空采血標本溶血原因分析及對策［J］.檢驗醫學與臨床，2012，9（19）：2527－2528.

［3］貢浩凌.應用品管圈降低住院患者給藥差錯發生率的探索［J］.中國護理管理，2013，13（6）：15－17.

［4］蔣燕，湯儉芳，吳海峰，等.預防中心靜脈導管相關血流感染的集束干預管理［J］.護理與康復，2013，12（10）：981－982.

［5］楊艷，張莉國.品質圈活動在提高小靜脈一針穿刺成功率中的應用［J］.護士進修雜志，2008，23（2）：110－111.

［6］郭小平.護理技術與實驗前質量控制關系的探討［J］.中國實用護理雜志，2006，23（3B）：47.

［7］徐嬋，應小小，徐平珍.健康教育對慢性乙型肝炎患者生存質量的影響［J］.護理與康復，2013，12（10）：989－990.

［8］劉婷婷，張藝.運用品管圈提高體檢者靜脈采血滿意度的實踐［J］.中國護理管理，2013，13（6）：9－11.