腦干聽覺誘發電位分級對腦創傷長期意識障礙患者預后評估的價值

周月玲，謝成金，王向宇

(南方醫科大學珠江醫院神經內科腦電圖室1、神經外科2，廣東廣州510282)

·論著·

腦干聽覺誘發電位分級對腦創傷長期意識障礙患者預后評估的價值

周月玲1，謝成金2，王向宇2

(南方醫科大學珠江醫院神經內科腦電圖室1、神經外科2，廣東廣州510282)

目的通過對腦干聽覺誘發電位(BAEP)的檢測，探討BAEP分級對長期昏迷腦損傷患者預后評估的臨床價值。方法根據93例腦損傷后意識障礙超過2周的患者清醒前BAEP檢測結果，將BAEP分為Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級。采用格拉斯哥預后評分(GOS)作為判斷標準對患者的預后進行評估，并進一步分析BAEP分級與預后評估之間的關系。結果Ⅰ級的預后不良率為36.48%，Ⅱ級和Ⅲ級的總預后不良率為94.55%。分級與預后差異有統計學意義(P＜0.05)，分級越高，患者預后越差。結論BAEP能客觀敏感地反映中樞神經系統功能，因而BAEP分級科學地反映了不同程度的腦功能損傷，進而準確預測預后情況，具有較好的臨床應用價值。

腦干聽覺誘發電位；顱腦損傷；意識障礙；預后

腦干聽覺誘發電位(Brainstem auditory evoked potential，BAEP)是由聲刺激引起的神經沖動在腦干聽覺傳導通路上的電活動，因此，通過對傳導通路的電活動進行測定可以非常靈敏的顯示任何聽覺通路上的缺血狀態。BAEP被認為是腦局部血流變化的靈敏指示器[1]。有研究表明，BAEP檢測比臨床指標敏感，在可觀察到的臨床表現惡化前就可出現BAEP變化，便可預示病情變化及預后情況的判斷[2]。本文主要對珠江醫院在2002年1月至2010年6月間收集的93例腦創傷后長期昏迷的神經外科住院患者進行BAEP檢測，分析BAEP分級與患者預后的關系，進而探討BAEP分級的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 納入標準我院神經外科住院患者；患者腦創傷后出現超過兩周的意識障礙；年齡≥16歲；格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)不高于8分；無耳科、心肺復蘇、腦外傷、原發性腦梗死等既往病史。

1.2排除標準①合并顱底骨折、腦脊液漏的患者；②合并內耳、中耳及外耳損傷影響聽力的患者。

1.3 臨床資料共收集93例患者，其中男性74例，年齡16～70歲，平均(36.04±12.98)歲；入院時所有患者的GCS評分均在3～8分；患者出現腦損傷的原因及6個月后的清醒情況如表1所示。最終共有37例患者在受傷后的第17～160天清醒，清醒的中位數為65 d，清醒率為39.8%；受傷6個月后仍有56例患者處于昏迷中或呈植物人狀態，其中有5例患者在觀察期間死亡。

表1 患者腦損傷誘因及6個月后清醒情況(例)

1.4 檢測方法及分級標準患者的BAEP采用Medtronic Keypoin 4型誘發電位檢測儀(美國)進行測定，主要對Ⅰ波、Ⅲ波和Ⅴ波的具體情況進行記錄和分析，波譜分析的內容主要有：三種波各自的波峰潛伏期(PL)；兩波間的峰間潛伏期(IPL)以及I波與V波波幅的比值。BAEP檢測時間為腦創傷后≥2周且≤20周，均采用患者清醒前的BAEP資料。根據波譜情況及異常現象的分析，將BAEP分為三級：各波均正常定為Ⅰ級；若雙側Ⅴ波的波峰潛伏期出現異常、雙側Ⅲ波與Ⅴ波間的峰間潛伏期出現異常或者單、雙側的Ⅴ波消失的情況均定為Ⅲ級；介于Ⅰ級與Ⅲ級間的其他BAEP異常情況均定為Ⅱ級，具體包括：Ⅰ波、Ⅲ波或單側Ⅴ波的PL異常；Ⅰ波與Ⅲ波之間或單側Ⅲ波與Ⅴ波之間的IPL異常；Ⅰ波與V波波幅的比值出現異常[3]。

1.5 BAEP異常的判定標準[4]①Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波PL及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ波IPL超出正常參考值±3個標準差；②Ⅰ/Ⅴ波幅比＞2。BAEP各波正常參考值見表2[5]。

表2 BAEP各波正常參考值

1.6 腦創傷長期昏迷患者預后判斷標準采用國際通用的格拉斯哥預后評分(GOS)對患者的預后進行評估，GOS≤3分定義為預后不良，GOS≥4分定義為預后良好。

1.7 統計學方法采用SPSS13.0軟件中的克-瓦氏單向方差分析(Kruskal-Wallis H檢驗)對BAEP分級及患者的6個月GOS評分進行統計學分析，設定P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 腦創傷患者BAEP分級與損傷后6個月GOS評分的關系腦創傷患者BAEP的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級與受損后6個月GOS的1分、2分、3分、4分、5分五種評分之間的關系如表3所示。

表3 腦創傷患者BAEP分級與損傷后6個月GOS評分的關系(例)

2.2 腦創傷患者BAEP分級與損傷后6個月預后的關系根據患者預后判斷標準，將表3進行匯總整理，得到BAEP分級與預后的關系。其中，有38例患者為Ⅰ級，14例表現為預后不良，預后良好24例，Ⅰ級預后不良率為38.48%；Ⅱ級與Ⅲ級的患者共有55例，有52例表現為預后不良，預后良好3例，該兩級總的預后不良率為94.55%。所有93例患者中共有66例預后不良，總的三級預后不良率為70.97%，其中共有5例患者死亡，死亡率達5.38%。經Kruskal-Wallis H統計檢驗后得出χ2=33.57，P＜0.001，表明Ⅰ級與Ⅱ、Ⅲ級預后不良率間的差異具有顯著統計學意義，即分級越低，患者預后越好。若將預后良好的指標定為Ⅰ級，Ⅱ級和Ⅲ級均定為預后不良，則共有17例患者判錯，判錯率為18.28%，表明由BAEP分級預測患者預后的準確率為81.72%。

3 討論

急性顱腦損傷患者特別是重型顱腦損傷患者，傷后由于腦組織血流、氧代謝等方面的障礙致使神經元以及軸突細胞能量不足進而通過多種機制使細胞鈣離子超載最終導致腦水腫、腦細胞溶解及一系列繼發損害[6-7]。顱腦損傷不僅可以造成腦干的直接損傷，還可以通過其他機制引起腦干的缺血缺氧損害[8]，例如腦出血、血腫壓迫、血管痙攣、腦水腫和傷后早期癲癇等均會從不同程度上加重腦組織缺血缺氧損害，并影響腦細胞的神經電生理改變[9]。BAEP作為一種無創性的腦干聽覺通路電生理檢查方法，具有潛伏期穩定，起源相對固定，并且不受意識的控制和藥物、麻醉及生理變化等影響。BAEP波形的潛伏期和波幅等指標會隨腦干功能受損發生相應改變，能夠最直接地反映腦干功能，與其他檢查方法比較，具有明顯的優越性，可以客觀敏銳地反映腦干不同水平的功能狀態。與從影像和解剖角度反映腦組織損傷檢查方法如CT、MRI不同，BAEP則是從功能角度出發，對腦干的功能水平進行評估。BAEP檢查能夠及時反映腦干不同水平的功能狀態，這對顱腦損傷程度和預后判定具有很高的價值。Ono等[10]曾用GCS來評估患者預后，發現敏感性不高。Aminoff[11]認為與其預后相關性較好的時間是在外傷7 d以后。本研究將BAEP檢查時間設定在腦創傷后2周，因為傷后2周內易出現腦水腫，影響BAEP檢查的準確性。

在BAEP分級與預后關系方面，不同研究得出了不同的結論。有研究表明BAEP分級對腦功能損傷患者預后預測具有較高準確性[12]。也有研究指出，BAEP分級與預后不具相關性或者相關性不明顯[13]。而本研究則證實，BAEP分級與預后之間具有明顯的相關性。此外，BAEP在判斷昏迷的預后時也可能存在誤判，如彌漫性皮層受累而腦干幸免或腦干局限性損傷而聽覺通路機能尚存的患者，其BAEP是正常的[14]。因此，在臨床實踐中如果能將BAEP與其他神經電生理檢查如SEP、EEG、影像學檢查相結合有效地結合起來[15-16]，能夠提高預測的準確性，全面地反映腦干功能水平。

綜上所述，BAEP分級是腦創傷患者預后評估的敏感方法，具有較強的應用價值，值得在臨床實踐中大力推廣。對于腦創傷長期障礙患者來說，應用BAEP分級可客觀、準確的預測患者的預后。

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Clinical value of brainstem auditory evoked potential grading to the evaluation of the prognosis in long-term coma patients after traumatic brain injury.

ZHOU Yue-ling1,XIE Cheng-jin2,WANG Xiang-yu2.1.EEG Center of Neurology,2.Department of Neurosurgery,Zhujiang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510282, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical value of evaluation in prediction of the prognosis in long-term coma patients after severe traumatic brain injury through brainstem auditory evoked BAEP grading.MethodsBAEPs were recorded and analyzed in 93 patients suffered from TBI with duration of disturbance of unconsciousness.BEAPs were classified into three grades：GradeⅠ-all BEAPs were normal;GradeⅢ-bilateral PL of wave V or IPL of waveⅢ～Ⅴwere abnormal，unilateral or bilateral waveⅤwere absent:GradeⅡ-any abnormal BAEPs except GradeⅢ,including unilateral or bilateral peak latency(PL)of waveⅠandⅢ,inter peak latency(IPL) of waveⅠ～Ⅲor amplitude ratio of waveⅠandⅤwere abnormal，or unilateral PL of waveⅤor IPL of waveⅢ～Ⅴwere abnormal.GOS was regarded as a criterion to assess the prognosis of patients to further analyze the relationship between BAEP grading and the prognosis.ResultsPoor prognosis rate was 36.84%in gradeⅠ.The total poor prognosis rate was 94.55%in gradeⅡandⅢ.The difference of grades and prognosis was statistically significant(P＜0.05),and the higher grade accompanies,the more poor prognosis of patients.ConclusionBAEP can reflect the central nervous system function objectively and sensitively,and the BAEP grading can demonstrate brain dysfunction and predict patients'prognosis accurately with better clinical value.

Brainstem auditory evoked potential(BAEP);Traumatic brain injury(TBI);Coma;Prognosis

R651.1

A

1003—6350（2014）01—0029—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0010

2013-05-03)

周月玲。E-mail：zhouyue_ling@126.com